1、临床思维能力训练病例实例张丽萍一、病历摘要一、病历摘要：l 病史：女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周，突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒”，经口服头孢拉啶（0.5g tid）、清热灵（1包 tid）、泰诺（1片 qid）治疗5天后“感冒”症状消失。入院前2周无诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约100ml后自觉症状有所缓
2、解，随即由120救护车送到某市级医院急诊科就诊。l 查血糖3.5mmol/L，血常规示白细胞总数10.8109/L，N79%，Hb96g/L。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚9时许再次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，经值班护士急救，数秒钟后意识恢复。急请心内科会诊，查心电图提示度房室传导阻滞并室性逸搏心律，经肌注阿托品、静滴异丙肾上腺素后转入心内科，拟急诊安装临时起搏器。9时50分再次突发昏厥，表现同前2次发作，查心音消失、脉搏和血压测不到，心电图示心脏停顿。立即进行正规心肺复苏，安装临时起搏器等治疗，随即意识恢复，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min。但自此以后尿量显著减少，直至24小时完
3、全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。l 患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。体检体检l T37.8，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征（），双
4、肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（）。实验室检查：实验室检查：l 血常规：WBC 11.0109/L，N 78%，Hb 89g/L，HCT 30%,BPC 86109/L。大便常规：隐血（+）。l 肾功能：BUN 20mmol/L，Cr 689.6mol/L，UA 870mol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl106mmol/L,Ca+2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。l 尿/血渗透压=510/298 mOsm/L。l BNP4000 pg/ml，CRP 87mg/L,ESR 38mm/1h，ASO 1:300。l 空腹
5、血糖5.8mmol/L。肝功能：STB 23molL，SDB 9.8molL，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L,TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L，AST 1230 u/L，LDH 890u/L。乙肝三系（）。CK-MB 41U/L（正常值10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。l 自身抗体（）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、CH50均正常。血清RF（）。凝血功能正常。l 超声心动图：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心包少量积液。腹部B超：肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，脾脏、胆囊及胰腺（）；双
6、肾形态及大小无异常，皮质回声均匀，集合系统无分离。l 心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变。l 胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。二、二、问题问题l 1、归纳病史特点 （5分）l 2、提出初步诊断及其依据.（10分）l 3、提出鉴别诊断思路 5分l 4、进一步明确诊断还需要做哪些相关检查.？5分l 5、应如何治疗（包括治疗原则及其主要措施）？10分l 6、应用相关医学基础知识解释其临床表现与预后 5分l 7、医患沟通计划 5分l 8、出院医嘱（如果病情缓解出院）5分1 1、归纳病史特点、归纳病史特点 （5 5分）分）（1）女性、32岁、大学教师。（
7、0.5分）（2）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。（0.5分）（3）入院前1天突发晕厥3次，并诱发心脏骤停。晕厥发作过程中急诊心电图曾捕捉到度房室传导阻滞并室性逸搏心律的心电图改变。（0.5分）（4）三次晕厥发生后尿量显著减少，直至完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。（0.5分）（5）平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。（0.5分）（6）体检特点：与发热不相平行的心率增快；心界左下扩大、频发早搏、舒张早期奔马律、心尖部3/6级收缩期杂音、双肺可闻干湿性罗
8、音；颜面及双下肢水肿；（1分）（7）实验室检查特点：血象增高、中度贫血、血小板计数减少；BNP、CRP明显增高，ESR增快、心肌酶谱显著异常；肝、肾功能损害显著；超声检查：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心包少量积液。肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀；心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变；胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。（1.5分）2、提出初步诊断及其依据.（10分）l诊断：l（1）急性重症病毒性心肌炎、心力衰竭、心功能级 （3分）l（2）急性肾衰竭 （1分）l（3）急性缺血性肝炎 （1分）依据：（1）“上感后”1周出现全身进行性疲
9、乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。突发晕厥三次，并诱发心脏骤停。继之出现少尿、无尿，全身水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。（2分）l（2）心率增快与发热不相平行；左心衰竭体征明显，胸片及心超符合左心衰竭改变。（1分）l（3）BNP、CRP明显增高，ESR增快；心肌酶谱显著异常；心电图可见多种心律失常。（1分）l（4）肝、肾功能显著损害，但无肝肾疾病既往史；B超仅示肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，肾脏形态与结构无异常；凝血功能正常、乙肝三系（）。3、提出鉴别诊断思路 5分l（1）风湿性心肌炎（儿童常见、多累及心瓣膜、严重心律失常与猝死少见、ASO常大于1：500u/L，ESR常明显
10、增快等）l（2）中毒性心肌炎（常有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病）（1分）l（3）原发性扩张型心肌病（有家族史，起病隐匿，进展缓慢，心脏多呈普大型，无病毒感染依据等）（1分）l（4）慢性肾衰竭（常有CKD病史、显著贫血及慢性肾实质损害的声像学改变等）（1分）l（5）急性重症肝炎（常有病毒性肝炎病史、血清病毒性肝炎标志物阳性、出血倾向、意识障碍、肝臭、肝脏缩小、胆酶分离、凝血功能障碍、低血糖、低胆固醇血症等）（1分）l （1分）4、进一步明确诊断还需要做哪些相关检查.？5分（1）进一步详细询问病史，完善体格检查；（0.5分）（2）血清肌钙蛋白T或I检测进
11、一步了解心肌坏死情况；（0.5)（3）血清CVB中和抗体滴度及特异型CVB-IgM滴度检测及咽、肛拭病毒分离以寻求近期病毒感染证据。（1分）（4）放射性核素显像检查以了解心肌坏死范围；（0.5分）（5）增强对比核磁共振成像检查以了解有无局灶性心肌强化与节段性室壁运动异常 （0.5分）（6）心肌活检：必要时心肌活检行病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白检测，以利本病的确诊、病情与预后判断。（2分）5、应如何治疗（包括治疗原则及其主要措施）？10分l治疗原则：（1）积极纠正心、肾、肝功能衰竭，挽救病人生命；（1分）（2）严密监测生命体征与内环境变化，维持重要脏器功能；（1分）（3）加强病因及对症
12、治疗，防治严重并发症。（1分）治疗措施：l（1）绝对卧床休息，进食富含维生素易消化的饮食，心电监护，加强护理。（0.5分）l（2）继续临时起搏器治疗 （1分）l（3）血液透析治疗 （1分）l（4）快速洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、ACEI或ARB、胺碘酮治疗 （1分）l（5）糖皮质激素 （1分）l（6）大剂量维生素C、黄芪注射液、氧自由基拮抗剂、能量合剂、辅酶Q10、左卡尼汀、百令胶囊、利巴韦林等治疗 （1分）l（7）护肝治疗 （1分）l（8）静滴丙种球蛋白 （0.5分6、应用相关医学基础知识解释其临床表现与预后 5分 l 由于病毒对心肌的直接损害和病毒介导的免疫性损伤，导致心肌细胞变性、溶
13、解和坏死，引起心肌功能和结构异常，从而导致心脏泵功能衰竭和度房室传导阻滞等严重心律失常，两者共同作用引起阿-斯综合征反复发作，直至心脏骤停，导致各重要脏器严重供血不足，缺血缺氧（1分）。l 心脏严重缺血缺氧可进一步加重心肌功能和结构异常，加重心脏泵功能衰竭而引起咳嗽、咳痰，胸闷，呼吸困难，心脏扩大、奔马律、心脏杂音，双肺干湿性罗音，BNP显著增高等心力衰竭表现及心肌酶谱显著升高表现（1分）。肾脏严重低灌注，缺血缺氧，产生急性肾小管坏死而致急性肾功能衰竭出现少尿、无尿，急性尿毒症表现（1分）。肝脏缺血缺氧，肝细胞变性坏死，出现巩膜黄染、肝脏肿大，肝功能显著异常等急性缺血性肝炎表现（1分）。l该患
14、者为急性重症病毒性心肌炎，同时并发心、肾、肝等多个重要脏器功能衰竭，预后十分恶劣，病死率极高。（1分）7 7、医患沟通计划、医患沟通计划 5 5分分l（1）简要介绍诊疗组各级医师、责任护士、医院及科室的一般情况；（1分）l（2）认真填写72小时病情知情同意书，并向患者及其家属告知其主要内容，签署病危通知书 （1分）l（3）及时向患者及其家属告知血液透析及颈或者股静脉插管的适应症、禁忌症、并发症和拟采取的透析方式，并签署知情同意书；（1分）l（4）如需进行心内膜活检应向患者及其家属适应症、禁忌症、并发症，并签署知情同意书 （1分）l（5）签署昂贵自费药品丙种球蛋白使用知情同意书 （0.5分）l（
15、6）病情如有变化应随时告知、沟通。（0.5分）8、出院医嘱（如果病情缓解出院）5分l（1）高维生素、高蛋白质的饮食，避免感冒与劳累，病休36月。（1分）l（2）定期（13月）复查血、尿常规、肝、肾功能、心肌酶谱、BNP、心电图、心超、肝肾B超等。（2分）l（3）继续ARB/ACEI、维生素C、辅酶Q10、百令胶囊等治疗36个月K/DOQI对CKD分期 我国对慢性肾功能不全分期K/DOQIK/DOQI对对CKDCKD分期分期 我国对慢性肾功能不全分期我国对慢性肾功能不全分期分期分期特征特征GFR水平水平ml/分分GFR/ml/min分期描写分期描写-Scr-Scr1已有肾病，已有肾病，GFR正常
16、正常90 2GFR幅度降低幅度降低60-8950-80代偿期代偿期 133-133-177umol/l177umol/l3GFR中度降低中度降低30-5925-50失代偿期失代偿期186-442186-4424GFR重度降低重度降低15-2910-25肾衰竭期肾衰竭期451-707451-7075肾衰竭肾衰竭15（或透析）（或透析）707707l左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。它既能将长链脂肪酸带进线粒体基质，并促进其氧化分解，为细胞提供能量，又能将线粒体内产生的短链脂酰基输出。本品的补充可缓解其因体内缺乏引起的脂肪代谢紊乱、骨骼肌和心肌等组织的功能障
17、碍。l，“胆酶分离”通常是指在肝炎发展过程中，由于肝细胞的大量坏死，对胆红素的处理能力进行性下降，因此出现上升；同时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水平，从而进行性耗竭，因此出现ALT下降，转氨酶不高。这种转氨酶现象就是所谓的“胆酶分离l脑钠尿肽(brain natriuretic factor or peptide,BNP)。l 脑钠肽是心脏细胞产生的结构相关的肽类激素家族钠尿肽中的一种。当心功能不全时，由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，会使血中BNP的指标浓度增高，而这恰恰是诊断心衰较为敏感的指标。可以独立预测左心室舒张末期压力升高状况。因此，BNP可以作为一个更好的预示心衰状况的指标。检测BNP的临床意义主要包括如下l第一，有助急性呼吸困难的鉴别诊断。l第二，可预测心源性猝死l第三，可对心力衰竭病人的危险分层l第四，可监测心力衰竭的治疗l第五，BNP水平还可提示心力衰竭病人的预后l参考范围为0-300pg/mll单位 可编辑感谢下感谢下载载可编辑感谢下感谢下载载
