1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“验收”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案
2、）的公函”由建设单位出具。项目名称项目地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元建设单位地址邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间 审查批准文号职业病危害控制效果评价单位职业病危害类别一般 较重 严重申请类别备案 验收职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌人数职业卫生培训受培训主要负责人培训单位应
3、培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有 无设置或指定的职业卫生管理机构有 无职业卫生管理制度和操作规程有 无职业卫生档案和健康监护档案有 无职业病危害事故应急救援预案有 无申报材料： 1. 申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函 （2份） 2. 建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份） 3. 建设项目立项审批文件（复印件） （2份） 4. 建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份） 5. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2份） 6. 建设项目职业病危害控制效果评价报告（附电子版） （2份） 7. 建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份） 8. 建设项目职业病防护设施竣工自验收情况报告 （2份） 9. 建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件） （2份） 10. 职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书 （2份） 11. 职业病防护设施施工过程法律责任承诺书 （2份） 12. 职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书 （2份） 13. 职业病危害防治法律责任承诺书 （2份） 14. 其他相关材料 （2份）建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章）年 月 日 4 / 4
