1、心血管常见疾病的诊断 威海市中医院心血管科威海市中医院心血管科 黄子豪黄子豪 高血压的诊断高血压的诊断高血压诊断标准高血压诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下非同日测量3次血压值收缩压 140mmHg和或舒张压90mmHg，是最常见的心血管疾病。高血压分类高血压分类 原发性高血压 95%继发性高血压 5%临床表现临床表现症状症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。体征：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音分
2、类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压 120 和和 80正常高值正常高值 120 139 和和/或或 80-891级高血压级高血压(轻度轻度)140 159 和和/或或 90-992级高血压级高血压(中度中度)160 179 和和/或或 100-1093级高血压级高血压(重度重度)180 和和/或或 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和和 90 基本项目：血、尿常规、血生化、ECG 推荐项目：动态血压监测、心脏彩超、餐后血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白/尿白蛋白定量、颈部超声IMT、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度和踝/臂血压指数。选择项目：血浆
3、肾素活性、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、动脉造影、CTA、肾和肾上腺超声、CT、MRI、呼吸睡眠监测。很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危临床并发症或合并临床并发症或合并糖尿病糖尿病供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 冠脉血液的冠脉血液的“供供”减少减少 冠心病的诊断冠心病的诊断【冠心病的临床分型冠心病的临床分型】慢性冠脉综合征（慢性冠脉综合征（CAD）稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（A A）缺血性心肌病缺血性心肌病 冠脉正常的心绞痛（冠脉正常的心绞痛（X X综合征）综合征）无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 急性冠脉综
4、合征急性冠脉综合征(ACS)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)非非STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTAMINSTAMI）STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STAMISTAMI）12泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并
5、扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)纤维帽中层ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)闭塞性血栓（红色血栓）急性冠脉综合征急性冠脉综合征稳定型心绞痛稳定型心绞痛 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷是在冠状动
6、脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌的增加而引起心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧缺血与缺氧的临床综合征。的临床综合征。心绞痛的发作程度、频度、性质在数心绞痛的发作程度、频度、性质在数 周内无周内无明显变化明显变化诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影 根据典型的根据典型的症状症状，结合年龄和存在的冠，结合年龄和存在的冠心病心病危险因素危险因素，心电图心电图有缺血的表现，除外有缺血的表现，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。主要危险因素冠心病患
7、者：冠心病患者：60-70%有高血压有高血压病史病史 (3-4倍倍)吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病发病率、冠心病发病率、病死率病死率2-6倍倍不吸烟者不吸烟者性别男性别男:女女 =2:1血脂血脂异常异常(2倍倍)次次 要要 危危 险险 因因 素素父母均患冠心病者父母均患冠心病者子女的患病率是双子女的患病率是双亲正常者的亲正常者的5倍倍 饮食饮食肥胖肥胖职业职业和性格和性格临床表现临床表现症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以以发作性胸痛发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点痛特点 部位：部位：主要在胸骨体主要在胸骨体上段
8、或中段上段或中段之后可波及心之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。临床症状临床症状 性质：性质：压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 临床症状临床症状 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内内逐渐消失，逐渐消失，一般一般不超过不超过15min,可数天或可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作
9、。数周发作一次，亦可一天内多次发作。临床症状临床症状持续时间：持续时间：体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动心动过速心动过速寒冷寒冷吸烟吸烟休克休克饱餐饱餐诱因诱因：临床症状临床症状休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。临床表现临床表现缓解方式缓解方式临临 床床 表表 现现症状症状 典型心绞痛具有以下典型心绞痛具有以下5 5个特点个特点 （1 1）部位部位 胸骨体中段或上段之后，可胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2 2）性质性质 压榨性、闷胀性或窒息性也
10、压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3 3）持续时间持续时间 3 35 5分钟，小于分钟，小于30min30min （4 4）诱因诱因 体力劳动或情绪激动、饱食体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（5 5）缓解方式缓解方式 停止原来诱发症状的活动停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油。或舌下含用硝酸甘油。体征体征 平时无异常体征 发作时心率增快.血压升高.焦虑不安.皮肤冷.出汗 奔马律 心尖部收缩期杂音实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图心脏彩超心脏彩超放射性核素检查放射性核素检查冠
11、状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测实验室和其他检查实验室和其他检查（1 1）静息心电图：静息心电图：正常或正常或ST-TST-T异常；心律失常。异常；心律失常。（2 2）发作时心电图：）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以典型心肌缺血改变，可见以R R波波 为为主的导联中，主的导联中，STST段压低段压低0.05mV0.05mV ，T T波平坦或倒置，波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；发作缓解后逐渐恢复；T T波假性正常化；变异型心绞波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联痛者则相关导联STST段抬高。段抬高。实验
12、室和其他检查实验室和其他检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 （3 3）心电图负荷试验）心电图负荷试验 运动负荷试验（运动负荷试验（exercise testexercise test）运动方式：分级踏板或蹬车运动运动方式：分级踏板或蹬车运动.阳性标准：阳性标准：STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型 压低压低0.1mV0.1mV持续持续2 2分钟分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。律失常或急性疾病
13、者。实验室和其他检查实验室和其他检查（4）心电图连续监测心电图连续监测 即做动态心电图（即做动态心电图（HolterHolter）监测，常连续记）监测，常连续记录录2424小时心电图。小时心电图。实验室和其他检查实验室和其他检查 3 3、冠状动脉造、冠状动脉造影 诊断金标准诊断金标准 指征：指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。中高危组的不稳定型心绞痛者。意义：意义：管腔直径狭窄管腔直径狭窄70%70%75%75%以上会以上会 严重影响血供；严重影响血供；50%
14、50%70%70%也有也有 一定意义。一定意义。实验室和其他检查实验室和其他检查 4 4、超声检查：超声检查：探测缺血区心室壁的运动探测缺血区心室壁的运动异常情况异常情况 超声心动图超声心动图 冠状动脉内超声显像等。冠状动脉内超声显像等。ACS的临床分型的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含服硝酸甘油不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBB
15、B即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。1、缺血性胸痛病史；2、心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；3、血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断心肌梗死。第二个“1”是指下列4项中的1项：心肌缺血症状;新出现病理性Q波;ST段抬高或压低；影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合“1+1”模式时AMI诊断成立。第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。50心力衰竭诊断心力衰竭诊断概念 各种心脏疾病导致心功能不全的综各种心脏
16、疾病导致心功能不全的综合征。心脏的收缩和合征。心脏的收缩和/或舒张能下降或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和时伴有肺循环和/或体循环淤血的临或体循环淤血的临床病理生理综合征。床病理生理综合征。51急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭52I级 活动量不受限制II级 活动量轻度限制III级 活动量重度限制但休息时无症状IV级 不能从事体力活动休息时即有症状心功能分级NYHA53左心衰竭诊断及鉴别诊断左心衰竭诊断及鉴别诊断 诊断：诊断：病因诱因病因诱因
17、-病因：病因：诱因：诱因：症状症状-呼吸困难呼吸困难 体征体征-双肺啰音、左心扩大、心率快双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查辅助检查-左心扩大、肺淤血左心扩大、肺淤血鉴别诊断：鉴别诊断：支气管哮喘支气管哮喘-氨茶碱、吗啡氨茶碱、吗啡 支气管炎、肺炎支气管炎、肺炎病病 因因（所有心脏、大血管疾病）（所有心脏、大血管疾病）原发性心肌损害原发性心肌损害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（DM,DM,甲亢、甲亢、VBVB1 1缺乏）缺乏）负荷过重负荷过重 压力（后）负荷：高血压，肺动脉高压，主压力（后）负荷：高血压，肺动脉高压，主/肺动脉瓣狭窄肺动
18、脉瓣狭窄 容量（前）负荷：瓣膜返流、心内外分流（先心病）容量（前）负荷：瓣膜返流、心内外分流（先心病）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）诱诱 因因 感染：特别是呼吸道感染感染：特别是呼吸道感染 心律失常：特别是房颤心律失常：特别是房颤 过度劳累或情绪激动过度劳累或情绪激动 血容量血容量：钠盐摄入过多，输液过多过快钠盐摄入过多，输液过多过快 原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病 治疗不当：不恰当停用洋地黄治疗不当：不恰当停用洋地黄 56 左心衰竭左心衰竭临床表现临床表现 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰白色浆液性泡沫样痰 咯血咯血大咯
19、血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）破裂）乏力、倦怠乏力、倦怠 少尿及肾功损害少尿及肾功损害呼吸困难劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 急性肺水肿 左心衰竭体征左心衰竭体征心脏体征-心脏扩大、心率增快、交替脉、心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征肺部体征肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）肺部湿性罗音（移动性）58 辅助检查辅助检查 胸部正侧位片胸部正侧位片 超声心动图超声心动图 血流动力学测定血流动力学测定 心电图心电图 BNP59胸部胸部X X线片线片-心脏扩大心脏扩大60胸部胸部X X线片线片-肺淤血肺淤血61 超声心动图（超声心动图（UCGUCG
20、）评价心功能评价心功能 心脏结构：左房和心脏结构：左房和/或左室扩大、瓣膜或左室扩大、瓣膜 收缩功能下降：收缩功能下降：EF 50%EF 1.21.2）62血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）63球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）BNP：B型脑钠肽 BNP100pg/ml 可基本除外心衰 100pg/ml BNP400pg/ml 可能有心衰参与 BNP400pg/ml 一定有心衰参与65右心衰竭右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：诊断：体循环淤血体征体循环淤血体征+右心扩大右心扩大 体循环淤血体征体
21、循环淤血体征 水肿水肿 颈静脉怒张、颈静脉搏动颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大伴压痛肝脏肿大伴压痛 心源性肝硬化心源性肝硬化 66右心衰竭右心衰竭的鉴别诊断的鉴别诊断 心包积液心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肝硬化腹水肝硬化腹水67 右心衰竭临床表现右心衰竭临床表现消化道症状消化道症状-消化道淤血消化道淤血 食欲不振食欲不振 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹胀腹胀 肝区胀痛肝区胀痛体循环淤血劳力性呼吸困难68 右心衰竭体征右心衰竭体征水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现-踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液69颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉反流征阳性70肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化周围性紫绀周围性紫绀心脏性恶液质心脏性恶液质71急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表现临床表现 严重的呼吸困难、端坐呼吸严重的呼吸困难、端坐呼吸 面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰 心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律 两肺布满湿罗音、哮鸣音两肺布满湿罗音、哮鸣音 血压下降、心源性休克血压下降、心源性休克 72No pains,No gains.
