1、外科片区护理疑难病例讨论外科片区护理疑难病例讨论 心胸外科心胸外科 2014年年8月月27日日 疑难病例讨论的目的v总结护理此类患者经验教训v提高护士对肺大疱疾病的认识v锻炼护士思维和分析问题的能力v提高护士业务技术能力水平及护理服务质量疾病相关知识介绍v肺大疱指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。临床分型胸膜破裂胸腔内压力临床类型 闭合性 开放性 张力性病因v原发性 健康人,多见于瘦高体形的男性青壮年。v继发性 COPD、肺结核、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起细支气管的不完全阻塞，形成肺大疱破裂。v其他 航空、潜水作业
2、时无适当防护措施或从高压环境进入低压环境。临床分型临床分型v闭合（单纯）性气胸v空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不相通临床分型临床分型v交通性(开放性)气胸v 胸膜腔持续与外界相通，空气自由进入胸腔临床分型临床分型v张力(高压)性v由于裂孔呈活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升临床表现v 症状1）胸痛 2）呼吸困难 3）咳嗽 4）休克临床表现v 体征：患侧胸部略饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减低，呼吸音均减低或消失，口唇发绀，气管向健侧移位，心率增快，脉搏细弱等。少量气胸或局限性气胸的体征常不太明显，听诊呼吸音稍减低等。肺大疱并发症v 1.自发性
3、气胸是肺大疱最常见的并发症。肺大疱可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等。v 2.自发性血气胸 肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。v 3.肺大疱继发感染 多数情况下，肺大疱均发生在支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。v 辅助检查 1.X线检查
4、 是诊断气胸最可靠的方法。2.CT 对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。治疗要点1.保守治疗2.排气治疗3.手术治疗保守治疗 主要适用稳定型小量闭合性气胸 具体方法：严格卧床休息、给氧，支气管痉挛者使用支气管扩张剂，酌情给予镇静镇痛等药物。排气治疗1.张力性气胸病情危急可行紧急排气。2.胸腔穿刺抽气适用小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸。3.胸腔闭式引流适用不稳定气胸，呼吸困难明显反复发生气胸的病人。肺功能锻炼方法（1）胸式呼吸。训练患者由鼻部慢慢吸气，使胸廓扩张，然后从嘴部慢慢吐出。（2）腹式呼吸。患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位，两膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部，以控制胸
5、部起伏，另一手放在脐部，以感觉腹部隆起程度和呼吸时当凸隆的腹部下陷1/3时稍用力向上向内推压，帮助腹肌收缩。深吸气时腹部徐徐凸隆后，憋气约2s，然后缩唇呼气，腹部凹陷。呼气时间是吸气时间的2倍。（3）咳嗽运动。患者可采用坐姿或半卧位，将手掌轻按胸部，当咳嗽时以手支撑伤口令患者做一深呼吸，然后用嘴呼气，当自肺部深部咳嗽时，做1次短呼吸，连续3次短呼吸后，咳1声。护 理 评 估 患者：杨佳运 男 23岁 汉族 未婚 住院号：03255389 职业：自由职业者 文化程度:高中 健康史：患者平素身体健康。有吸烟史10年。自理能力评估：部分生活自理 患者主诉：入院前一天劳动时，突感左侧胸部疼痛，胸闷、气
6、短、休息后上述症状无缓解，且出现左侧胸部疼痛,2014年8月20日12时以“左侧液气胸”为诊断急诊入院。首测T 36.4P 76次/分R20次/分BP：90/60mmHg 护理查体：双侧胸廓对称，左侧胸部饱满，无皮下气肿及气管移位。左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部X X线提示：左侧液气胸。左肺压缩60%60%v 无药物过敏史；v 无手术史；v 无外伤史；v 未婚，家庭成员及其密切接触者健康;v 无家族性、遗传性、传染病史。简要病史 入院后，急诊行胸腔闭式引流术在左侧锁骨第二肋间置入胸腔闭式引流管，引流出大量气体后，患者胸闷、气短症状明显减轻。听诊左肺呼吸音恢复。嘱患者主动加强咳嗽、深呼吸、适当活
7、动。促进胸腔内气体排出。8月25日夹闭患者胸腔引流管，观察患者无胸闷气短，拔出胸腔闭式引流管，患者外出活动后，自觉左侧胸闷气短，左肺呼吸音减弱，急查胸片，提示再发左侧气胸，积气较多。急诊行开胸探查术。手术方式：急症完善相关检查，于2014年8月26日1:01在全麻下行左胸开胸探查左肺楔形切除，胸膜固定、胸腔闭式引流术，全麻插管成功，切开第五肋间进胸，探查左上肺与胸壁广泛粘连，左肺上叶后端见一约2x1cm大小肺大疱，已破裂漏气充分游离，松解左上肺粘连带。给予楔形切除病变组织。，水平褥式交锁缝合切沿，间断“8”字缝合加固，间断缝合肺组织彻底止血后，冲洗胸腔，放置上下胸腔闭式引流管。麻醉师膨肺左肺复
8、张良好，无漏气出血，再次探查胸腔无出血，逐层关胸。术后治疗护理 急诊在全麻下行左侧开胸探查术、左肺楔形切除术、胸膜固定术、胸腔闭式引流术，3:303:30分带气管插管回监护室接呼吸机辅助呼吸，术后麻醉未醒，带口气管插管回监护室，气管插管深度2424厘米，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式容量控制，机设呼吸频率1515次/分，给氧浓度60%PEEP:5cm60%PEEP:5cm水柱，术后放置上下2 2根胸腔闭式引流管引流出暗红色血性液。留置尿管引流出黄色清亮尿液，术后给予留置胃管持续胃肠减压。患者自主呼吸恢复后，逐渐更改呼吸机参数，使用呼吸机3 3小时后，给予充分吸痰后，5 5：3030顺利气管
9、拔管后给予面罩吸氧5L/分，重症监护及心电监测，遵医嘱给抗炎，止血，化痰、补液等治疗，严观患者病情变化。术前护理v护理诊断1.气体交换受损 与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关2.舒适的改变 与气胸所致疼痛有关3.焦虑 与担心疾病和手术预后有关 气体交换受损 与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关 v目标：患者呼吸功能得到恢复或改善v措施：吸氧：2-4L/min吸入 体位：病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。加强观察：观察生命体征，有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧 积气过多行胸腔闭式引流术。鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出，促进肺复张 v评价：患者呼吸功能得到改善。舒适的
10、改变与气胸所致疼痛有关 v目标：病人的舒适程度得以改善v措施：指导病人取合适体位。严密观察病情。疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂 指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。心理护理：解除病人的担忧。v评价：病人的舒适程度改善焦虑 与担心疾病和手术预后有关v目标：病人的心理压力减轻，无紧张焦虑等情绪v措施：向患者讲解疾病和手术的相关知识，减轻其焦虑情绪 以认真细致的工作态度.娴熟的技术赢得病人的信任 多与病人沟通，关心病人，尽量满足其合理要求 指导病人运用合适的放松方法：深呼吸.听音乐等v评价：病人焦虑情绪得到改善术后护理诊断1、气体交换受损：与手术全身麻醉后呼吸肌麻痹、肺组
11、织病变、手术有关。2.低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、切口疼痛患者不敢深呼吸用力咳嗽有关 3、疼痛（胸痛）与胸部切口及胸腔放置引流管有关 4、生活自理缺陷（入厕、洗澡、穿衣、床上移动）与手术后卧床有关。5、潜在并发症胸腔出血、肺部感染、肺叶不张 6、知识缺乏 缺乏气胸防治的相关知识 气体交换受损：与手术麻醉后呼吸肌麻痹、肺组织病变、手术有关。v目标：病人在使用呼吸机过程中、拔出气管插管后能维持正常的呼吸功能，自主呼吸恢复。呼吸平稳。v措施：停用静脉镇静药物。简易呼吸气囊处于备用状态，放置在病人床头。给予呼吸机辅助通气，协助医师调节适合的呼吸机参数，发现呼吸机报警及时查找原因并报告医师。无菌技
12、术下吸痰，保持气道通畅。心电监测Q1h观察生命体征、指脉氧饱和度、面色、口唇、呼吸音。评价：病人使用呼吸机期间，呼吸功能正常，监测指脉氧饱和度95-100%低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、切口疼痛有关 v目标：病人住院期间能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳 v措施：气管插管拔出后，抬高患者床头30-45度，有利于呼吸的体位。保持气道通畅。协助患者翻身、叩背排痰。腹带局部固定切口，避免患者活动时切口疼痛。教会患者肺功能锻炼的方法，促进肺复张。遵医嘱给与止痛药物，并按时督服。遵医嘱雾化吸入。评价：病人住院期间呼吸功能正常，无气促、发绀、呼吸困难等症状。疼痛（胸痛）与胸部切口、胸腔置管有关v目标：病人
13、疼痛得到缓解，自述疼痛减轻。v措施：给患者安排适宜病房，保证环境安静舒适。教会患者分散注意力的方法：听音乐、读书、深呼吸。咳嗽或活动时用腹带或用手压住切口，体位改变时固定好引流管，避免管路牵拉刺激引起疼痛。避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。向患者肺完全复张时疼痛会加重，做好患者耐心细致解释工作。按医嘱给予止痛剂镇痛。v评价：病人自诉疼痛减轻。潜在并发症 肺部感染、胸腔出血、左肺叶不张 v目标：患者住院期间护士能及时发现患者病情变化，并及时通知医生。v措施：Q4h监测患者体温，遵医嘱及时抽查学标本，查看血常规结果。护士严格执行各项无菌技术操作。保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥。如有渗出，及时
14、通知医生更换敷料。鼓励患者有效咳嗽咳痰，Q4h协助患者翻身叩背排痰Q1h观察胸腔闭式引流量颜色、性质、量、发现异常及时汇报医师。进食高蛋白、高热量、营养丰富、易消化饮食。加强自身营养及抵抗力。遵医嘱及时、合理应用抗炎药。鼓励患者在床上翻身活动及早下床活动锻炼。v评价：护士住院期间护士能及时发现患者病情变化，并及时通知医生。生活自理缺陷（入厕、洗澡、穿衣、梳洗、床上移动）与手术后病情限制卧床有关v 目标：病人卧床期间生活需要得到满足v 措施：护士及时巡回病房，帮助患者进行生活护理。鼓励患者主动进行自理行为的恢复尝试和锻炼。将生活用品放置患者易取用的位置。教会患者家属照顾患者生活的方法。教会患者及
15、家属正确使用呼叫器的方法。评价：患者卧床期间生活需要得到满足。知识缺乏 缺乏气胸防治的相关知识 目标：患者掌握气胸治疗及预防的相关知识措施：根据患者掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识。讲解胸腔闭式引流管引流的目的，及翻身活动时注意事项。讲解定时深呼吸、有效咳嗽咳痰、吹气球的方法及重要性。给患者介绍气胸的诱发因素，避免诱因发生。评价：患者掌握气胸的术后护理注意事项，积极配合治疗。患者术后第二日 患者现阶段情况v 患者术后6小时后，已开始进行床上翻身活动，雾化吸入。护士协助叩背排痰。锻炼膀胱功能后，拔出留置导尿管。患者自行排尿。患者有排气，拔出胃肠减压管，进食流质饮食后，患者无腹痛腹胀。v 患者今日术后第二日，转出监护室，入普通病房继续治疗。患者已在床旁站立并在护士的协助下，床边行走。v 讨论问题：v 1.如何更加有效对患者进行肺功能锻炼（特别是使用呼吸机后的患者）促进肺复张 避免护理并发症发生？v 2.如何有效沟通，解除患者焦虑？谢谢聆听 请多指教
