1、乳腺MR检查序列的选择及乳腺疾病的诊断与鉴别诊断吴道清 南京军区福州总医院 2009-03-04 3.0TMR乳腺专用线圈在其检查中的临床应用乳腺专用线圈在其检查中的临床应用 陈家荣陈家荣,刘波刘波 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 实用医技杂志实用医技杂志 2019年年9月月25期期 MRI不同成像序列检查乳腺的比较不同成像序列检查乳腺的比较 张爱莲，韩邵军张爱莲，韩邵军 解放军总医院放射诊断科解放军总医院放射诊断科 中国医学影像学杂志中国医学影像学杂志2019年年11月月6期期 乳腺非肿瘤性病变的乳腺非肿瘤性病变的MRI表现表现 马捷马捷,杨忠杨忠,朱进朱进 暨南大学第二临
2、床医学院暨南大学第二临床医学院 放射学实践放射学实践2019年年6月月6期期 磁共振磁共振1H波谱在乳腺肿瘤中的应用现状波谱在乳腺肿瘤中的应用现状 邓佳敏邓佳敏(综述综述),贾文霄贾文霄(审校审校)新疆医科大学第二附属医院放射科新疆医科大学第二附属医院放射科 医学综述医学综述2019年年12月月23期期v乳腺癌的发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，乳腺癌的发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，近年来在我国大城市的发病率呈上升趋势，近年来在我国大城市的发病率呈上升趋势，已有超过宫颈癌的趋势已有超过宫颈癌的趋势,且发病年龄年轻化，且发病年龄年轻化，是威胁女性身体健康和生活品质的重大危险是威胁女性身体健康和生
3、活品质的重大危险因素之一。因素之一。v乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素，而影像学检查在乳腺改善预后的重要因素，而影像学检查在乳腺癌早期检出及早期诊断中具有举足轻重的作癌早期检出及早期诊断中具有举足轻重的作用。用。v目前传统的乳腺无创检查手段有钼靶摄片、超声、目前传统的乳腺无创检查手段有钼靶摄片、超声、CT及及MRI。-钼靶摄片存在对其胸壁处的肿块易遗漏钼靶摄片存在对其胸壁处的肿块易遗漏,对致密型对致密型乳腺肿块对比度差及细小肿块不能发现等缺点乳腺肿块对比度差及细小肿块不能发现等缺点,虽然虽然数字乳腺数字乳腺X线机的出现其诊断敏感性和
4、准确性有了线机的出现其诊断敏感性和准确性有了提高提高,但是其诊断敏感度及准确度依然有限但是其诊断敏感度及准确度依然有限;v超声检查对了解乳腺肿块的部位大小、囊实超声检查对了解乳腺肿块的部位大小、囊实性、良恶性、有无转移提供良好的影像资料性、良恶性、有无转移提供良好的影像资料,可以提供有价值的信息可以提供有价值的信息,乳腺癌的超声诊断符乳腺癌的超声诊断符合率为合率为83.3%,彩色血流多普勒可能帮助检彩色血流多普勒可能帮助检测肿块及肿块周围的血流情况测肿块及肿块周围的血流情况,但病灶较小时但病灶较小时,诊断价值有限诊断价值有限;vCT检查除可准确显示乳腺原发病灶的形态、检查除可准确显示乳腺原发病
5、灶的形态、大小和部位大小和部位,还可了解肿块对皮肤和胸壁的浸还可了解肿块对皮肤和胸壁的浸润程度润程度,了解腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大了解腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结淋巴结,对乳腺癌的术前分期或术后评价有较对乳腺癌的术前分期或术后评价有较大价值大价值,但是其扫描射线量大但是其扫描射线量大,一般不作首选一般不作首选;v过去，由于对乳腺磁共振检查价值的认知度较低，过去，由于对乳腺磁共振检查价值的认知度较低，检查价格又相对昂贵，其检查数量相对较少。近年检查价格又相对昂贵，其检查数量相对较少。近年来，随着对其价值认可度的提高及线圈技术的发展，来，随着对其价值认可度的提高及线圈技术的发展，尤其是多
6、通道乳腺线圈的应用，不仅使信噪比明显尤其是多通道乳腺线圈的应用，不仅使信噪比明显提高，成像速度也明显加快，乳腺磁共振检查也成提高，成像速度也明显加快，乳腺磁共振检查也成为愈来愈普遍的一项检查技术。为愈来愈普遍的一项检查技术。MR乳腺检查序列的选择vMRI检查具有良好的组织分辨力检查具有良好的组织分辨力,是一种无创是一种无创伤、可重复实施的检查方法伤、可重复实施的检查方法,在乳腺疾病的筛在乳腺疾病的筛查、诊断、选择治疗方案、判断疗效、评价查、诊断、选择治疗方案、判断疗效、评价预后等方面起着重要的作用预后等方面起着重要的作用。v但但 MRI检查序列多检查序列多,检查时间长检查时间长,体位特殊体位特
7、殊,患者常不易接受。为了能充分发挥患者常不易接受。为了能充分发挥 MRI设备设备的优势的优势,应充分发挥应充分发挥MRI各序列在诊断乳腺各序列在诊断乳腺疾病上的价值，尽量减少不必要的检查序列。疾病上的价值，尽量减少不必要的检查序列。不同扫描序列的特点及在鉴别诊断中不同扫描序列的特点及在鉴别诊断中的应用的应用T1WI与T2WI-FS的应用vT1WI序列可清晰地显示乳腺腺体的低信号和序列可清晰地显示乳腺腺体的低信号和腺体间脂肪的高信号，形成良好对比腺体间脂肪的高信号，形成良好对比,而且而且T1WI对局部乳腺皮肤的增厚显示较好。对局部乳腺皮肤的增厚显示较好。vT1WI在乳腺癌浸润造成的腺体间脂肪组织
8、信在乳腺癌浸润造成的腺体间脂肪组织信号的降低、胸壁软组织间脂肪信号的中断或号的降低、胸壁软组织间脂肪信号的中断或消失以及乳腺炎性病变时腺体间脂肪信号的消失以及乳腺炎性病变时腺体间脂肪信号的模糊等均可较好显示。模糊等均可较好显示。vT2WI-FS序列由于高信号的脂肪被抑制，能序列由于高信号的脂肪被抑制，能更好的显示病灶，大多数病灶在更好的显示病灶，大多数病灶在T2WI-FS 上上表现为等或稍高信号。表现为等或稍高信号。v对一些特征性病变如囊肿、肿瘤坏死囊变及对一些特征性病变如囊肿、肿瘤坏死囊变及出血等出血等T1WI及及T2WI-FS均可较好显示。均可较好显示。v但多数病灶在但多数病灶在T1WI和
9、和T2WI-FS上边界不清，上边界不清，与周围正常腺体结构不易区分，不能显示其与周围正常腺体结构不易区分，不能显示其内部结构，对病变定性的价值有限。内部结构，对病变定性的价值有限。扩散加权成像（DWI）的应用vDW I是目前唯一能观察活体分子微观运动的是目前唯一能观察活体分子微观运动的成像方法成像方法,它从分子水平反映人体组织空间组它从分子水平反映人体组织空间组成的信息和病理、生理状态下各组织成分水成的信息和病理、生理状态下各组织成分水分子功能变化分子功能变化,能检测出与组织含水量改变有能检测出与组织含水量改变有关的形态学和生理学的早期改变。关的形态学和生理学的早期改变。v大多数病灶在大多数病
10、灶在 DW I图像上表现为高信号和图像上表现为高信号和 ADC值降低值降低。ADC值测量显示良、恶性病值测量显示良、恶性病灶间有明显的差别灶间有明显的差别,一些研究表明恶性病灶一些研究表明恶性病灶 ADC值平均值平均 约约1.01,良性病灶良性病灶 ADC值平均约值平均约1.35。v但是由于但是由于 DW I序列图像易变形、信噪比较序列图像易变形、信噪比较差差,常造成小病灶的漏诊常造成小病灶的漏诊，而且良恶性肿瘤，而且良恶性肿瘤的的ADC值有部分重叠，因此，诊断时要结合值有部分重叠，因此，诊断时要结合其他序列。其他序列。动态增强扫描的应用vMRI动态增强检查对乳腺病变的诊断准确性动态增强检查对
11、乳腺病变的诊断准确性最高，是乳腺最高，是乳腺MR检查中最成熟和最重要的方检查中最成熟和最重要的方法。能增加病灶的检出率、清晰显示病灶的法。能增加病灶的检出率、清晰显示病灶的形态特征、浸润范围及内部病灶特征结构，形态特征、浸润范围及内部病灶特征结构，有利于病变良恶性的鉴别诊断有利于病变良恶性的鉴别诊断。v早期快速强化是大多数恶性肿瘤的增强模式，早期快速强化是大多数恶性肿瘤的增强模式，尤其是在早期病变周边的环形强化是乳腺癌尤其是在早期病变周边的环形强化是乳腺癌的特征表现。的特征表现。v动态增强的时间动态增强的时间-信号曲线可分三型：一为单信号曲线可分三型：一为单相型，即缓慢上升型；二为平台型；三为
12、速相型，即缓慢上升型；二为平台型；三为速升下降型。其中一型为良性病变，三型为恶升下降型。其中一型为良性病变，三型为恶性病变，二型良恶性有部分重叠。性病变，二型良恶性有部分重叠。v随着随着MR技术的发展，时间分辨率及空间分辨技术的发展，时间分辨率及空间分辨率的提高，动态增强扫描不仅可提供病变的率的提高，动态增强扫描不仅可提供病变的血供特点，并且可进行乳腺肿瘤的供血动脉血供特点，并且可进行乳腺肿瘤的供血动脉成像。强化后剪影图像对血管的显示清楚。成像。强化后剪影图像对血管的显示清楚。乳腺强化的剪影图v研究表明，研究表明，T1W I和和 T2WI-FS对病灶的检出对病灶的检出低于低于 DW I和动态增
13、强扫描序列，动态增强扫和动态增强扫描序列，动态增强扫描虽然对良恶性病灶鉴别上有一些重叠，但描虽然对良恶性病灶鉴别上有一些重叠，但对病灶的检出率几乎为对病灶的检出率几乎为100%。磁共振波谱（MRS）的应用vMRI平扫是对乳腺病变形态学研究，动态增平扫是对乳腺病变形态学研究，动态增强扫描是是对血流动力学研究，其对乳腺病强扫描是是对血流动力学研究，其对乳腺病变诊断准确率较高，但有部分病例尚有重叠，变诊断准确率较高，但有部分病例尚有重叠，还不能完全满足临床的需要。因此，对能反还不能完全满足临床的需要。因此，对能反映病变生化代谢信息的映病变生化代谢信息的MRS备受关注。备受关注。vMRS技术要求的关键
14、是设备的抑水、抑脂及技术要求的关键是设备的抑水、抑脂及匀场性能。匀场性能。MRS质量受水的影响非常大，必质量受水的影响非常大，必须抑制水产生的高信号，从而使其它代谢的须抑制水产生的高信号，从而使其它代谢的波峰充分显示。另外，乳腺组织含有大量的波峰充分显示。另外，乳腺组织含有大量的脂肪，较高的脂肪峰会干扰代谢产物波峰的脂肪，较高的脂肪峰会干扰代谢产物波峰的出现，因此，设备要有良好的抑脂性能。出现，因此，设备要有良好的抑脂性能。v而且而且MRS对磁场均匀性要求很高，均匀的磁对磁场均匀性要求很高，均匀的磁场是获得可析性波谱的重要前提。场是获得可析性波谱的重要前提。MRS在乳腺癌中的应用价值v目前应用
15、目前应用MRS鉴别乳腺肿瘤的良恶性主要是根据有鉴别乳腺肿瘤的良恶性主要是根据有无胆碱峰。无胆碱峰。胆碱是细胞膜磷脂代谢的成分之一，主要功能是胆碱是细胞膜磷脂代谢的成分之一，主要功能是参与细胞膜运输及扩散功能，与细胞和组织的多种参与细胞膜运输及扩散功能，与细胞和组织的多种代谢途径相关。正常乳腺上皮发生恶变时，乳腺上代谢途径相关。正常乳腺上皮发生恶变时，乳腺上皮细胞的胆碱磷脂代谢发生改变，导致胆碱升高。皮细胞的胆碱磷脂代谢发生改变，导致胆碱升高。浸润性导管癌，TIC呈持续上升，于3.23 ppm可探及明显Cho峰导管内乳头状瘤病，TIC呈速升下降型，3.23 ppm处未见Cho峰vMRS还可用于诊
16、断乳腺癌腋窝淋巴结是否有还可用于诊断乳腺癌腋窝淋巴结是否有转移。经研究发现，已发生转移的淋巴结的转移。经研究发现，已发生转移的淋巴结的胆碱水平明显升高。应用胆碱水平明显升高。应用MRS监测乳腺癌腋监测乳腺癌腋窝淋巴结的生化改变，能构监测到常规组织窝淋巴结的生化改变，能构监测到常规组织病理学所不能发现的转移灶。病理学所不能发现的转移灶。vMRS还可用于检测乳腺癌辅助化疗反应的治还可用于检测乳腺癌辅助化疗反应的治疗效果。研究发现治疗前疗效果。研究发现治疗前78%的乳腺癌患者的乳腺癌患者出现胆碱峰，接受辅助化疗后出现胆碱峰，接受辅助化疗后89%的患者出的患者出现胆碱峰的降低或消失。现胆碱峰的降低或消
17、失。v但是胆碱峰并非乳腺恶性肿瘤特异表现，部但是胆碱峰并非乳腺恶性肿瘤特异表现，部分无症状志愿者和母乳期女性也可出现胆碱分无症状志愿者和母乳期女性也可出现胆碱峰。应用峰。应用MRS鉴别乳腺良恶性肿瘤及进行化鉴别乳腺良恶性肿瘤及进行化疗后疗效评价仍有一定困难和限度。疗后疗效评价仍有一定困难和限度。v而且目前而且目前MRS成像技术仍受到诸多因素的制成像技术仍受到诸多因素的制约和影响，如磁场均匀度、病变大小和扫描约和影响，如磁场均匀度、病变大小和扫描过程中患者不自主体位变动等。故过程中患者不自主体位变动等。故MRS在乳在乳腺上的应用还需进一步的研究及技术上的改腺上的应用还需进一步的研究及技术上的改进
18、。进。v由于乳腺由于乳腺 MRI检查体位特殊检查体位特殊,检查时间相对检查时间相对较长，应尽量减少不必要的序列较长，应尽量减少不必要的序列,缩短扫描时缩短扫描时间。首先间。首先 T1W I、T2W I-FS应列为应列为MRI检查检查的常规序列，的常规序列，DW I序列扫描时间短，对病灶序列扫描时间短，对病灶检出敏感性高，通过测量检出敏感性高，通过测量 ADC值，对鉴别良、值，对鉴别良、恶性病灶起着不可缺少的作用。恶性病灶起着不可缺少的作用。vT1WI-FS动态增强扫描对病灶的检出、定位动态增强扫描对病灶的检出、定位和定性起着决定性的作用。和定性起着决定性的作用。MRS可作为一些可作为一些定性困
19、难的病变的一个有益补充。定性困难的病变的一个有益补充。乳腺疾病的诊断与鉴别诊断乳腺疾病的诊断与鉴别诊断慢性炎症v慢性乳腺炎常由急性炎症治疗不及时或不当慢性乳腺炎常由急性炎症治疗不及时或不当发生坏死、液化后形成，也可由低毒力细菌发生坏死、液化后形成，也可由低毒力细菌感染而成。病变较广泛，腺体充血、水肿并感染而成。病变较广泛，腺体充血、水肿并有大小不等的脓腔形成，增生的纤维组织围有大小不等的脓腔形成，增生的纤维组织围绕透亮的脓腔，有时慢性乳腺炎症和乳腺癌绕透亮的脓腔，有时慢性乳腺炎症和乳腺癌的鉴别较难。的鉴别较难。v临床均可触及质硬、活动差，与周围组织界临床均可触及质硬、活动差，与周围组织界限不清
20、的肿块。限不清的肿块。MR上上T1WI呈等低混杂信号，呈等低混杂信号，T2WI呈高信号，增强后明显强化。伴有脓腔呈高信号，增强后明显强化。伴有脓腔形成形成T2WI高信号可伴有多发灶性低信号影，高信号可伴有多发灶性低信号影，增强不均匀强化。增强不均匀强化。女,34 岁,右乳巨大肿块20 天,质硬,与皮肤粘连,FS23D2FLASH T1WI 增强序列,病变明显强化,血管影增多,皮下脂肪模糊,累及腺体后方间隙,经核芯针穿刺诊断为乳腺炎症,并多发小脓肿形成。乳腺囊性增生症v乳腺囊性增生症是女性最常见的非炎症性、乳腺囊性增生症是女性最常见的非炎症性、非肿瘤性病变，常见于中年妇女，临床主要非肿瘤性病变，
21、常见于中年妇女，临床主要表现为乳腺组织局部增厚、边界不清的肿块表现为乳腺组织局部增厚、边界不清的肿块或多个大小不等的结节，可有疼痛或乳头溢或多个大小不等的结节，可有疼痛或乳头溢液，大部分与月经周期有关系。液，大部分与月经周期有关系。vMR表现为：表现为：T1WI和和T2WI呈均匀等信号，被呈均匀等信号，被高信号的脂肪包围环绕，内部见低信号的纤高信号的脂肪包围环绕，内部见低信号的纤维分隔，脂肪抑制序列清晰显示乳腺导管系维分隔，脂肪抑制序列清晰显示乳腺导管系统自乳头向后方呈树枝状分布，增强后呈弥统自乳头向后方呈树枝状分布，增强后呈弥漫性斑点状强化或小片状强化。漫性斑点状强化或小片状强化。女,47
22、岁,双乳涨痛1 年,触及广泛结节样腺体增生。FS23D2FLASH T1WI 矢状序列,双侧乳腺增强后,腺泡呈弥漫性斑点状强化。囊 肿v呈圆形或椭圆形，边缘清晰，周围腺体呈受呈圆形或椭圆形，边缘清晰，周围腺体呈受压推移改变，表现为液体信号。压推移改变，表现为液体信号。T1WI呈低信呈低信号，号，T2WI呈明亮高信号，增强后囊液不强化，呈明亮高信号，增强后囊液不强化，囊壁边缘轻度强化。单纯的囊肿较易诊断。囊壁边缘轻度强化。单纯的囊肿较易诊断。术后瘢痕v乳腺术后瘢痕表现为局限性腺体聚拢或星芒样改变，乳腺术后瘢痕表现为局限性腺体聚拢或星芒样改变，导管及分支失去树枝状由粗到细分布规律，未形成导管及分支
23、失去树枝状由粗到细分布规律，未形成肿块，无病变实体。肿块，无病变实体。T1WI呈等信号，呈等信号，T2WI呈等信呈等信号或低信号，增强瘢痕与周围腺体均无强化或轻度号或低信号，增强瘢痕与周围腺体均无强化或轻度强化。应注意与术后复发鉴别。强化。应注意与术后复发鉴别。女,42 岁,右乳内上象限肿块切除术后18 个月。FS23D2FLASH T1WI 矢状增强序列,右侧乳腺内侧结构紊乱,腺体向中心纠集,但无病变实体,无早期强化。乳腺癌 v乳腺癌大部分发生在中老年女性，高峰年龄乳腺癌大部分发生在中老年女性，高峰年龄为为45-50岁。早期主要表现为无痛性、单发的岁。早期主要表现为无痛性、单发的肿块。肿块质
24、硬，表面不光滑，与周围组织肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清。晚期可有皮肤凹陷，形成分界不清。晚期可有皮肤凹陷，形成“酒窝酒窝症症”，乳头凹陷及皮肤，乳头凹陷及皮肤“桔皮样桔皮样”改变。乳改变。乳腺癌的转移首先发生在腋窝淋巴结。腺癌的转移首先发生在腋窝淋巴结。vMRI多表现为形状不规则的星芒状、蟹足样多表现为形状不规则的星芒状、蟹足样T1低、低、T2 高信号影高信号影,与周围组织分界不清且内部信号不均与周围组织分界不清且内部信号不均匀。肿瘤累及乳头及输乳管可出现乳头凹陷征匀。肿瘤累及乳头及输乳管可出现乳头凹陷征,并并可见增粗的输乳管条索与病变相连。肿瘤累及胸肌可见增粗的输乳管条索与
25、病变相连。肿瘤累及胸肌及其筋膜时及其筋膜时,可见病变与肌肉间脂肪线消失可见病变与肌肉间脂肪线消失,蟹足样蟹足样毛刺伸入正常胸壁结构中。毛刺伸入正常胸壁结构中。vMRI对乳腺疾病的诊断主要依据其形态和边对乳腺疾病的诊断主要依据其形态和边缘特征：缘特征：v1.边缘为不规则毛刺状边缘为不规则毛刺状;v2.环形强化与乳腺癌高度相关；环形强化与乳腺癌高度相关；v3.内部不均匀强化和内部强化的分隔；内部不均匀强化和内部强化的分隔；v4.柄状强化通常为低度恶性；柄状强化通常为低度恶性；v5.边缘光滑，局部结节状强化提示良性。边缘光滑，局部结节状强化提示良性。v患者 滕顺玉v年龄 49vID号 0969389
26、v“右乳改良根治标本”：乳腺浸润性导管癌，原可疑小叶癌组织处，经免疫组化证实为导管癌。腋窝淋巴结（0/17）未见癌转移。v患者 陈小兴v年龄 32vID号 129209经手术证实为乳腺的化脓性感经手术证实为乳腺的化脓性感染性炎症染性炎症.v患者 林佳慧v年龄 19vID号 14535379病 理v“左乳肿物切除标本”示：导管内乳头状瘤。结结 论论vMR对乳腺疾病的准确度及敏感性较其它检查方法高，并可很好的显示病灶及有无腋窝淋巴结转移，但MR检查存在用时长，费用高及钙化显示差等缺点,所以对乳腺MR的检查应结合具体情况并选择适合的序列。v对乳腺癌的动态增强研究已较成熟，但目前MRS在乳腺的应用上还不成熟，其在乳腺疾病的诊断上及其各种操作技术上还有待更深入的研究。谢谢
