1、云南圣约翰心脏病医院云南圣约翰心脏病医院 杨锋杨锋影响并发症发生的因素影响并发症发生的因素年龄年龄患者的健康状况患者的健康状况使用的设备和器材使用的设备和器材选择的手术方式选择的手术方式医生和其他人员的技术水平医生和其他人员的技术水平术后护理的质量术后护理的质量易患因素易患因素 女性女性 老年老年 左主干病变左主干病变 心绞痛发生心绞痛发生6 6个月以上个月以上 CABGCABG史史 就医史就医史 偏心病变偏心病变 钙化病变钙化病变 糖尿病糖尿病 血管扭曲血管扭曲 分叉病变分叉病变并发症类型并发症类型夹层夹层穿孔穿孔冠脉痉挛冠脉痉挛血栓形成血栓形成空气栓塞空气栓塞分支闭塞分支闭塞心律失常心律失
2、常并发症类型并发症类型(续续)低血压低血压传导阻滞传导阻滞心包填塞心包填塞主动脉左冠瓣穿孔主动脉左冠瓣穿孔冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗并发症类型并发症类型(续续)晚期并发症晚期并发症 再狭窄再狭窄 迟发血栓迟发血栓:双重抗血小板双重抗血小板 +延长时间延长时间 动脉瘤动脉瘤 非心源性并发症非心源性并发症 肺栓塞肺栓塞 脑血管意外中风脑血管意外中风 败血症或腹股沟感染败血症或腹股沟感染 造影剂过敏造影剂过敏 肾功能衰竭肾功能衰竭 假性动脉瘤假性动脉瘤当代心脏介入的特点当代心脏介入的特点更多高龄患者更多高龄患者更多复杂冠脉病变更多复杂冠脉病变性能良好的导管性能良好的导管
3、,球囊球囊,导丝及支架导丝及支架新的抗凝及抗血小板药物新的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高成功率更高,并发症发生率更低并发症发生率更低发生并发症的相关要素发生并发症的相关要素术者的因素术者的因素PCI时增加死亡风险的因素时增加死亡风险的因素高龄高龄女性患者女性患者糖尿病糖尿病既往心肌梗死既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左心功能不全或肾功能不全左主干病变左主干病变,或等同左主干病变或等同左主干病变多支血管病变多支血管病变导致心肌梗死的原因导致心肌梗死的原因急性血管闭塞急性血管闭塞边支血管闭塞边支血管闭塞No-reflowNo-ref
4、low或远端血管栓塞或远端血管栓塞亚急性支架血栓亚急性支架血栓NSTEMI发生率约发生率约5-10%STEMI发生率约发生率约1-3%预防心肌梗死并发症预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞防止急性闭塞保护边支血管保护边支血管,必要时置入支架必要时置入支架充分的抗血小板治疗充分的抗血小板治疗冠脉冠脉De novoDe novo病变病变,IIb/IIIa,IIb/IIIa抑制剂治疗抑制剂治疗静脉桥血管病变静脉桥血管病变,远端保护装置远端保护装置卒中并发症卒中并发症发生率发生率 0.38%19902019年间年间,9662例患者例患者,12407人次人次PCI,43例发生
5、卒中例发生卒中高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症 的独立预测因素的独立预测因素卒中患者预后差卒中患者预后差 院内死亡率为院内死亡率为37.2%,一年死亡率为一年死亡率为56.1%Fuchs Shmuel et al.Circulation.2019;106:86-91.造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全慢性肾功能不全 糖尿病糖尿病高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭高龄高龄低血容量低血容量PCIPCI相关的血流动力学不稳定相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂大剂量的造影剂药物的相互影响药物的相互影响(阿司匹林阿司匹林,ACE
6、I,ACEI等等)预防造影剂肾病的药物预防造影剂肾病的药物?冠状动脉相关并发症冠状动脉相关并发症急性血管闭塞急性血管闭塞血管夹层血管夹层冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔血管痉挛血管痉挛Slow-Flow与与No-Reflow气体栓塞气体栓塞急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞:发生率发生率1.2)Amplazt导管导管,硬导丝等硬导丝等操作因素操作因素 深置指引导管深置指引导管(deep seating)等等冠脉夹层冠脉夹层:NHLBI分型分型置入支架后置入支架后,远端血管夹层远端血管夹层冠状动脉夹层可出现的临床表现冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛心绞痛 ECG的的ST段可出现动态变化段
7、可出现动态变化严重心律失常严重心律失常低血压低血压Cardiovascular Collapse不同类型不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率夹层急性闭塞发生率NHBLI夹层类型夹层类型急性闭塞发生率急性闭塞发生率A02%B24%C10%D30%E9%F69%Catheter Cardiovasc Interv 2019 64:395401.冠脉夹层的后果及处理冠脉夹层的后果及处理冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔研究年限研究年限手术例数手术例数穿孔发生率穿孔发生率总发生率总发生率POBA/Stent消斑器械消斑器械Ajluni,et al1988-199289320.4%0.14%1.1%Ellis,e
8、t al1990-1991129000.5%0.1%1.2%Dippel,et al2019-201962140.58%0.17%2.8%Gruberg,et al1990-2019307460.29%-1.2%Fukutomi,et al1992-201974430.93%0.41%0.86%Stankovic,et al1993-2019100140.84%0.48%1.8%Yu,et al1987-200028680.31%-Fasseas,et al1990-2019162980.58%0.25%1.18%Witzke,et al2019-2019126580.3%0.61%(PBOA
9、)0.15%(Stent)1.0%Javaid，et al2019-2019385590.19%0.47%0.54%不同介入方式冠脉穿孔发生率不同介入方式冠脉穿孔发生率介入措施介入措施发生率发生率PTCA/Stenting PTCA Stenting0.10.6%01.1%冠脉消斑器械冠脉消斑器械 MRA DCA TEC ELCA01.3%0.3 3.2%0 2.1%0.3 2.0%所有器械所有器械0.3 2.0%PCI时冠状动脉穿孔原因分析时冠状动脉穿孔原因分析Marou T et al.Cathet Cardiovasc Intervent 2019;57:529531.III(16)63
10、%51%63%19%III(10)20%30%60%20%III(14)43%-50%21%穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系事件事件早期发生填塞早期发生填塞晚期发生填塞晚期发生填塞Non-Q波波 MI5%-15%0%-2%Q-波波MI20%-30%0%-15%急诊手术急诊手术50%-59%0%-15%死亡死亡12%-59%0%-21%冠脉穿孔的非外科手术处理冠脉穿孔的非外科手术处理常规或灌注球囊延时（常规或灌注球囊延时（5-10min）扩张扩张已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理鱼精蛋白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？鱼精蛋
11、白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？应停用并考虑输注血小板或血液透析应停用并考虑输注血小板或血液透析床旁超声与心包穿刺引流床旁超声与心包穿刺引流超声无回声区达超声无回声区达57mm建议心包穿刺引流建议心包穿刺引流 带膜支架带膜支架栓塞疗法栓塞疗法 弹簧圈弹簧圈 通过灌注导管注射凝胶条通过灌注导管注射凝胶条 凝血酶凝血酶穿孔发生率为穿孔发生率为 0.45%(49/10945)带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的局限性带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的局限性常规备货困难、型号不全常规备货困难、型号不全两层支架，贴壁不全、堵闭不严两层支架，贴壁不全、堵闭不严再狭窄率增高再狭窄率增高（31.6%）亚急性支架血栓
12、发生率增高（亚急性支架血栓发生率增高（5.7%）发生在术后发生在术后770天，术后抗血小板至少天，术后抗血小板至少6个月个月穿孔位于靶血管远段处理较为困难穿孔位于靶血管远段处理较为困难覆盖部位边支闭塞覆盖部位边支闭塞Profile大，柔顺性较差，通过钙化、扭曲等病变往往大，柔顺性较差，通过钙化、扭曲等病变往往存在困难存在困难带膜支架释放的技术要领带膜支架释放的技术要领PTFE带膜支架的再狭窄率与带膜支架的再狭窄率与SAT栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证治疗冠脉穿孔的一些新技术治疗冠脉穿孔的一些新技术冠脉内注射聚乙烯醇冠脉内注射聚乙烯醇冠脉内注射自身血形成的血栓冠
13、脉内注射自身血形成的血栓冠脉内注射明胶海绵冠脉内注射明胶海绵不同的弹簧圈不同的弹簧圈(如金属铂制成的螺旋状弹簧如金属铂制成的螺旋状弹簧圈等圈等)患者自体静脉包被支架患者自体静脉包被支架Ellis SG,Holmes DR.Editors.Strategic Approaches in Coronary Intervention 3ED p476冠脉穿孔的外科手术治疗冠脉穿孔的外科手术治疗支架术后冠脉穿孔的预防支架术后冠脉穿孔的预防冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛PCIPCI器械相关冠脉痉挛器械相关冠脉痉挛 指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率发生率1-5%)
14、旋磨及激光等消斑操作旋磨及激光等消斑操作(发生率发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛微血管床痉挛 硝酸甘油无效硝酸甘油无效,可导致可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约发生率约15-46%冠脉痉挛处理冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械撤出相关介入器械 但导丝必须留在血管内但导丝必须留在血管内,如果病变远如果病变远 端血管痉挛端血管痉挛,可部分或全部撤出导丝可部分或全部撤
15、出导丝冠脉内注射钙拮抗剂冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张重复球囊低压扩张,必要时置入支架必要时置入支架抗胆碱能治疗抗胆碱能治疗必要时全身循环支持必要时全身循环支持冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓须排除夹层与血栓)NO-Reflow与与Slow-FlowSlow-flow 与与 No-Reflow的可能机制的可能机制严重的微血管痉挛严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时心肌梗塞时,再灌注损伤再灌注损伤白细胞的激活及其对血管的阻塞作用白细胞
16、的激活及其对血管的阻塞作用Slow-flow的高危因素的高危因素大隐静脉桥血管大隐静脉桥血管血栓血栓/急性心肌梗塞急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变弥漫病变No-Reflow发生率发生率PCI 0.3%准分子激光准分子激光 0.3%旋磨术旋磨术 7.7%血栓抽取旋切术血栓抽取旋切术 4.5%定向旋切术定向旋切术 1.7%Abbo KM,et al.Am J Cardiol.2019;75:778-82.No-Reflow对对AMI患者长期生存率的影响患者长期生存率的影响J Am Coll Cardiol 2000;36:12029.SVG血管血管:No-Reflow
17、的不良后果的不良后果Slow-flow 与与 No-flow的处理的处理药物治疗药物治疗 冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油 溶栓药物溶栓药物 扩张血管药扩张血管药(腺苷腺苷,异搏定异搏定,合贝爽及罂粟碱等合贝爽及罂粟碱等)硝普钠硝普钠冠脉冠脉De novo病变病变,使用血小板使用血小板IIb/IIIa抑制剂抑制剂桥血管病变桥血管病变,置入远端保护装置置入远端保护装置必要时置入必要时置入IABPPCI后急诊冠脉搭桥后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册法国多中心注册急诊搭桥发生率急诊搭桥发生率,n (%)88/27497 (0.32%)急诊搭桥原因急诊搭桥原因(%)PTCA失败失败47%因导丝导致手
18、术失败因导丝导致手术失败3%指引导管损伤指引导管损伤10%冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔7%因支架原因手术失败因支架原因手术失败(支架血栓支架血栓,脱脱载载,冠脉夹层等冠脉夹层等)33%院内不良事件发生率院内不良事件发生率心肌梗塞心肌梗塞25%死亡死亡17%出血出血2%Cathet.Cardiovasc.Intervent.2019;48:441448.血管穿刺部位并发症血管穿刺部位并发症穿刺血管并发症穿刺血管并发症穿刺部位穿刺部位并发症发生率并发症发生率股动脉股动脉 压迫压迫 血管闭合装置血管闭合装置 Perclose Vasoseal Angioseal Duett24%2.4%1.22.8%1
19、.2%2.5%肱动脉肱动脉23%桡动脉桡动脉0.1%Sanborn et al.JACC 1993;22:1273.Ernst et al.JACC 1993;21:851.Cremanesi et al.J InvasInvas Cardiol 2019;10:464.Kussmaul et al.JACC 2019;25:1685.StandBaim et al.Stand-II AHA 2019.Mann et al.JACC 2019;32:572-6.Kiemeniej et al.JACC 2019;29:1269-75.Ellis et al.Circ 2019;100:I-51
20、3.血管并发症的常见危险因素血管并发症的常见危险因素女性女性血管鞘过大血管鞘过大肥胖肥胖血管鞘留置时间长血管鞘留置时间长低体重低体重高龄高龄过分抗凝过分抗凝IIb/IIIa抑制剂抑制剂 血小板计数低血小板计数低溶栓治疗溶栓治疗IABP血血Cr升高升高同时置入静脉鞘同时置入静脉鞘高血压高血压需再次介入需再次介入假性动脉瘤假性动脉瘤凝血酶注射治疗假性动脉瘤凝血酶注射治疗假性动脉瘤腹膜后血肿腹膜后血肿发生率发生率 3%3%出现以下情况应考虑腹膜后血肿出现以下情况应考虑腹膜后血肿 1.1.血液丢失、低血容量、低血压血液丢失、低血容量、低血压 2.2.腹股沟上肿胀、触痛腹股沟上肿胀、触痛 3.3.侧腹部
21、疼痛侧腹部疼痛避免穿刺过高避免穿刺过高尽量穿刺血管前壁尽量穿刺血管前壁Omar Farouque,H.M.J Am Coll Cardiol 2019;45:363 8.腹膜后血肿的处理腹膜后血肿的处理高度怀疑为腹膜后血肿时高度怀疑为腹膜后血肿时,不待确诊先行治疗不待确诊先行治疗停止抗凝或逆转抗凝停止抗凝或逆转抗凝腹膜后腹膜后CT扫描扫描,外科手术修补外科手术修补穿刺对侧血管穿刺对侧血管,使用球囊堵塞出血部位使用球囊堵塞出血部位动静脉瘘动静脉瘘发生率发生率0.4%穿刺部位低穿刺部位低,股浅股浅/深动脉与股静脉分支交通深动脉与股静脉分支交通小的动静脉瘘可继续观察小的动静脉瘘可继续观察,部分可自行
22、闭合部分可自行闭合,部分保持稳定部分保持稳定大的动静脉瘘可产生明显的杂音大的动静脉瘘可产生明显的杂音,局部肿胀及局部肿胀及 触痛感触痛感治疗方式包括治疗方式包括 外科修补、超声指导压迫、球囊填塞及带膜支架外科修补、超声指导压迫、球囊填塞及带膜支架缺血并发症缺血并发症(血栓形成血栓形成/栓塞栓塞)发生率发生率 1.0%危险因素危险因素:血管鞘或导管过大血管鞘或导管过大 医源性血管夹层医源性血管夹层 血管鞘内血栓血管鞘内血栓 既往存在外周血管疾病既往存在外周血管疾病 血管闭合装置血管闭合装置(包括内源性及外源性包括内源性及外源性)压迫不当压迫不当血管闭合装置血管闭合装置血管闭合装置血管闭合装置的应
23、用比例逐年增加的应用比例逐年增加Satler,L F et al.Catheter Cardiovasc Interv 2019;64:373374.其它并发症其它并发症:闭合失败、误缝静脉及感染闭合失败、误缝静脉及感染!No!病人或病变特点病人或病变特点积分积分年龄年龄60-69岁岁1.5年龄年龄70-79岁岁2.5年龄年龄80岁岁3.0女性女性2.0BSA 1.6-1.81.5BSA2.02.0紧急优先紧急优先1.5急诊优先急诊优先2.0治疗心肌梗塞治疗心肌梗塞1.5心源性休克心源性休克2.0PCI处理病变数处理病变数21.5PCI处理处理B2或或C型病变型病变1.5术前使用抵克立得或波立
24、维术前使用抵克立得或波立维1.5术前使用术前使用IIb/IIIa抑制剂抑制剂2.0总分总分 Piper WD et alAm Heart J 2019;145:1022-9.患者是否需心脏介入治疗？患者是否需心脏介入治疗？术者是否有能力完成此次介入治疗术者是否有能力完成此次介入治疗?患者的风险评估评估患者的绝对风险评估患者的绝对风险 死亡或MACE发生率 轻微并发症发生率 晚期发生死亡、心梗及TLR的发生率评估患者的相对危险评估患者的相对危险 与择期CABG及药物治疗相比，PCI近 期 及晚期并发症的发生率手术者的风险评估手术者的风险评估术者在医院的声望术者在医院的声望费用优惠费用优惠工作合同工作合同公共关系公共关系
