1、心衰病例分析心衰病例分析 报告人：温焕舜报告人：温焕舜小组成员：赵通小组成员：赵通刘静刘静闫涵闫涵史妍菲史妍菲病例情况主诉主诉1现病史现病史2既往史既往史3查体查体4v发作性胸痛发作性胸痛15年，加重年，加重5小时小时v伴喘憋、不能平卧伴喘憋、不能平卧1小时小时病例情况主诉主诉1现病史现病史2既往史既往史3查体查体4现病史最近最近近两年近两年5年前年前15年前年前现病史重度重度中度中度轻度轻度代偿代偿v患者患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就胸闷、憋气，出
2、汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为诊，诊断为“急性下壁心梗急性下壁心梗”，住院治疗，住院治疗1个月。出院后病情一直平稳。个月。出院后病情一直平稳。10年来无心年来无心绞痛发作。绞痛发作。心功能代偿心功能代偿v引起心功能障碍的病因存在，但一般日常体力活动不受影响。无心力衰竭症状。v功能代偿：v急性期神经体液调节机制v慢性期结构性适应 v自出院自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程疗程（每次（每次14天）。天）。轻度心力衰
3、竭轻度心力衰竭 mild heart failurev安静或轻体力活动时可不出现心力衰竭的症安静或轻体力活动时可不出现心力衰竭的症状和体征。状和体征。v患者出现了新的冠脉痉挛，局部心肌缺血患者出现了新的冠脉痉挛，局部心肌缺血 v2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧。难，夜间睡眠不能平卧。中度心力衰竭中度心力衰竭moderate heart failurev轻体力活动时出现心力衰竭的症状和体征。轻体力活动时出现心力衰竭的症状和体征。左心功能不全左心功能不全心
4、排出量减少、肺循环血量增多心排出量减少、肺循环血量增多肺循环淤血，肺淤血水肿肺循环淤血，肺淤血水肿呼吸急促费力呼吸急促费力v入院前晚入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸咳嗽等。自服速效救心丸2次，共次，共16粒，症粒，症状不缓解，于凌晨状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。给予克赛来院急诊。给予克赛、硝酸甘油等治疗，症状稍有好转。小时前硝酸甘油等治疗，症状稍有好转。小时前患者自行坐起换衣服后
5、，诉憋气，进而不能患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。平卧、大汗、喘憋明显。重度心力衰竭重度心力衰竭severe heart failurev安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。v左心心力衰竭左心心力衰竭v心梗三项：心梗三项：v CK-MB弱阳性弱阳性 v CTn(-)v Myo(-)vECG：陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗v V3-6 ST段下降段下降0.05-0.2mv急性心肌梗死v高血压史高血压史-年，最高血压年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100m
6、mHg，血脂偏高。，血脂偏高。v否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。史。v化验室检查化验室检查vTG：181 mg/dlvTC：211 mg/dl vLDL-C154 mg/dlvHDL-C 42 mg/dl血清甘油三酯TG，合适范围=160mg/dl。偏高合适范围=220mg/dl 合适范围=14omg/dl 合适范围4060mg/dl，减低=35mg/dl 高血脂v体格检查体格检查vT:36.2 vR:16次次/分分 vP:120次次/分分vBP:190/100mmHg查体查体v体征体征v神志清楚，端坐位，呼神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻
7、度发绀。吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。双下肢不肿。诊诊 断断v辅助检查：辅助检查：v胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形 v冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病v急性前壁心梗急性前壁心梗v陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗v左心心力衰竭左心心力衰竭v高血压病高血压病v高脂血症高脂血症呼吸困难，心脏扩大，心率呼吸困难，心脏扩大，心率增快，肺啰音，端坐呼吸增快，肺啰音，端坐呼吸左心肥大，肺淤血治治
8、疗疗v强心药强心药：慎用。对坏死心肌无作用，仅增加正常心：慎用。对坏死心肌无作用，仅增加正常心肌的收缩力，因而增加心肌收缩的不协调性，并增肌的收缩力，因而增加心肌收缩的不协调性，并增加心肌耗氧量加心肌耗氧量v利尿药：减少血容量，减轻肺水肿。噻嗪类本身有利尿药：减少血容量，减轻肺水肿。噻嗪类本身有降压作用降压作用vACEI：逐渐加量，与利尿剂和用可增加疗效，但应：逐渐加量，与利尿剂和用可增加疗效，但应注意低血压的发生，注意肾功能变化注意低血压的发生，注意肾功能变化 v血管扩张剂：减轻前负荷，缓解后向性衰竭，减轻血管扩张剂：减轻前负荷，缓解后向性衰竭，减轻后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩性后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩性v醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药v2受体阻断剂：降低心肌耗氧量，改善心肌重构受体阻断剂：降低心肌耗氧量，改善心肌重构
