1、急性白血病护理查房20192019年年0202月月概述概述 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分类分类 MoMo：急性髓细胞白血病微分化型：急性髓细胞白血病微分化型 M M1 1：急性粒细胞白血病未分
2、化型：急性粒细胞白血病未分化型 M M2 2：急性粒细胞白血病部分分化型：急性粒细胞白血病部分分化型 M M3 3：急性早幼粒细胞白血病：急性早幼粒细胞白血病 M M4 4：急性粒：急性粒单核细胞白血病单核细胞白血病 M M5 5：急性单核细胞白血病：急性单核细胞白血病 M M6 6：急性红白血病：急性红白血病 M M7 7：急性巨核细胞白血病：急性巨核细胞白血病M M1 1血象血象M M3 3血象血象M M5 5血象血象病因和发病机制病因和发病机制1.1.病毒病毒因素因素：成人：成人T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒 2.2.放射放射因素因素：X-X-射线、射线、-射线、电离辐射线、电离辐射射3
3、.3.化学因素化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如瘤药如环磷酰胺、依托泊苷等。环磷酰胺、依托泊苷等。4.4.遗传因素遗传因素：染色体异常，家族性、先天：染色体异常，家族性、先天性疾病性疾病5.5.其它血液病其它血液病：如骨髓增生异常综合征、如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经治疗最终可淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经治疗最终可能发展为白血病。能发展为白血病。临床表现临床表现1 1、发热发热：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示继发感染，：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺
4、部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症严重可致菌血症或败血症 常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等杆菌、粪链球菌等 疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖皮质激素、疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关化疗药物有关 感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低 免疫功能缺陷亦可引起病毒感染免疫功能缺陷亦可引起病毒感染 肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物质的产生有关质的产生有关临床表现临床表
5、现2 2、出血出血：40%40%病人的早期表现病人的早期表现 出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血。颅内出血。M3M3易并发易并发DICDIC 出血死亡率为出血死亡率为62.24%62.24%主要原因：血小板减少、血主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血少、白血病细胞的浸润对血管的损伤。管的损伤。3 3、贫血贫血：首发症状，进行性发展；与正常红细：首发症状，进行性发展；与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、
6、出血胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关。等因素有关。临床表现临床表现4 4、器官和组织浸润的表现器官和组织浸润的表现（1 1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见（2 2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白 血病有诊断意义血病有诊断意义（3 3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急非淋（非淋（M4M4和和M5)M5)多见多见（4 4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷吐、视物模糊、颈项强
7、直、抽搐、昏迷（5 5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸临床表现临床表现实验室检查实验室检查1 1、外周血象、外周血象：WBCWBC计数多在（计数多在（10-5010-50）109/L109/L少数少数5 5109/L109/L或或100100109/L109/L约约50%50%的病人血小板的病人血小板6060109/L109/L2 2、骨髓象：、骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，增生明显活跃或极度活跃，“裂孔裂孔”现象现象原始细胞占全部骨髓有核细胞的原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%30%以上，有诊断意以上，有诊断意义义3 3、细胞化学、细胞化学 过氧
8、化物酶染色、糖原染色、非特异性酯过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定4 4、免疫学检查：特异性抗原的检测、免疫学检查：特异性抗原的检测5 5、染色体和基因检测、染色体和基因检测6 6、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查实验室检查实验室检查诊断要点诊断要点 持续发热或反复感染持续发热或反复感染 进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞
9、白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞 骨髓增生活跃骨髓增生活跃 原始细胞占有核细胞的原始细胞占有核细胞的30%30%以上以上治疗要点治疗要点 1 1、对症支持治疗、对症支持治疗1 1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）2 2）防治感染：查明感染部位及病原菌）防治感染：查明感染部位及病原菌3 3）改善贫血：维持）改善贫血：维持HBHB80g/L80g/L4 4）防治出血：保持血小板）防治出血：保持血小板2020109/L109/L5 5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液6 6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调）纠正水、电解质及
10、酸碱平衡失调治疗要点治疗要点2 2、化学药物治疗、化学药物治疗1 1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得得CRCR2 2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发、中枢神经系统白血病的防治、中枢神经系统白血病的防治、造血干细胞移植、造血干细胞移植、细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子、细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子、老年急性白血病的防治、老年急性白血病的防治常用化疗药物常用化疗药物烷化剂：环磷酰胺烷化剂：环磷酰胺抗嘧啶
11、代谢：阿糖胞苷抗嘧啶代谢：阿糖胞苷抗嘌呤代谢：抗嘌呤代谢：氟氟达拉滨达拉滨抗叶酸代谢：甲氨蝶呤抗叶酸代谢：甲氨蝶呤生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱抗生素类：柔红霉素抗生素类：柔红霉素酶类：门冬酰胺酶酶类：门冬酰胺酶激素类：泼尼松激素类：泼尼松抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸常用联合化疗方案常用联合化疗方案1 1、ALLALL联合化疗方案联合化疗方案 VPVP方案：方案：VCR+PVCR+P DVLPDVLP方案：方案：DNR+VCR+L-ASP+PDNR+VCR+L-ASP+P
12、HD Ara-CHD Ara-C方案方案 HD MTXHD MTX方案方案 鞘内化疗：鞘内化疗：MTX+Ara-C+DXMTX+Ara-C+DX2 2、AMLAML化疗方案化疗方案 方案：方案：DNRDNRAra-CAra-C 方案：方案：Ara-CAra-C 诱导缓解：与亚申酸联和，直至缓诱导缓解：与亚申酸联和，直至缓解解病例介绍19床李进兰 女26岁入院日期：4年1月29日主诉：头晕、头痛、乏力三月余，面色苍白十余天。现病史：患者三个月前无明显诱因出现头晕、头痛、乏力等症状，当时未予重视，十余天前患者家属发现其面色苍白明显，期间出现发热一次，体温37.8，伴有乏力，活动后心慌气喘。来我院诊
13、断为“急性淋巴细胞白血病”，住院数天后转至淮安二院继续治疗，于淮安二院予以别嘌醇降尿酸，水化碱化，输注红细胞悬液及营养支持治疗，住院两天后因经济原因转回我院继续治疗。病例介绍既往史高血压史：无糖尿病史：无过敏史：无化学药品接触史：无体格检查 入院查体：T38.3 P94次/分 R18次/分 BP100/70 mmHg 神志清，精神萎，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大,胸骨无压痛，听诊两肋呼吸音粗,腹平软，无压痛及反跳痛。异常检查 腹部彩超（淮安二院2019-01-28）示：脾大 血常规（淮安二院2019-01-27）示：白细胞：6.75109/L，红细胞1.56*1012/L，血
14、红蛋白：54.20g/L 血小板：75.40*109/L。入院后血常规日期WBC*109/L RBC*1012/LHGBG/LPLT*109/L1月30日7.443.0795.077.02月03日1.212.8795.056.02月07日1.072.6582.032.02月11日0.622.2070.02.0诊疗计划 1、完善血尿粪常规、生化全套等检查；2、治疗上予以抗感染、抑酸护胃、营养支持等对症处理。3、必要时予以输注红细胞等治疗，继续观察患者病情变化。患者2月12日为补充血小板，予输注血小板10单位。护理诊断 1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。2、体温过高：与
15、正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。3、潜在出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。6、潜在并发症：化疗药物不良反应。护理措施1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。2）必要时给予吸氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）。护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢
16、亢进或呼吸道感染有关。1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则。3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁。护理措施3、潜在出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。1）增加卧床休息的时间 2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软。3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗 5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间。6
17、）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状。护理诊断4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受。2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理。3）向患者介绍治愈的典型病例。4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心。5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。护理措施5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况。2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理。3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血。4）严格遵守输血流程，
18、注意观察患者有无输血反应。护理措施6、潜在并发症：化疗药物不良反应。1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理。2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药。3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物。4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢。生活指导 1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅。2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力 3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血。4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状。用药指导 遵医嘱使用升白细胞药物 定期化疗并注意有无副作用的出现 对症治疗（出血、感染、气促等）碱化尿液康复指导 良好心态，配合治疗 丰富营养，补充体能 出血观察，及早预防 感染观察，合理用药 出现发热，做好处理 注意卫生，保护隔离 坚持服药，观察疗效 有害物质，避免接触 注意休息，避免劳累 病情变化，及时就医谢谢谢谢
