1、对心血管疾病患者对心血管疾病患者吸烟危险因素的干预吸烟危险因素的干预北京协和医院心内科 严晓伟2022-9-281面对吸烟这件事面对吸烟这件事心血管医生应该做什么？心血管医生应该做什么？“吸烟吸烟”是心血管事件的独立危险因素控制“吸烟”这一危险因素是全面治疗心血管疾病的一部分，心血管医生义不容辞。“烟草依赖烟草依赖”是一种慢形成瘾性疾病，它本身不是心血管疾病需要与戒烟专家和精神病学医生共同协作治疗“烟草依赖”。2022-9-282控制吸烟，心血管医生的责任控制吸烟，心血管医生的责任控制“吸烟”这个危险因素能为心血管患者带来什么？2022-9-283戒烟给心血管系统带来的益处戒烟给心血管系统带来
2、的益处短期益处短期益处纤维蛋白原浓度下降纤维蛋白原浓度下降纤维蛋白原合成速率减低纤维蛋白原合成速率减低卒中风险降低卒中风险降低高密度脂蛋白增加高密度脂蛋白增加低密度脂蛋白下降低密度脂蛋白下降动脉压下降，顺应性改善动脉压下降，顺应性改善心率下降心率下降心梗后心梗后猝死猝死风险减低风险减低血小板体积减小血小板体积减小血小板环磷酸腺苷反应增强，促使血小板环磷酸腺苷反应增强，促使前列腺素前列腺素E1E1发生腺苷酸环化发生腺苷酸环化吸烟导致的血小板聚集减少吸烟导致的血小板聚集减少长期益处长期益处减少下列风险减少下列风险 卒中卒中 重复冠脉搭桥术重复冠脉搭桥术 心梗后反复发生冠脉事件心梗后反复发生冠脉事件
3、 心梗后心律失常所致猝死心梗后心律失常所致猝死 继发心血管疾病继发心血管疾病 冠脉搭桥术后血运重建术冠脉搭桥术后血运重建术减少减少 冠脉搭桥术后的死亡率冠脉搭桥术后的死亡率 经皮冠状动脉成形术后死亡率经皮冠状动脉成形术后死亡率 与心血管疾病进展相关的炎症标与心血管疾病进展相关的炎症标志分子水平志分子水平(C(C反应蛋白反应蛋白,白细胞白细胞,纤纤维蛋白原维蛋白原)Twardella et al.Eur Heart J.2004;25:2101-2108;Morita et al.J Am Coll Cardiol.2005;45:589-594;Oren et al.Angiology.200
4、6;57:564-568;Terres et al.Am J Med.1994;97:242-249;Nilsson et al.J Int Med.1996;240:189-194;Peters et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1287-1292;Rea et al.Ann Intern Med.2002;137:494-500;Hasdai et al.N Engl J Med.1997;336:755-761;van Domburg et al.J Am Coll Cardiol.2000;36:878-883;Bakhru et al.PLoS Med.
5、2005;2:e160;Eliasson et al.Nicotine Tob Res.2001;3:249-255;Hunter et al.Clin Sci.2001;100:459-465;Wannamethee et al.JAMA.1995;274:155-160.2022-9-2841.CDC.Surgeon General Report 2004 2.American Cancer Society.Guide to Quitting Smoking2006 肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等 3个月肺癌发生率是继续吸烟者的30-50%CHD危险减少50%CHD危险与正常不吸烟者
6、相似卒中危险恢复到正常不吸烟者水平1年5 年10 年15 年戒烟戒烟使冠心病风险减少2022-9-285阿司匹林ACEI受体阻滞剂 他汀类药物 戒烟冠心病死亡风险（%）0-10-20-30-40戒烟是冠心病强效干预措施戒烟是冠心病强效干预措施Critchley JA,Capewell S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:a systematic review.JAMA;2003;290:86-97.*数据来自多项前瞻性临床研究的系
7、统评估2022-9-286研究为一项标准的病例-对照研究，收入12,461名首次急性心梗患者和14,637名年龄和性别相仿的对照受试者，评估急性心梗风险与吸烟状态的关系。数据经性别、居住地点和饮食等因素校正。p1-35-1010-1520戒烟者(戒烟年数)3-515-20戒烟使心梗风险降低戒烟使心梗风险降低急性心梗的比值比，（95可信区间）Teo.Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study:a case-control study.Lancet.2006;368:64
8、7-658.3.081.931.651.631.601.691.412022-9-287戒烟使再发心脏骤停风险减低戒烟使再发心脏骤停风险减低戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低Hallstrom AP,Cobb LA,Ray R.Smoking as a risk factor for recurrence of sudden cardiac arrest.N Engl J Med.1986;314:271-275.3年内心脏骤停反复发作发生率(%)p0.052719051015202530吸烟者戒烟者 研究对310名院外心脏
9、骤停的吸烟幸存者进行观察，比较随后三年内吸烟者和戒烟者再次发生心脏骤停的风险。戒烟者的定义是指持续戒烟3年。2022-9-288戒烟使冠脉介入治疗后死亡风险降低戒烟使冠脉介入治疗后死亡风险降低与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高（相对与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高（相对风险：风险：1.441.44，95%95%可信区间：可信区间：1.02-2.111.02-2.11）生存率(%)100806040200023456789101112术后时间（年）戒烟者(n=435)吸烟者(n=734)研究对6600名曾接受经皮穿刺冠状动脉成形术的患者进行了长达16
10、年的观察随访。评估比较不同吸烟状态患者于发生冠脉介入治疗后发生心梗的风险。Hasdai D,Kirk N G,Grill D E,et al.Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization.N Engl J Med.1997;336:755-761.2022-9-289戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低对戒烟的生存收益进行评估：对戒烟的生存收益进行评估：戒烟戒烟5 5年，生存率提高年，生存率提
11、高3 3，戒烟，戒烟1010年可提高年可提高1010，戒烟，戒烟1515年则可提高年则可提高1515Adapted from van Domburg et al.J Am Coll Cardiol.2000;36(3):878-883.生存概率(%)05101520年持续吸烟者100806040200戒烟者2022-9-2810aThe probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed
12、people.Adjusted for age and treatment assignment.Robbins et al.Ann Intern Med.1994;120(6):458-462.不吸烟者戒烟者吸烟者(20支/日)吸烟者(20 支/日）P.0001(趋势)相对风险可信区间95戒烟使卒中风险降低戒烟使卒中风险降低与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低2022-9-2811Jonason et al.Acta Med Scand.1987;221:253-260.年累积静息痛(%)3020100P=.0492716543戒烟吸烟戒烟使外周血管疾病症状改善戒烟使外周
13、血管疾病症状改善对于间歇性跛行（IC）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。2022-9-2812长期吸烟者戒烟长期吸烟者戒烟2 2周后，纤维蛋白原浓度和纤维蛋白原周后，纤维蛋白原浓度和纤维蛋白原的合成速率均明显减低的合成速率均明显减低ASR=absolute rate of fibrinogen synthesis.aAbstention period of 2 weeks.Hunter et al.Clin Sci(Lond).2001;100(4):459-465.P.001P.00116.124.12.493.06血浆纤维蛋白原浓度g/L纤维蛋白原绝对合成速率（ASR)mg/kg戒烟
14、使纤维蛋白原下降2022-9-2813戒烟干预的方法戒烟干预的方法戒烟宣传，并提供咨询医生劝戒、提供咨询戒烟药物安非他酮尼古丁替代药物伐尼克兰2022-9-2814美国预防医学工作组。阻止吸烟和吸烟相关疾病咨询：建议声明（2003）简短临床干预 （3 分钟）2022-9-2815吸烟很危险 吸烟会成瘾 能进行有效有效 治疗 要传达的信息要传达的信息 2022-9-2816激激 励励 医生应告诉那些无戒烟意向或不打算减少吸烟量的吸烟者，在随后的诊疗过程中还会提及戒烟问题提及戒烟问题。2022-9-2817不同干预措施的戒烟疗效比较不同干预措施的戒烟疗效比较Progress in Cardiova
15、scular Diseases,Vol.45,No.6,(May/June)2003:pp 459-4792022-9-2818不同戒烟药物用于心血管疾病患者不同戒烟药物用于心血管疾病患者戒烟疗效比较戒烟疗效比较American Heart Journal April 2005;149:565-72.2022-9-2819NRT的作用原理 首先，替代卷烟中的尼古丁，控制戒断症状，使患者逐渐放弃吸烟。接下来，当不用NRT患者的烟瘾可以控制时，逐渐停止使用所有的尼古丁。尼古丁替代疗法（尼古丁替代疗法（NRTNRT）2022-9-2820不同剂型的不同剂型的NRTNRT 尼古丁透皮贴片尼古丁透皮贴片
16、 16 h 贴片，5mg,10mg,15mg 24 h 贴片，7mg,14mg,21mg 尼古丁口香糖2mg,4mg 尼古丁舌下含片 2mg,4mg尼古丁吸入剂和烟嘴 10mg尼古丁鼻喷雾剂,一次0.5 mg 尼古丁含片 1,2mg 和 4mg2022-9-2821NRT的优点和缺点 优点有效安全 选择多 缺点 起效慢 如果另一选择是吸烟，NRT没有禁忌症!2022-9-2822盐酸安非他酮缓释片盐酸安非他酮缓释片 (Zyban)(Zyban)最初是一种抗抑郁药，后来发现它对于戒烟有效。1有两种潜在的作用机制:抑制多巴胺和去甲肾上腺素2,3的重吸收 竞争性抑制32 和42 尼古丁乙酰胆碱受体4
17、,51.Package Insert.bupropion SR hydrocloride Zyban.GlaxoSmithKline;2.Henningfield JE et al.CA Cancer J Clin.2005;55:281-299;3.Foulds J et al.Expert Opin Emerg Drugs.2004;9:39-53;4.Slemmer JE et al.J Pharmacol Exp Ther.2000;295:321-327;5.Roddy E.Br Med J.2004;328:509-511.2022-9-2823盐酸安非他酮缓释片的给药剂量 起始剂
18、量为150mg，晨起服药 到第7天，剂量增加至150mg BID连续治疗79周2022-9-2824安非他酮用于心血管疾病患者持续戒烟率European Heart Journal(2003)24,9469552022-9-2825*P0.001，与单独使用安慰剂和贴片比较。1.Jorenby DE et al.N Engl J Med.1999;340:685-691;2.Talwar A et al.Med Clin North Am.2004;88:1517-1534.尼古丁替代疗法和盐酸安非他酮尼古丁替代疗法和盐酸安非他酮缓释片的戒烟效果比较缓释片的戒烟效果比较1 1 5.69.818
19、.4*22.5*010203040501年持续戒断率(2-52周)安慰剂(n=160)尼古丁贴片(n=244)盐酸安非他酮缓释片(n=244)盐酸安非他酮缓释片+贴片 (n=245)戒断率(%)2022-9-2826伐尼克兰伐尼克兰:一种高选择性一种高选择性 4 4 2 2 受体部分激动剂受体部分激动剂尼古丁与VTA中的42尼古丁乙酰胆碱受体结合，在伏隔核（nAcc）中释放多巴胺。伐尼克兰是一种42 尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂的双重活性：能够与该受体结合（nAcc从VTA）释放少量的多巴胺，并阻止尼古丁与42尼古丁乙酰胆碱受体的结合。尼古丁尼古丁伐尼克兰伐尼克兰伏隔核中
20、脑腹侧被盖区尼古丁多巴胺伏隔核中脑腹侧被盖区伐尼克兰多巴胺1.Coe JW et al.Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco.2005.Prague,Czech Republic.2.Picciotto MR et al.Nicotine Tob Res.1999;Suppl 2:S121-S125.2022-9-2827伐尼克兰在心血管疾病患者中的试验数据伐尼克兰在心血管疾病患者中的试验数据A305
21、1049 study,presented by Mar 31,2009.on the American College of Cardiology 58th Annual Scientific Session in Orlando,Fla 2022-9-2828研究方法研究方法设计：采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究方法；2006年2月至2008年8月，来自15个国家的39个临床研究点；药物：伐尼克兰（0.5 mg，每天1次，1-3天；0.5 mg BID，4-7天；随后，1.0 mg BID至疗程结束）或安慰剂治疗12周；目标戒烟日（TQD）设在第一周随访时；治疗期(112周):每周随
22、诊 TQD后3天电话拜访无治疗随访期(1352周):在第13、16、24、32、40、48和52周随诊在第14、20、28、36和44周电话拜访简短咨询：临床随诊10分钟内，电话拜访5分钟内2022-9-2829受试人群受试人群3575岁 稳定的心血管疾病(高血压除外)，确诊超过2个月，包括：心肌梗死冠脉重建术心绞痛外周动脉血管疾病脑血管疾病（中风或短暂性脑缺血发作）体重指数（身体质量指数，BMI）大于15，小于38 kg/m2有戒烟动机入组前一年平均吸烟不低于10支/天入组前3个月内未曾尝试正式戒烟2022-9-2830持续戒断率：治疗最后持续戒断率：治疗最后4 4周周(912(912周周)
23、OR=比值比;CI=95%可信区间50403020100持续戒断率(%)伐尼克兰n=355安慰剂n=35947.013.9OR:6.11OR:6.11(95%CI:4.18 8.93)p 0.00012022-9-2831持续戒断率：治疗末至持续戒断率：治疗末至2424周和周和5252周周 OR:3.92OR:3.92(95%CI:2.55 6.03)p 0.00013020100持续戒断率(%)28.2OR:3.14OR:3.14(95%CI:1.93 5.11)p 0.0001924周952周伐尼克兰(n=355)9.5安慰剂(n=359)7.2安慰剂(n=359)19.2伐尼克兰(n=3
24、55)OR=比值比;CI=95%可信区间2022-9-2832最常见不良事件：各组中有最常见不良事件：各组中有5%5%受试者出现受试者出现*伐尼克兰伐尼克兰(n=353)安慰剂安慰剂(n=350)n%n%恶心10429.5308.6头痛4512.73911.1失眠4211.9236.6呕吐298.241.1异梦287.961.7疲劳257.1144.0鼻咽炎236.5308.6便秘236.572.0腹泻226.2185.1眩晕226.2164.6消化不良195.4123.4*不良事件是指治疗期间或最后一次服药后30天内的不良事件发生或加重2022-9-2833存在的问题存在的问题“吸烟”这个危险因素你帮患者控制了吗？哪些情况才适合将患者转诊到戒烟门诊？应该参照哪些因素选择适合的戒烟方案？你有多少时间、多大把握帮助多少患者干戒成功？对哪些患者需要戒烟药物控制？你能够准确区分不同戒烟药物的适宜人群吗？2022-9-2834总总 结结吸烟是重要的心血管病危险因素戒烟可显著改善高危人群的心血管预后心血管医生的劝戒和咨询对提高戒烟率至关重要，但存在的问题突出对于“烟草依赖”，必要的戒烟药物辅助治疗可以提高长期的戒烟率2022-9-28352022-9-2836
