1、口腔黏膜病基本临床病损口腔黏膜病基本临床病损 斑斑/斑片斑片 Macule&patch 丘疹丘疹/斑块斑块 Papule&plaque 疱疱 Vesicle 大疱大疱 Bulla 脓疱脓疱 Pustule 溃疡溃疡 Ulcer 糜烂糜烂 Erosion 结节结节 Nodule 肿瘤肿瘤 Tumor 萎缩萎缩 Atrophy 皲裂皲裂 Rhagades 假膜假膜 Pseudomembrane 痂痂 Crust 鳞屑鳞屑 Scale 坏死坏死/坏疽坏疽Necrosis&gangrene口腔黏膜大疱类疾病口腔黏膜大疱类疾病天疱疮天疱疮 抗棘细胞层间黏合物质抗棘细胞层间黏合物质抗体抗体 口腔黏膜上皮棘
2、层细胞口腔黏膜上皮棘层细胞间桥断裂，形成上皮内间桥断裂，形成上皮内疱疱 棘细胞松解棘细胞松解类天疱疮类天疱疮 抗基底膜抗体抗基底膜抗体 形成上皮下疱形成上皮下疱 无棘细胞松解无棘细胞松解自自身身免免疫疫性性疾疾病病病因病因天疱疮天疱疮 口腔黏膜上皮棘层细胞口腔黏膜上皮棘层细胞间桥断裂，形成间桥断裂，形成上皮内上皮内疱疱/裂隙裂隙 棘细胞松解棘细胞松解 疱底不规则绒毛状乳头疱底不规则绒毛状乳头突起突起类天疱疮类天疱疮 上皮与结缔组织之间有上皮与结缔组织之间有水平或裂隙，形成水平或裂隙，形成上皮上皮下疱下疱 无棘细胞松解无棘细胞松解组织病理组织病理大大疱疱临床表现临床表现累及皮肤口腔黏膜累及皮肤口
3、腔黏膜 皮肤：躯干、头面部、腋窝、腹股沟、四肢易皮肤：躯干、头面部、腋窝、腹股沟、四肢易受摩擦部位受摩擦部位 口腔：任何部位口腔：任何部位水疱水疱/糜烂糜烂/溃疡溃疡/血痂血痂重要体征重要体征/检查手段：揭皮试验检查手段：揭皮试验/探针试验探针试验/尼氏征尼氏征“三征三征”揭皮试验揭皮试验(+)：撕去或提取疱壁时，连同临近外观：撕去或提取疱壁时，连同临近外观正常的黏膜正常的黏膜/皮肤一并无痛性撕去，并遗留下一鲜皮肤一并无痛性撕去，并遗留下一鲜红的创面红的创面探针试验探针试验(+)：在糜烂面的边缘将探针轻轻置入黏：在糜烂面的边缘将探针轻轻置入黏膜下方，可见探针无痛性无阻力伸入到上皮下方膜下方，可
4、见探针无痛性无阻力伸入到上皮下方或邻近的黏膜表层下方或邻近的黏膜表层下方尼氏征尼氏征(+)：用手指或棉签侧向推压外表正常的皮：用手指或棉签侧向推压外表正常的皮肤或黏膜，可迅速形成水疱，或使外观正常的黏肤或黏膜，可迅速形成水疱，或使外观正常的黏膜表层脱落或撕去膜表层脱落或撕去天疱疮天疱疮 损害无自限性损害无自限性“三征三征”阳性阳性 口腔粘膜出现松驰、口腔粘膜出现松驰、透明、纤薄的水疱；透明、纤薄的水疱；破溃后留下糜烂面和破溃后留下糜烂面和不规则疱壁不规则疱壁类天疱疮类天疱疮 损害有一定的自限性损害有一定的自限性“三征三征”阴性阴性 好发于牙龈的紧张厚好发于牙龈的紧张厚壁小水疱壁小水疱 瘢痕性类
5、天疱疮：瘢痕性类天疱疮：反复发作的结合膜炎反复发作的结合膜炎易导致睑易导致睑-球粘连球粘连临床表现临床表现实验室检查实验室检查天疱疮天疱疮类天疱疮类天疱疮病理学检查病理学检查棘细胞层松解棘细胞层松解上皮内疱形成上皮内疱形成疱底不规则绒毛状乳疱底不规则绒毛状乳头突起头突起上皮下疱形成上皮下疱形成细胞学检查细胞学检查涂片可见涂片可见Tzanck细胞细胞(天疱疮细胞天疱疮细胞)/直接免疫荧光直接免疫荧光(DIF)可见棘细胞间荧光可见棘细胞间荧光基底膜区连续细长基底膜区连续细长的荧光带的荧光带间接免疫荧光间接免疫荧光(IIF)血清抗体血清抗体IgG效价效价1：40与病情严重性平行与病情严重性平行瘢痕性
6、：滴度低瘢痕性：滴度低大疱性：滴度高大疱性：滴度高诊断诊断临床特点临床特点+病理检查病理检查*对于怀疑天疱疮对于怀疑天疱疮/类类天疱疮患者，建议常天疱疮患者，建议常规病理活检规病理活检 目的：确诊目的：确诊(金标准金标准)，指导用药指导用药天疱疮天疱疮 大剂量大剂量 全身用药全身用药 支持疗法支持疗法类天疱疮类天疱疮 中小剂量中小剂量 局部局部+全身用药全身用药如合并皮损如合并皮损/眼部损害，与皮肤科眼部损害，与皮肤科/眼科医生协同治疗眼科医生协同治疗肾上腺皮质激素为主要用药肾上腺皮质激素为主要用药注意控制不良反应注意控制不良反应治疗治疗自身免疫反应而致上皮棘层松解的慢性皮肤粘膜自身免疫反应而
7、致上皮棘层松解的慢性皮肤粘膜大疱水疱性疾病大疱水疱性疾病(pemphigus)Lever分类法：分类法：寻常型天疱疮，约占寻常型天疱疮，约占23 落叶型天疱疮落叶型天疱疮 红斑型天疱疮，约占红斑型天疱疮，约占15 增殖型天疱疮，约占增殖型天疱疮，约占3后三型很少口腔损害后三型很少口腔损害天疱疮天疱疮一、一、病因病因 自身免疫性疾病自身免疫性疾病天疱疮抗原：钙粘素超家族糖蛋白天疱疮抗原：钙粘素超家族糖蛋白口腔黏膜上皮棘层细胞间桥断裂口腔黏膜上皮棘层细胞间桥断裂 棘细胞松解棘细胞松解二、二、临床特点临床特点1.损害无自限性损害无自限性2.口腔黏膜出现松驰、透明、纤薄的水疱口腔黏膜出现松驰、透明、纤
8、薄的水疱 破溃后留下糜烂面和不规则疱壁破溃后留下糜烂面和不规则疱壁3.三征阳性三征阳性 揭壁试验、探诊试验、尼氏征揭壁试验、探诊试验、尼氏征 4.皮肤水疱好发于受摩擦的躯干部位皮肤水疱好发于受摩擦的躯干部位 松驰、透明、壁薄，尼氏征阳性松驰、透明、壁薄，尼氏征阳性三、三、实验室检查实验室检查病理学检查病理学检查：棘细胞层松解、上皮内疱形成：棘细胞层松解、上皮内疱形成 疱底不规则绒毛状乳头突起疱底不规则绒毛状乳头突起 具有确诊意义具有确诊意义细胞学检查细胞学检查：涂片可见：涂片可见Tzanck细胞细胞(天疱疮细胞天疱疮细胞)细胞因表皮生发层下部细胞间桥消失，细胞之间失去内聚性细胞因表皮生发层下部
9、细胞间桥消失，细胞之间失去内聚性而单独存在于水疱中而单独存在于水疱中细胞较正常棘细胞大，呈圆形，核大而深染，核周有浅蓝色细胞较正常棘细胞大，呈圆形，核大而深染，核周有浅蓝色晕，胞浆均匀呈嗜碱性晕，胞浆均匀呈嗜碱性DIF：可见棘细胞间荧光：可见棘细胞间荧光IIF：血清抗体效价：血清抗体效价1：40 与病情严重性平行与病情严重性平行四、四、诊断诊断 临床特点，病理检查临床特点，病理检查五、五、鉴别诊断鉴别诊断 天疱疮与多形红斑的鉴别天疱疮与多形红斑的鉴别 天疱疮天疱疮 多形红斑多形红斑 自限性自限性 无无 有有 口腔损害口腔损害 水疱、糜烂水疱、糜烂 广泛糜烂、渗出，唇红部血痂广泛糜烂、渗出，唇红
10、部血痂 皮肤损害皮肤损害 大水疱好发于躯干，大水疱好发于躯干，肢端靶形红斑或环形红斑肢端靶形红斑或环形红斑 尼氏征阳性尼氏征阳性 尼氏征阴性尼氏征阴性 六、治疗六、治疗 如合并皮损，与皮肤科医生协同治疗如合并皮损，与皮肤科医生协同治疗如仅有口腔损害，可按下述要点进行治疗如仅有口腔损害，可按下述要点进行治疗1.皮质激素的应用皮质激素的应用 首选药物首选药物(1)控制：强的松控制：强的松80mg20mg/天，时间天，时间34周周控制标准：新损害不再出现、旧损害开始愈合控制标准：新损害不再出现、旧损害开始愈合(2)减量：每周减减量：每周减5mg或上一剂量的或上一剂量的10%，时间，时间810周周减量
11、标准：旧损害继续愈合减量标准：旧损害继续愈合如减量期间旧损害停止愈合和如减量期间旧损害停止愈合和/或新损害出现则停或新损害出现则停止减量，直至损害继续愈合止减量，直至损害继续愈合(3)维持：强的松维持：强的松15-20mg/天，时间约天，时间约8-12周周但需注意维持量和时间的个体化但需注意维持量和时间的个体化(4)减轻副作用：补钙减轻副作用：补钙/补钾补钾/保护胃黏膜保护胃黏膜2.免疫抑制剂免疫抑制剂 合用环磷酰胺、硫唑嘌呤等合用环磷酰胺、硫唑嘌呤等 减少皮质激素的量和不良反应减少皮质激素的量和不良反应3.抗感染抗感染 注意防治厌氧菌和真菌感染注意防治厌氧菌和真菌感染 4.口腔护理口腔护理
12、参照参照RAU章节章节以出现水疱和遗留疤痕为特征，好发于口腔黏膜以出现水疱和遗留疤痕为特征，好发于口腔黏膜和眼结合膜，又称良性黏膜类天疱疮或粘膜类天和眼结合膜，又称良性黏膜类天疱疮或粘膜类天疱疮疱疮(cicatrical pemphigoid)一、一、病因病因 自身免疫自身免疫瘢痕性类天疱疮瘢痕性类天疱疮二、二、临床特点临床特点1.病史：有一定的自限性，尤以眼损害为明显病史：有一定的自限性，尤以眼损害为明显2.眼损害：反复发作的结合膜炎眼损害：反复发作的结合膜炎 随后出现睑球粘连随后出现睑球粘连3.口腔损害：好发于牙龈的紧张厚壁小水疱口腔损害：好发于牙龈的紧张厚壁小水疱 “三征三征”阴性，疤痕
13、形成阴性，疤痕形成4.皮肤损害：紧张性厚壁水疱，不易破溃皮肤损害：紧张性厚壁水疱，不易破溃 “三征三征”阴性阴性三、三、实验室诊断实验室诊断 病理学检查病理学检查：上皮下疱形成：上皮下疱形成DIF：基底膜区连续细长的荧光带：基底膜区连续细长的荧光带IIF：2040%病例抗基底膜抗体阳性，滴度较低病例抗基底膜抗体阳性，滴度较低四、四、诊断诊断 临床特点和病理检查临床特点和病理检查 五、五、鉴别诊断鉴别诊断1.瘢痕性类天疱疮与天疱疮的鉴别瘢痕性类天疱疮与天疱疮的鉴别 瘢痕性类天疱疮瘢痕性类天疱疮 天疱疮天疱疮 口腔损害口腔损害 好发牙龈好发牙龈 各部位各部位 紧张厚壁大疱，尼氏征阴性紧张厚壁大疱，
14、尼氏征阴性 松驰薄壁小疱，尼氏征阳性松驰薄壁小疱，尼氏征阳性皮肤损害皮肤损害 不定不定 躯干躯干 紧张厚壁大疱，尼氏征阴性紧张厚壁大疱，尼氏征阴性 松驰薄壁小疱，尼氏征阳性松驰薄壁小疱，尼氏征阳性眼损害眼损害 有有 无无病理病理 上皮下疱上皮下疱 上皮内疱上皮内疱DIF 基底膜区荧光带基底膜区荧光带 棘细胞间荧光棘细胞间荧光 2.瘢痕性类天疱疮与糜烂型扁平苔藓的鉴别瘢痕性类天疱疮与糜烂型扁平苔藓的鉴别 瘢痕性类天疱疮扁平苔藓瘢痕性类天疱疮扁平苔藓 口腔损害口腔损害 小水疱，糜烂，疤痕形成糜烂，白色网纹，无疤痕形成小水疱，糜烂，疤痕形成糜烂，白色网纹，无疤痕形成 眼损害眼损害 有无有无 病理上皮
15、下疱病理上皮下疱 上皮过角化或不全角化上皮过角化或不全角化 基底细胞液化变性基底细胞液化变性 上皮下淋巴细胞带状浸润上皮下淋巴细胞带状浸润 六、治疗要点六、治疗要点1.如合并眼损害、皮肤损害如合并眼损害、皮肤损害 与眼科、皮肤科医生共同确定治疗方案与眼科、皮肤科医生共同确定治疗方案2.口腔损害较局限时，以皮质激素局部治疗为主口腔损害较局限时，以皮质激素局部治疗为主 如损害较广泛，小剂量皮质激素中短期全身治疗如损害较广泛，小剂量皮质激素中短期全身治疗 3.注意口腔护理注意口腔护理主要累及皮肤、预后较好的自身免疫性疾病主要累及皮肤、预后较好的自身免疫性疾病(bullous pemphigoid)一
16、、一、病因病因 自身免疫自身免疫二、二、临床特点临床特点 1.损害有自限性；损害有自限性；2.口腔损害：少见（口腔损害：少见（25%），好发于颊、牙龈），好发于颊、牙龈 为厚壁紧张水疱，为厚壁紧张水疱，“三征三征”阴性阴性大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮3.皮肤损害皮肤损害常见于躯干、腋窝、腹股沟、前臂内弯、四肢常见于躯干、腋窝、腹股沟、前臂内弯、四肢屈侧等处屈侧等处典型损害为红斑或正常皮肤的基础上出现张力典型损害为红斑或正常皮肤的基础上出现张力性大疱。为厚壁紧张水疱，呈半球形，不易破性大疱。为厚壁紧张水疱，呈半球形，不易破溃；有自觉程度不等的瘙痒；溃；有自觉程度不等的瘙痒；“三征三征”阴性阴性三
17、、三、实验室检查实验室检查 病理学检查病理学检查：上皮下疱形成：上皮下疱形成DIF：基底膜区连续细长荧光带：基底膜区连续细长荧光带I I F：80%病例抗基底膜抗体阳性病例抗基底膜抗体阳性与病情不平行与病情不平行四、四、诊断诊断 临床特点和病理检查临床特点和病理检查五、五、鉴别诊断鉴别诊断 大疱性类天疱疮与瘢痕性类天疱疮的鉴别大疱性类天疱疮与瘢痕性类天疱疮的鉴别大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮 瘢痕性类天疱疮瘢痕性类天疱疮口腔水疱口腔水疱 大疱，数量少，易愈合大疱，数量少，易愈合 小疱，数量多，形成疤痕小疱，数量多，形成疤痕皮肤水疱皮肤水疱 大疱，易愈合大疱，易愈合 少见少见眼损害眼损害 无无 有有IIF 80%阳性阳性 极少阳性极少阳性 六、六、治疗要点治疗要点1.合并皮肤损害，与皮肤科医生联合治疗合并皮肤损害，与皮肤科医生联合治疗2.只有口腔损害，可参考下述方案：只有口腔损害，可参考下述方案：(1)单个损害单个损害 皮质激素局部注射皮质激素局部注射(2)多个损害合并破溃多个损害合并破溃 全身应用强的松全身应用强的松 原则与天疱疮类似原则与天疱疮类似 必要时可合用硫唑嘌呤必要时可合用硫唑嘌呤(3)对激素和免疫抑制剂不敏感对激素和免疫抑制剂不敏感 可酌情选用可酌情选用 氨苯砜、四环素，或烟酰胺加四环素氨苯砜、四环素，或烟酰胺加四环素3.注意口腔局部护理注意口腔局部护理
