1、心内科年疑难病例心内科年疑难病例讨论讨论疑难病例讨论疑难病例讨论科室：科室：心血管内科心血管内科讨论时间：讨论时间：20172017年年9 9月月6 6日日主持人：主持人：黎黎、李非黎黎、李非责任护士：李非责任护士：李非参加人员：护理部、各科护士长、各科护参加人员：护理部、各科护士长、各科护 理骨干、心血管内科理骨干、心血管内科专科疑难病例讨论专科疑难病例讨论目的：目的：本科室对如何判断患者猝死？如何快速处理本科室对如何判断患者猝死？如何快速处理？及抢救过程中静脉通路的选择、仪器的选择及？及抢救过程中静脉通路的选择、仪器的选择及使用等问题进行讨论，通过讨论互相传授经验，使用等问题进行讨论，通过
2、讨论互相传授经验，提高护士应急处理能力，抢救技能，相关专科知提高护士应急处理能力，抢救技能，相关专科知识及锻炼思维和分析问题的能力，保证护理质量识及锻炼思维和分析问题的能力，保证护理质量，确保护理安全。，确保护理安全。疑难病例讨论疑难病例讨论主要内容主要内容病例介绍病例介绍问题讨论及互动问题讨论及互动病例介绍病例介绍姓名：姓名：刘付生刘付生性别：性别：男男年龄：年龄：4545岁岁入院时间：入院时间：20172017年年8 8月月2020日日 2222：10 10 患者的基本情况：患者的基本情况：病例介绍病例介绍入院方式：平车入院方式：平车 文化程度：高中文化程度：高中 门诊诊断：急性心肌梗死门
3、诊诊断：急性心肌梗死意识状态：清楚意识状态：清楚 体位：体位：为被迫体位（平卧位）为被迫体位（平卧位）皮肤粘膜：面色口唇紫绀皮肤粘膜：面色口唇紫绀饮食：饮食：低盐低脂饮食低盐低脂饮食排尿：排尿：失禁失禁 排便：排便：失禁失禁过敏史过敏史：（药物、食物均无）（药物、食物均无）吸烟、饮酒史：有吸烟、饮酒史：有（吸烟（吸烟2020年、饮酒年、饮酒2 2年）年）慢性病：慢性病：无无疼痛评估：非常疼痛（心前区）疼痛评估：非常疼痛（心前区）BIBI评分：评分：2020分分（控制大便（控制大便1010分、控制小便分、控制小便1010分）分）压疮评分：压疮评分：1919分（感觉未受丧失分（感觉未受丧失4 4分
4、、活动自如分、活动自如4 4分、行动严重限制分、行动严重限制2 2分、很少潮分、很少潮湿湿4 4分、营养良好分、营养良好4 4分、摩擦力剪切力有分、摩擦力剪切力有1 1分）分）意外风险评分：意外风险评分：3 3分（需要协助分（需要协助1 1分、使用药物分、使用药物1 1分、有跌倒史分、有跌倒史1 1分）分）深静脉血栓评分：深静脉血栓评分：1111分分（年龄（年龄2 2分、体重分、体重1 1分、绝对卧床分、绝对卧床4 4分、急性心梗分、急性心梗4 4分）。分）。患者首次护理评估患者首次护理评估该信息由患者提供该信息由患者提供主诉：胸背部疼痛主诉：胸背部疼痛2 2小时伴晕厥小时伴晕厥1 1次次现病
5、史：现病史：患者患者2 2小时前抬重物时突发晕厥，伴大小便失禁，无恶心呕小时前抬重物时突发晕厥，伴大小便失禁，无恶心呕吐，持续时间不祥，醒后感胸背部疼痛明显，持续性压榨性疼痛，大吐，持续时间不祥，醒后感胸背部疼痛明显，持续性压榨性疼痛，大汗淋漓，无咳嗽咳痰和咯血，未予处理，紧急拨打我院汗淋漓，无咳嗽咳痰和咯血，未予处理，紧急拨打我院120120，我院，我院120120将该病人送入我科治疗，入科后患者出现恶心呕吐，为胃内容物，不将该病人送入我科治疗，入科后患者出现恶心呕吐，为胃内容物，不伴呕血腹痛腹泻，至起病患者精神体力欠佳。既往史：否认高血压病伴呕血腹痛腹泻，至起病患者精神体力欠佳。既往史：否
6、认高血压病史、否认糖尿病病史、否认外伤史、否认为脑卒中病史。史、否认糖尿病病史、否认外伤史、否认为脑卒中病史。入院生命体征：入院生命体征：T35 T35、P44次次/分、分、R24次次/分、分、BP70/50mmHgmmHg入院后由入院后由冯南山冯南山主任、李非护士主任、李非护士接诊。接诊。辅助检查：科内急查心肌标志物心肌肌钙蛋白辅助检查：科内急查心肌标志物心肌肌钙蛋白I47.91ng/mlI47.91ng/ml（正常（正常0.0.250.0.25）、肌酸激酶同工酶）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml39.3ng/ml、肌红蛋白、肌红蛋白10.5.0ng/ml.10.5.0ng/ml.病例介绍
7、病例介绍辅助检查辅助检查诊断：急性下壁心梗诊断：急性下壁心梗 心源性休克心源性休克前壁导联：前壁导联：V1-V4V1-V4侧壁导联：侧壁导联：V4-V6V4-V6高侧壁导联：高侧壁导联：I I、AVLAVL下壁导联：下壁导联：IIII、IIIIII、AVFAVF正后壁导联：正后壁导联：V7-9V7-9、V3R-5RV3R-5R患者入院后给予对症处理（建立静脉通道、心电监护、氧气吸患者入院后给予对症处理（建立静脉通道、心电监护、氧气吸入、抗血小板凝集、升压、止痛、改善心肌供血等治疗）入、抗血小板凝集、升压、止痛、改善心肌供血等治疗）2222：2020：患者入院：患者入院1010分钟后，突发意识丧
8、失抽搐，心电监护仪分钟后，突发意识丧失抽搐，心电监护仪心率心率220220次次/min/min并并报警提示室颤心律，血压测不出报警提示室颤心律，血压测不出如何判断？如何处理？如何判断？如何处理？1235 除颤仪使用时机及选择？除颤仪使用时机及选择？静脉通路的选择？静脉通路的选择？探讨问题探讨问题 气管插管的选择？气管插管的选择？4做为当天夜班护士是如何判断？如做为当天夜班护士是如何判断？如何处理的？何处理的？探讨问题探讨问题紧急的处理紧急的处理心电图特点心电图特点:QRS波、波、T波消失、代之形态、振幅不规波消失、代之形态、振幅不规则的基线：频率约则的基线：频率约150-500次次/分分室颤心
9、电图室颤心电图临床表现：心跳呼吸骤停，意识丧失，血压测不出，继之全临床表现：心跳呼吸骤停，意识丧失，血压测不出，继之全身抽搐，呈阿身抽搐，呈阿-斯综合征。斯综合征。评评 估估 22：20 胸外心脏按压、呼叫医生、备班护士22：21 盐酸肾上腺素1mg静脉推注22：22 洛贝林、可拉明各一支静脉推注22：23 行非同步电除颤200J1次，胸外心脏按压22：24 立即联系手麻科进行气管插管22：28 持续室颤心率，行非同步电除颤200J1次，患者心率转为窦性。22：35 患者意识清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg，持续多巴胺泵注。入院第二日：患者胸痛较前稍稍减轻但持续疼痛，无恶
10、性心律失常发生。紧急的处理紧急的处理除颤仪的使用时机及选择？除颤仪的使用时机及选择？探讨问题探讨问题是治疗心脏性猝死的唯一、有效的方法 2010年CPR指南将基本生命支持修订为：早期发现，早期CPR，早期除颤,早期药物生命支持，将胸外按压明确放在除颤之前，并提高到CPR的首要位置。而2013年美国心脏协会（AHA）就改善院外和院内CPR转归再次强调高质量的CPR是复苏成功的基础，因为CPR可以延长除颤的时间窗，并提供少量的血流（大约为正常泵血的30%）,为心脏输送一些基本的氧气需要，室颤波由弱变强，同时CPR使血液流动，右室充盈的血液减少，左室充盈度增加，为除颤后循环的恢复准备了一定的条件，当
11、发生心脏骤停时，应立即进行CPR，并尽早除颤尽早除颤。除颤仪使用时机除颤仪使用时机除颤仪的选择除颤仪的选择 除颤相关知识 1、除颤的原理 2、恶性心律失常复律方式的选择：同步电复律，非同步除颤 3、除颤能量的选择（根据美国心脏协会和心肺复苏指南的建议：成人除颤最佳单相波使用360J，双向波使用200J；儿童除颤能量每公斤2J，二次电击建议每公斤4J）没有没有R R波一定是非同步电除颤的适应症？波一定是非同步电除颤的适应症？知识查新：AED能自动分析心律失常，辨别是否需要除颤自动选择除颤能量，自动充电，只需要按一下“实施治疗”键，就对病人实施除颤AEDAED的普及应用的普及应用 美国政府早在20
12、00年已经立法，法律强制性规定在人口稠密处，必须在墙上醒目处装备AED，与灭火器并排悬挂，美国平均每10万人配备317台AED。日本2001年7月1日起法律允许使用AED，日本每10万人配备235台。澳大利亚已经立法使用 在中国未立法，但在部位地区已经配备了AED（首都机场、上海地铁站、北京上海广州体育场所等）2017年6月12日，一位20多岁的男子在上海地铁突然倒地，呼吸心跳停止，地铁站发生求助，一乘客赴现场进行急救，使用地铁站内提供的AED为该男子进行自动体外除颤，该男子得救。紧急情况下，如何保证静脉穿刺成功率？静紧急情况下，如何保证静脉穿刺成功率？静脉通路的选择？给药过程中如何快速达到药
13、脉通路的选择？给药过程中如何快速达到药效？效？建立静脉通路建立静脉通路 部位的选择：部位的选择：贵要静脉、周围静脉（肘正中静脉、颈外静 脉）一般避免下肢静脉 穿刺工具的选择穿刺工具的选择：首选留置针进行穿刺，穿刺时接注射器回抽，留置针穿刺不成功时可选择钢针先穿刺保证药物的及时使用 如何快速建立静脉通路如何快速建立静脉通路1%硝酸甘油在皮肤表面湿敷，或2%654-2 涂擦局部皮肤，可使局部皮下静脉迅速扩张，且经皮肤吸收良好，无不良反应扎2次止血带法，在血管不充盈时，先扎第一次止血带，使周围血管处于相对缺血的状态，片刻后先松止血带，在松开止血带时血液就被动进入缺血的周围血管内，再次扎止血带，此时血
14、管很快就充盈起来对于腹泻及呕吐不能进食等末梢循环差的病人，可以用相对延长扎止血带时间的方法，可明显提高穿刺成功率，扎止血带40-120s进行静脉穿刺为最佳穿刺时间对贫血，消瘦的患者，可从穿刺部位远心端向近心端方向反复推揉，使静脉充盈便于穿刺 欧阳根香 谈谈周围静脉穿刺成功的方法 现代护理学 2010-3-19建立静脉通路建立静脉通路 快速给药选择：快速给药选择：1、给药后快速将液体开关打开，使药液快速 2、在未连接输液瓶的情况下，可静脉给药后，快速推注0.9%NS10-20ml 3、从连接处给药，不要从茂菲式处给药。建立静脉通路建立静脉通路l 静脉用药知识查新：“弹丸”式推药，快速冲管，抬高肢
15、 体末端气管插管的选择气管插管的选择?呼吸气囊-口咽气道辅助呼吸 呼吸气囊-气管插管辅助呼吸气道的开放气道的开放相关问题讨论相关问题讨论为什么该病人没有及时进行溶栓治疗为什么该病人没有及时进行溶栓治疗?患者后期持续性胸痛的原因患者后期持续性胸痛的原因?怎样避免医患纠纷的发生？怎样避免医患纠纷的发生？心脏骤停的后果？心脏骤停的后果？如何提高抢救过程中医护之间的配合？如何提高抢救过程中医护之间的配合？危重病人检查如何护送保障安全？危重病人检查如何护送保障安全？抢救过程中的不足抢救过程中的不足1 1、紧张，手忙脚乱、紧张，手忙脚乱 （特别是医生催促时）（特别是医生催促时）2 2、物品位置不熟悉、物品
16、位置不熟悉3 3、物品器械使用方法不熟悉、物品器械使用方法不熟悉4 4、缺急救设备器械药品、缺急救设备器械药品4 4、多个医生指挥、多个医生指挥 5 5、并发症的发生、并发症的发生6 6、护士之间配合不好、护士之间配合不好抢救讨论小结抢救讨论小结加强健康教育和急救知识的普及加强健康教育和急救知识的普及123猝死病人要进行超长时间的抢救猝死病人要进行超长时间的抢救422.没有一种不通过蔑视，忍受和奋斗就可以征服的命运。85.虽然信念有时薄如蝉翼，但只要坚持，它会越来越厚的。33.我们经历波折，是因为上天不答允我们遏制努力。13.没有过不去的事情，只有过不去的心情。10.成功是一个长期累积的过程，
17、一夜成名瞬间暴富在现实中或许存在，但几率很小，如果想真真切切的触摸到成功，那么就要随时把握好机会，从小事做起，从一点一滴做起，命运是每一天生活的累积，小事情决定大成就。81.如果你向神求助，说明你相信神的能力；如果神没有帮助你，说明神相信你的能力。10.别抱怨，当目标成了遗憾，命运才给你改变自己的机会。往事既已过去，就应该学着笑对眼前。人生一世，如浮云流水，过往是覆水难收的我们有的只是现在。40.低头是一种能力，它不是自卑，也不是怯弱，它是清醒中的嬗变。有时，稍微低一下头，或者我们的人生路会更精彩。86.天道酬勒，厚德载物。45.没有经历过爱情的人生是不完整的，没有经历过痛苦的爱情是不深刻的。
18、爱情使人生丰富，痛苦使爱情升华。75.人一旦不存希望，生命也就休止。希望的具体表现就是欲，它形成具体的目标和实践的动力，而令自己乐于完成它，乐于实现它，从而缔造幸福的生活。32.功到自然成，成功之前难免有失败，然而只要能克服困难，坚持不懈地努力，那么，成功就在眼前。67.成功之前我们要做应该做的事情，成功之后我们才可以做喜欢做的事情。88.一个人变强大的最好方式，就是拥有一个想要保护的人。25.在隆冬，我终于知道，我身上有一个不可战胜的夏天。13.理想总是被现实打败，当有勇气去完成理想时，才发现，自己缺少的实在太多了。47.“人生如果错了方向，停止就是进步”。人，总是很难改正自己的缺点，人，也总是很难发现自己的错误，有时，明知错了，却欲罢不能，一错再错，把握正确的方向，坚守自己的原则，世界上的诱惑很多，天上永远不会掉馅饼，不要因为贪图一时的快乐而付出惨痛的代价，如果发现错了，一定要止步。12.每一发奋发奋的背后，必有加倍的赏赐。85.你可以用爱得到全世界，你也可以用恨失去全世界。83.人生像激流中行驶的帆船，必定会有奋斗，为了战胜激流而奋斗，而“激流”代表的则是理想。27.不要因为小小的争执，远离了你至亲的好友，也不要因为小小的怨恨，忘记了别人的大恩。65.山河在，不愁草木不生；壮志在，不愁事业不成！46.很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。
