1、慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病(COPD)(COPD)的治疗的治疗2017-藏 6组 2017.11.26COPDCOPD的治疗的治疗l一、COPD的一般治疗l二、COPD稳定期的治疗l三、COPD急性加重期（AECOPD）的治疗一、一、COPDCOPD的一般治疗的一般治疗l教育和管理、教育与督促患者戒烟；避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。、学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。、了解赴院就诊的时机。、社区医生定期随访管理。二、二、COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗治疗原则：l减轻COPD患者的症状；l减少急性发作的风险和急性发作的频率；l改善患者的健康状况和运动
2、耐量；l提高生活质量。药物治疗的分类：支气管舒张剂（2受体激动剂、M受体阻滞剂、茶碱类）、糖皮质激素、其他类药物。支气管舒张剂支气管舒张剂l系控制慢阻肺症状的主要治疗措施 用药原则：短期按需按需-缓解症状 长期规则规则-预防和减轻症状 首选吸入剂型；与口服药相比，药物不良反应率低。主要的支气管舒张剂主要的支气管舒张剂l2受体激动剂l抗胆碱能药物l甲基黄嘌呤类-茶碱 短效：沙丁胺醇、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗、茚达特罗短效：异丙托溴铵长效：噻托溴铵（一）（一）2 2受体激动剂受体激动剂l短效2受体激动剂，雾化吸入，数分钟内起效，疗效持续45小时，按需使用。l长效福莫特罗，13分钟起效，作用
3、持续12h以上，日两次，更有效，使用方便。l优点：起效快，有抗炎作用（长效短效）；l缺点：耐受性差；反跳性支气管收缩；心血管副作用大；增加支气管对组胺的敏感趋势。（二）（二）M M受体阻滞剂受体阻滞剂 ：l异丙托溴铵气雾剂，开始作用时间较沙丁胺醇慢，但持续时间长，可维持68h，日34次，ADR小。l噻托溴铵，选择作用于M3和M1受体，作用长达24h以上，日一次，长期使用，改善呼吸困难，减少急性加重频率。l优点：支气管舒张作用强；维持时间长；对血管影响小。l缺点：起效慢。（三）茶碱类：（三）茶碱类：l缓释型或控释型茶碱日12次口服，对治疗慢阻肺有一定效果。l药物相互作用：同时应用西咪替丁、大环内
4、酯类药物、氟喹诺酮类和口服避孕药等可增加茶碱的血药浓度。注意不良反应的发生。l优点：因与M受体阻滞剂在COPD中有协同作用，故可选择性联合使用。l缺点：舒张支气管作用弱。稳定期稳定期COPD中的支气管舒张剂应用中的支气管舒张剂应用l支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用；l首选吸入疗法；l选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状和副作用）l短效支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；l长效支气管舒张剂使用更方便；l与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联合用药可提高疗效和降低副作用糖皮质激素糖皮质激素l吸入激素和2受体激动剂联合应用较分别单用的效
5、果好l现有布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松两种联合制剂l不推荐对慢阻肺者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗不推荐对慢阻肺者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗 其他药物其他药物l祛痰药：使黏痰易于排出，常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等；l抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率；l免疫调节剂：对降低急性加重的严重程度作用未得到确证，不推荐作为常规使用。二、二、COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗治疗原则：1、加强解痉止喘化痰等改善通气的治疗2、积极判断是否给予有效抗生素治疗 改善通气治疗：改善通气治疗：支气管舒张剂支气管舒张剂l增加剂量或给药次数；l联合使用2 受体激
6、动剂和抗胆碱能药物；l改善临床症状和肺功能，应积极应用雾化吸入疗法。l如有必要加用静脉用茶碱类药（仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，不良反应较常见。）。常用短效支气管舒张剂雾化溶液：常用短效支气管舒张剂雾化溶液：l吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg/ml，雾化给药。问歇性用法每日4次。成人每次0.51.0ml(2.55.0mg硫酸沙丁胺醇)，用生理盐水稀释至2.02.5ml。稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。l异丙托溴铵溶液,可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在68 L/min氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要做适量调节，通常成人每次吸入500
7、g/2ml。糖皮质激素糖皮质激素lAECOPD住院患者在应用支气管舒张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。l目前AECOPD的糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确，现推荐使用泼尼松3040mg/d，疗程1014d。注意：单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。抗菌药物的应用抗菌药物的应用抗菌药物的应用指征：抗菌药物的应用指征：在AECOPD时，以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上三种
8、症状中的两种但包括痰液变脓痰液变脓；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。3种症状出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD一般不建议应用抗菌药物。慢阻肺症状加重，特别是有脓性痰时，应积极予抗生素治疗。抗菌药物的类型：抗菌药物的类型：l临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重、严重气流受限和需要机械通气的患者应该做痰培养，因为此时可能存在革兰氏阴性菌感染，并出现抗菌物耐药。抗菌药物的应用途径和时间：抗菌药物的应用途径和时间：l药物治疗的途径(口服或静脉给药)，取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。l呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。l抗菌药物的推荐治疗疗程为510d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。l在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；l注意维持液体和电解质平衡；l注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；l对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，需考虑使用肝素或低分子肝素；l注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)；AECOPDAECOPD的其他治疗措施的其他治疗措施 谢谢！
