1、【概念概念】心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧所引起的临床综合征；特征是发作性胸痛或胸部不适。是冠心病的最常见临床表现。是指冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄、阻塞，或冠状动脉功能性改变(痉挛)，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多见。吸烟超重及肥胖高血压血脂异常糖尿病持久的精神压力久坐的生活方式冠状动脉冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路心脏的氧气和养料的输送通路 吸烟、高血压、高脂血症、高胆固醇血症、高血糖、压力等易引发动脉粥样硬化血管内膜受损，血液中的血小板等在受损处粘附、聚集、融合，这就是动脉粥样硬化斑块形成的开始动脉粥样硬化
2、斑块是造成血管闭塞的首要原因血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢斑块破裂，血栓形成，快速闭塞管腔，导致血流中断LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块一、无症状型二、心绞痛 稳定型 不稳定型三、心肌梗塞四、心力衰竭和心律失常五、猝死型Acute coronary syndrome,急性冠脉综合症急性冠脉综合症 是一组有急性心肌缺血引起临床综合症。最常见的原因是由于是一组有急性心肌缺血引起临床综合症。最常见的原因是由于动脉粥样斑块动脉粥样斑块破裂破裂导致导致血栓形成血栓形成，亦可能由于冠脉不正常收缩，亦可
3、能由于冠脉不正常收缩所致。所致。临床表现为：临床表现为：不稳定心绞痛不稳定心绞痛ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死心脏性猝死心脏性猝死 ACS临床表现呈现明显的多样性，却具有共同的病理生理临床表现呈现明显的多样性，却具有共同的病理生理基础。一些急剧的促发因素导致基础。一些急剧的促发因素导致冠脉内不稳定斑块破裂冠脉内不稳定斑块破裂 大量的促凝物质释放大量的促凝物质释放 内源和外源的凝血途径导致血内源和外源的凝血途径导致血栓形成栓形成 冠脉完全性或不完全性闭塞冠脉完全性或不完全性闭塞 急性急性 心肌缺血相关的一组心肌缺血相关的一组 临床综合征临床综合征 心
4、肌梗塞心电图心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型两者在病理生理上的差异：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史体检和系列心电图病史体检和系列心电图持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUAP稳定性心绞痛(SAP)：是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素等在 1 3 个月内无显著变化。不稳定性心绞痛（UAP）：是指劳力性心绞痛（即稳定性心绞痛）以外的缺血性胸痛。静息心绞痛静息
5、心绞痛 静息时发生心绞痛，静息时发生心绞痛，时间延长时间延长,通常通常 20 分钟分钟新发的心绞痛新发的心绞痛 新发的中重度心绞痛（新发的中重度心绞痛（CCS III）恶化型心绞痛恶化型心绞痛 既往诊断的心绞痛，近来发作频繁既往诊断的心绞痛，近来发作频繁 发作时间延长，轻微活发作时间延长，轻微活 动即可诱发动即可诱发,硝酸酯类药缓解作用减弱硝酸酯类药缓解作用减弱 UAP主要临床表现主要临床表现【病因病因】最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管管腔狭窄和痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为常见,肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等亦可是本病病因。在正常情况下
6、，心肌能最大限度地利用冠状动脉中的氧；且冠状循环有很大的储备力量。运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。心肌血液供求矛盾心肌血液供求矛盾求大于供：冠脉病变（管腔狭窄、血栓形成）或扩张减弱基础上，心脏负荷突然增加，如体力活动或情绪 激动等使心肌耗氧量增加，心肌对血液的需求量增加。供小于求（1）冠状动脉痉挛 （2）突然发生循环血流量减少，冠脉血液灌注量突降心肌血液供给不足，遂引起心绞痛发作。当冠状动脉至少一支主要分支面积狭窄75（或直径狭窄50）时，才会产生心肌缺血症状。病生基础【症状症状】以发作性胸痛为主要临床表现，
7、疼痛 的特点为：1、部位部位：位于胸骨体上段或中段之后，可波及 心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或至咽、颈、背、上腹部。2、性质性质：为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛,偶伴濒死感。发作时 患者被迫中止正在进行活动，直至症状缓解。3、诱因诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟、心动过速、休克时发作。4、持续时间持续时间：疼痛出现后逐渐加重，3-5分钟内消失，可数天、数周发作一次，亦可一日内多次发作。5、缓解方式：疼痛多于停止原来的活动后，或舌下含服硝酸甘油后15分钟缓解。【体征体征】平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦
8、虑、皮肤湿冷或出汗、血压升高、心率增快，心尖部可出现第四心音、一过性收缩期杂音。最常用的分级方法为加拿大心血管协会（CCS）分级法：级：级：一般体力活动不引起心绞痛 如行走和上楼梯。紧张、快速或持续用力等可引起心绞痛发作。级：级：日常体力活动稍受限。快步、饭后、寒冷、精神应急或醒后数小时内发作心绞痛。平地步行200米以上或登楼一层以上受限。级：级：日常体力活动明显受限。在正常情况下，以一般 速 度 平 地 步行 100 200m或登 1 层楼梯时可发作心绞痛。级：级：轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状。静息心电图（Resting ECG）：大多正常，也可表现为OMI或ST-T改变、传导阻滞、早
9、搏等非特异性改变。心绞痛发作时心电图：可出现ST段压低和/或T波缺血性改变。1.心电图检查：运动负荷心电图及24h动态心电图，心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血性的ST-T变化1.ST段偏移：qST段下移：为心肌缺血最重要的表现。在任何导联，ST段下移幅度0.05mv即有诊断价值。q ST段抬高：反映透壁性心肌缺血，见于变异性心绞痛。qST段平直延长：时间0.12秒，ST段与 T 波升肢交接处变锐，也提示心肌缺血。ST段下降段下降ST段抬高段抬高正常正常ST段图形段图形心肌缺血心肌缺血心肌坏死心肌坏死正常心肌供血正常心肌供血冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉正常冠脉正常心肌心肌缺血间歇期缺血间歇期冠脉堵塞冠脉
10、堵塞心电图心电图心绞痛室性期前收缩 发作心绞痛时改变为、avL下斜性压低0.1mv，、avF下斜性压低0.2-0.3mv，avR、V1轻微上抬，V2-6下斜性压低0.1-0.4mv。【发作时的治疗发作时的治疗】1.休息：发作时应立即休息。2.药物治疗：硝酸酯类：扩张冠状动脉及周围血管，减轻心脏前后负荷，从而缓解心绞痛。硝酸甘油片 0.30.6mg,舌下含服，12min开始起作用，作用持续约30min左右。硝酸异山梨醇酯（消心痛）每次剂量510mg，舌下含服，25min见效，作用维持23小时。还 有供喷雾吸入用的制剂。同时，可考虑用镇静剂。【缓解期的治疗缓解期的治疗】1.一般治疗一般治疗:避免诱
11、发因素，调整作息时间和饮食习惯，忌烟酒，减轻精神负担，适当运动，积极治疗及预防危险因素。2.药物治疗药物治疗:使用作用持久的抗心绞痛药物，可单独选用、交替应用或联合应用。、缓释片，康忻 （比索洛尔）、卡维地洛、普萘洛尔并使心率不低于 50bpm，拜新同、尼福达（4）抗凝（抗栓）：常用抗血小板药物：拜阿司匹林、氯吡格雷、华法林 抗凝药物：肝素（包括低分子肝素：速避林、法安明、克赛、齐征）（5）调血脂 ：稳定斑块 常用他汀类药物：他汀类药物：立普妥、来适可、舒降之（6）能量代谢治疗（曲美他嗪等）（7）中医中药。1.心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息。2.描记心电图，通知医生，必要时吸氧。3.给予硝
12、酸甘油或消心痛舌下含化。疼痛持续不缓解，遵医嘱硝酸甘油静滴或泵入，必要时心电监护。4.观察疼痛部位、性质、程度、持续时间、用药效果，观察生命体征及有无伴发症状。5.安慰病人，解除紧张情绪，专人守护，指导放松技术，必要时注射镇静剂。注意药物疗效及不良反应。指导病人正确使用硝酸甘油类药物：1、胸痛发作时，立即置硝酸甘油片0.5mg于舌下，舌下稍保留一些唾液，让药物完全溶解。2、含服硝酸甘油后约1-2分钟开始起效，半小时后作用消失。可引起头痛、脸部潮红、低血压、偶伴晕厥。含服后最好平卧，必要时吸氧。3、胸痛发作时每隔5分钟含服0.5mg，直至疼痛缓解，如持续15-30分钟仍未缓解（或连续含服3片后）
13、，应警惕急性心梗发生。4、随身携带硝酸甘油片，与病人同住的人应该知道药放在何处。应存放在暗褐色瓶里，并置于干燥处。5、未开启瓶盖的一年有效，开启瓶盖的六个月药效消失，应随时备用新鲜的硝酸甘油。若药效够强，舌下含服后病人觉得舌上有烧灼感、辣辣的，而且头部有发胀、鼓动的感觉。6、对规律发作劳累性心绞痛，可预防用药，在外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。7、静滴硝酸甘油时应监测病人心率、血压变化，掌握好用药浓度和输液速度，防止低血压发生。1、休息和活动：适当体力活动，一般不需卧床休息，不稳定性心绞痛者，应卧床休息，缓解期逐渐增加活动量，最大活动量 以不发生心绞痛症状为度。2、饮食：宜低盐、低脂、低
14、热量、低胆固醇、易消化饮食。多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，保持大便通畅，戒烟限酒，避免饱餐及刺激性食物。3、心理支持：焦虑能增加心肌耗氧量，加重心绞痛，给予心理安慰，增强安全感。1、生活指导：合理安排休息与活动，保证充足睡眠，活动循序渐进，以不引起症状为原则。2、指导正确用药：学会观察药物作用及副作用。3、指导防止心绞痛再发作：避免诱发因素：保持情绪稳定，生活有规律。减少危险因素：如戒烟，维持理想体重，控 制高血压、调节血脂，治疗糖尿病等。一级预防：尚未患有冠心病，采取措施以防止发生或延迟发生冠心病。二级预防：已患有冠心病，采取措施以防止冠心病加重或预防冠心病事件的发生。戒烟 长期有效控制
15、高血压 控制体重和减肥 控制血糖 调整血脂尤其是高胆固醇 缓解精神压力 增加运动 避免不健康饮食心绞痛一级预防四个基础：合理膳食，坚持运动，戒烟限酒，平和心态。简而言之：管住嘴，迈开腿，不吸烟，笑常随。健康的生活方式有助于预防动脉粥样硬化性疾病2006年国内125位专家评出维护心脑健康的十大功效食品 蘑菇 燕麦 海鱼 洋葱 黄豆 胡萝卜 番茄 山楂 葡萄酒 橄榄油/茶油A阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗心绞痛抗心绞痛(Anti-angina)B 预防心律失常预防心律失常(BBlocker)血压控制血压控制(BP control)C 降低血胆固醇降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs)戒烟戒烟(Cigarette Smoking Quiet)D 控制饮食控制饮食(Diet Control)控制糖尿病控制糖尿病(Diabetes Control)E 健康教育和锻炼健康教育和锻炼(Education，exercise)复习题：1、心绞痛发作时护理要点Thank you for your attention!
