1、室性早搏消融治疗的适应症、方法学与争议 中国医科大学盛京医院心内科 孙英贤室性早搏消融的适应证2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南中关于消融治疗室性早搏的建议IIa:频发的症状性单形室早,药物治疗无效,药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗 室早消融的方法学-标测方法激动顺序标测 l最早V 波或 P 电位的部位为有效靶点起搏标测:起搏时体表心电图 12 导联波型与心动过速时完全一致部位为有效靶点心室流出道起源室早的解剖基础JACC Vol.39,No.3,2002JCE.Vol.13,pp.551-556CT心心室室流流出出道道右室流出道不同起源室早的ECG特征l下壁导联下
2、壁导联QRS波出现顿挫波出现顿挫,胸前导联移行晚胸前导联移行晚,支持游离壁起源室早支持游离壁起源室早lI导联呈导联呈QS型支持起源于前壁、偏左侧型支持起源于前壁、偏左侧,I导联呈负向导联呈负向,支持起源于支持起源于后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，I导联导联QRS波呈多向性波呈多向性间隔部室早游离壁室早右室流出道起源室早的标测与消融标测l右心室流出道范围有限,室速起源病灶区域小,适用于起搏标测l首选激动标测初步确定最早心室激动区域,然后在此范围内采用起搏标测进行细标定位l或者在体表ECG预测的室速起源区域内直接采用起搏标测寻找理想靶点l激动标测好消融l温控法:
3、预设温度55-60,非温控法:15-30Wl成功标志：放电后即刻室早完全消失，心律恢复正常心心室室流流出出道道标标测测右室流出道起源室早的体表ECGRVOT不同位置起源室早的心电图特征RVOT解剖结构示意图分别在RVOT的前壁/后壁和间隔/游离壁处起搏的图形右室流出道起源室早的消融RVOT室早的起室早的起搏标测搏标测消融前后与消融靶点分布消融部位线影像Arq Bras Cardiol 2007;88(3):236-243 室早消融的标测系统CARTO XP系统 实时三维心脏电解剖标测系统,立体显示特殊的解剖结构及位置 可显示电解剖图、电激动图、电压图、电传导图、阻抗图、腔内超声图等多种信息 缩
4、短复杂射频手术时间，减少X线曝光时间RVOT Tachycardias-ProblemsTargeting the PVC!Isopotential map and Virtual electrograms at RVOT ablation targetENSITE Array in RVOTl非接触式标测系统ENSITE3000 l在一个心跳周期内完成标测,适用于多源性,非持续早搏和心跳过速及血液动力学不稳定者 室早消融的标测系统多电极网篮状导管 l64 对电极组成 l电极网具有记录和起搏功能l根据同步记录的局部电活动迅速判断最早激动部位左室流出道起源室早的ECG特征lRVOT与与LVOT起
5、源室早的起源室早的V1,V2形态不同形态不同lLVOT起源室早的起源室早的R波宽度指数和波宽度指数和R/S振幅指数显著高于振幅指数显著高于RVOT起源室早起源室早JACC Vol.39,No.3,2002左室流出道起源室早的标测与消融标测l左室流出道室早消融靶点多位于主动脉瓣下或冠状窦内l在冠状窦内可以标测到最提前的心室激动点消融消融l避免高功率放电l明确判断导管位置不在冠脉开口部位Idiopathic LVOT and Anatomy of AortaThe hinge of the valvar leaflet is attached to the ventricular myocardi
6、um well proximal to the the anatomic ventriculo-arterialjunction Heart.2000;24:670-673左室流出道起源室早的消融冠状窦内起源室早发作时舒张期电位明显提前左冠状窦内起源室早消融的线影像JACC Vol.39,No.3,2002非流出道起源室早的标测与消融l起源于左室间隔的室早或短阵室速主要采用激动标测，寻找窦性心律下的P电位，验证心动过速中P电位是否提前P电位的靶点图可表现为孤立P电位或融合型P电位l非常规部位起源室早标测可借助三维标测系统，以最早心室激动点结合起搏标测法确定靶点l心外膜起源室早/室速CT 间隔及
7、心内膜解剖间隔及心内膜解剖非流出道起源室早的标测与消融融合型P电位孤立型P电位起源于左室前侧壁靠近MV的室早激动标测与靶点JCE.Vol 16.88-91左室前壁近心尖部心肌变薄运动减低室早触发特发性室颤的消融治疗Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作Circ J 2008;72:1025 1029室早触发ICD电风暴的消融lICD植入术后发作电风暴lHolter示频发单源室早触发多形室速、室颤Ensite标测靶点处提前QRS波80ms靶点电位前可见舒张晚期电位JCE 2004:957-959VT with Epicardial Origin Endo-Epica
8、rdial MappingEpi mapping indicates the earliest activationEarliest ventricular activation Shift to EpicardiumEndoEpiPericardial ablation sites predominantly near distribution of major pericardial vesselsCirculation.2003;108:1329-35Avoid Coronary Artery Injury!Endo-Epicardial MappingEpicardial pacing
9、 demonstrating perfect pace mapVT with Epicardial OriginEarliest ventricular activation Shift to Epicardium after Epicardial mappingA.Before AblationB.After Ablation 室早消融的方法学-消融器械l8mm与4mm大头消融电极l冷冻消融Epicardial Approach to Catheter Ablation of VT8mm tip ablation catheter in pericardial spaceWith contr
10、ast in pericardial sacFailed endocardial ablation and successful epicardial ablationEpiEndoEpi争议:指南外的实践lIIb:消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病lIII:不推荐消融治疗无症状的相对非频发的室早室早性心肌病l44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难l既往高血压病史,吸烟史lPDE:LVEDD:65mm,EF:40%;无节段性运动异常;无瓣膜疾病lMRI:无ARVD,符合扩心病表现lCAG:无冠状动脉狭窄Holter:24小时PVC33000,占总心搏的30%室早的消融与心功能的改善Ensite标测与靶点图l术后3个月:LVEDD:54mm;EF:62%l24h的PVC:2200消融不同起源的室早对心功能的影响l对扩张型心肌病伴有不同起源的室早者进行消融治疗JICE(2007)20:913消融不同起源的室早对心功能的影响结论l1.消融DCM病人的频发孤立性室早可以改善左室功能，而与室早的形态和起源无关l2.适应消融的早搏数量至少应占全部心搏的术后个月随访，早搏明显减少，心功能改善结论l对符合消融适应证的频发单形性室早进行消融治疗有较高的成功率l室早不仅影响心脏的电活动，还影响心脏收缩功能l对非推荐适应证的室早的消融获益还需要进一步研究
