1、温病学多媒体教学课件温病学多媒体教学课件 暑暑 温温 南京中医药大学南京中医药大学温病学教研室温病学教研室2019.9病案举例 万，男，万，男，1212岁，学生。于岁，学生。于19731973年年8 8月月2222日就诊。急诊号：日就诊。急诊号：15371537。病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取内容物。家长自取“感冒药感冒药”服，未能取效，热服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院
2、。急送医院。症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。脉细弦数。检查：体温检查：体温40.340.3，脉搏，脉搏118/118/分，白细胞计分，白细胞计数：总数数：总数12000/mm12000/mm3 3,中性中性78%78%，淋巴，淋巴22%22%。瞳孔。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。轻度扩大，对光反射迟钝。思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治法。4、选择处方。一、概述一、概述 1、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候为特征，
3、传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的急性外感热病，发于夏季。2 2、沿革：、沿革：内经内经中有病暑之名中有病暑之名 吴鞠通吴鞠通首创暑温之名首创暑温之名,认为是认为是“暑病之偏于热者暑病之偏于热者”。3、类型：类型：暑温本病暑温本病 暑温兼湿暑温兼湿 暑温兼证暑温兼证 暑湿兼外寒暑湿兼外寒 暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑 瘵等瘵等 二、病因病机二、病因病机 1 1、病因：暑热病邪、病因：暑热病邪 挟湿挟湿 暑湿病邪暑湿病邪 2、发病条件：发病条件：天气炎热天气炎热 外界条件外界条件 天暑下逼，地湿上蒸天暑下逼，地湿上蒸 贪凉受泠贪凉受泠 兼受外寒兼受
4、外寒 体内条件体内条件 元气素虚元气素虚 饮食起居失常，湿邪内生饮食起居失常，湿邪内生病理变化：病理变化：暑入阳明暑入阳明 暑伤津气暑伤津气 津气欲脱津气欲脱 阳气外脱阳气外脱 暑湿困阻中焦暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦暑湿弥漫三焦 暑湿化燥暑湿化燥 暑伤肺络暑伤肺络 暑入营血暑入营血 暑入心营暑入心营 痰瘀滞绺痰瘀滞绺 暑入血分暑入血分 暑热动风暑热动风 暑伤心肾暑伤心肾三、诊断要点 1、诊断依据：诊断依据：发病季节暑季（夏至到处暑）典型症状初起即见阳明热盛见证，病变过程中变化多、传变快，易有津气外脱、内闭、动风、动血等危重证候。2、鉴别诊断：鉴别诊断：冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主；暑秽
5、：为暑秽交阻中焦脾胃之病。湿温：参“湿温”章3 3、辨证环节：、辨证环节：l）辨病邪性质，明有无兼挟辨病邪性质，明有无兼挟辨辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、旱湿兼寒等病证。温兼湿、旱湿兼寒等病证。l）辨热势高低，明病情轻重辨热势高低，明病情轻重热势愈盛，持续越久，越易发生变证热势愈盛，持续越久，越易发生变证l）辨病理特点，明传变趋势辨病理特点，明传变趋势“风火痰风火痰”为本病的基本病机，注意神为本病的基本病机，注意神志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。微等症状的发生。四、辨证论治 治则治则：清暑泄
6、热清暑泄热 治疗大法治疗大法：初用辛凉初用辛凉辛寒清气、涤暑泄热辛寒清气、涤暑泄热 继用甘寒继用甘寒甘寒清热生津益气甘寒清热生津益气 再用酸泄酸敛再用酸泄酸敛甘酸益气敛津、甘酸益气敛津、酸苦泄热酸苦泄热 王伦：王伦：“治暑之法，清心利小便最好治暑之法，清心利小便最好”1 1、气分证治、气分证治（1 1）暑入阳明）暑入阳明 症状：症状：壮热，汗多，头痛且晕，面赤壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，或背无恶寒，苔黄燥，气粗，口渴，齿燥，或背无恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。脉洪数或洪大而芤。辨证要点：辨证要点：“四大四大”证。证。治法：治法：清暑泄热，清暑泄热，如津气受伤兼益气生津如津气受
7、伤兼益气生津 方药：白虎汤、白虎加人参汤方药：白虎汤、白虎加人参汤 （2）暑伤津气 症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。辨证要点：暑热较盛而津气损伤较甚 治法：清热涤暑，益气生津 方药：王氏清暑益气汤王氏清暑益气汤 清涤暑热：西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶；益气生津：西洋参、石斛、麦冬、粳米（3 3）津气欲脱）津气欲脱 症状：症状：身热已退，汗出不止，刷身热已退，汗出不止，刷喝欲脱，脉散大。喝欲脱，脉散大。辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大（血压下降）（血压下降）治法：治法：益气敛津，生脉固脱益气敛津，生脉固脱 方药：方药：生脉散生脉散 本方用于暑
8、热之邪已退者，徐灵胎：本方用于暑热之邪已退者，徐灵胎：“不可徇俗而视为治暑之剂不可徇俗而视为治暑之剂”。（4 4）暑湿困阻中焦）暑湿困阻中焦 症状：症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。痞身重，脉洪大。辨证要点：见于病之初，辨证要点：见于病之初，治法：治法：清阳明热，化太阴湿清阳明热，化太阴湿 方药：方药：苍术白虎汤加减苍术白虎汤加减 （湿甚（湿甚可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等）可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等）（5 5）暑湿弥漫三焦）暑湿弥漫三焦 症状：身壮热，面赤耳聋，胸闷，咳痰带血，脘痞，不甚渴饮，小便短赤，下利稀水，舌红赤苔黄滑。辨证要点：见上中下
9、三焦症状。治法：清热利湿、宣通三焦。方药：三石汤三石汤 杏仁杏仁宣开上焦肺气，宣开上焦肺气，石膏、竹茹石膏、竹茹清泄中焦邪热，清泄中焦邪热，滑石、寒水石、通草滑石、寒水石、通草清利下焦湿热清利下焦湿热 银花、金汁银花、金汁涤暑解毒涤暑解毒2 2、营血分证治、营血分证治（1 1）暑伤肺络（暑瘵）暑伤肺络（暑瘵）症状：症状：身灼热，烦渴，头目不清，骤然身灼热，烦渴，头目不清，骤然咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。辨证要点：发生于壮热之后，来势急，辨证要点：发生于壮热之后，来势急，出血量可多可少，但如见面苍、唇紫们烦躁出血量可多可少，但如见面苍、唇紫们烦
10、躁不安，应引起高度重视。不安，应引起高度重视。治法：凉血解毒、清络宣肺。治法：凉血解毒、清络宣肺。方药：方药：犀角地黄汤加银翘散犀角地黄汤加银翘散 （方中去荆芥、豆豉、薄荷等，如有阳气（方中去荆芥、豆豉、薄荷等，如有阳气外脱之象，应及时用补气固脱法。）外脱之象，应及时用补气固脱法。）（2 2）暑入心营）暑入心营 症状：症状：灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。数。或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥）舌绛，脉数。（暑厥）辨证要
11、点：营分证热闭心包辨证要点：营分证热闭心包 治法：治法：清营泄热，清心开窍清营泄热，清心开窍 方药：方药：清宫汤、安宫牛黄丸等；清宫汤、安宫牛黄丸等；可配合针刺人中、十宣、曲池、合可配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用红灵丹、行军散等成药谷等，或用红灵丹、行军散等成药。（3 3）暑热动风）暑热动风（暑风、暑痫）（暑风、暑痫）症状：症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。辨证要点：发生于高热之后，如抽搐持续辨证要点：发生于高热之后，如抽搐持续则预后不良，或易留下后遗证。则预后不良，或易留下
12、后遗证。治法：清泄暑热，息风定痉。治法：清泄暑热，息风定痉。方药：羚角钩藤汤方药：羚角钩藤汤 本证的治疗应注意祛除引起动风的原因；本证的治疗应注意祛除引起动风的原因；每与清心开窍剂同用；对痰涎壅盛者，加用胆每与清心开窍剂同用；对痰涎壅盛者，加用胆星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热，星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热，或及时吸痰；可配合虫类息风药。或及时吸痰；可配合虫类息风药。（4 4）暑入血分）暑入血分 症状：症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。
13、角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。辨证要点：多从气营分证发展而来，主辨证要点：多从气营分证发展而来，主症为症为“动血动血”。治法：凉血解毒，清心开窍。治法：凉血解毒，清心开窍。方药：神犀丹合安宫牛黄丸方药：神犀丹合安宫牛黄丸 犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄芩、生地、玄参黄芩、生地、玄参凉血解毒凉血解毒 天花粉（生地、玄参）天花粉（生地、玄参）养阴生津养阴生津 豆豉（紫草、生地）豆豉（紫草、生地）凉血透斑凉血透斑 石菖蒲石菖蒲化痰开窍化痰开窍 3 3、后期证治、后期证治（1 1）暑伤心肾暑伤心肾 症状：症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，心热
14、烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，苔黄燥。苔黄燥。辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。治法：清心火，滋肾水治法：清心火，滋肾水 方药：连梅汤方药：连梅汤 黄连黄连苦寒清心火苦寒清心火 乌梅乌梅配合黄连酸苦泄热配合黄连酸苦泄热 配合生地、麦冬酸甘化阴配合生地、麦冬酸甘化阴 生地、麦冬、阿胶生地、麦冬、阿胶甘寒养阴甘寒养阴 （2 2）余邪未净，痰瘀滞络）余邪未净，痰瘀滞络 症状：症状：或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。挛，强直
15、，或抽搐、瘫痪。辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥持续较久者。持续较久者。治法：清解余邪，化痰祛瘀，治法：清解余邪，化痰祛瘀，方药：三甲散加减。方药：三甲散加减。地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕通络化痰通络化痰 柴胡柴胡配合鳖甲入阴以透邪配合鳖甲入阴以透邪 桃仁桃仁活血破瘀活血破瘀附：(一一)冒暑冒暑暑月感冒暑月感冒 1 1、暑湿内蕴，寒邪束表、暑湿内蕴，寒邪束表 症状：症状：发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。脘痞心烦，舌苔薄腻。辨证要点：表寒证暑湿内蕴辨证要点：表寒证暑湿内蕴 治法
16、：疏表散寒，涤暑化湿治法：疏表散寒，涤暑化湿 方药：新加香薷饮方药：新加香薷饮 香薷香薷辛温散寒，祛暑化湿辛温散寒，祛暑化湿 厚朴厚朴燥湿和中，理气开痞燥湿和中，理气开痞 银花、连翘银花、连翘清热涤暑清热涤暑 扁豆花扁豆花清暑散邪（吴鞠通：清暑散邪（吴鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为最。最。”）2 2、暑热挟湿，犯于肺卫、暑热挟湿，犯于肺卫 症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。辨证要点：以肺气失宣为主要特点，病位辨证要点：以肺气失宣为主要特点，病位在肺卫。在肺卫。治法：涤暑清热，兼化湿宣肺。治法：涤暑清热，兼化湿宣肺。
17、方药：雷氏清凉涤暑法方药：雷氏清凉涤暑法 青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣清涤暑清涤暑热，透邪外达；热，透邪外达；滑石、甘草、茯苓、通草滑石、甘草、茯苓、通草泄热利湿泄热利湿 （咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等）（咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等）(二二)暑秽暑秽 症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。肤热有汗，甚则神昏耳聋。病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清窍窍 治法：芳香辟秽，化湿涤浊治法：芳香辟秽，化湿涤浊 方药：藿香正气散，方药：藿香正气散，突然神昏可用通关散搐鼻取嚏；突
18、然神昏可用通关散搐鼻取嚏；呕恶闷乱者，服用玉枢丹呕恶闷乱者，服用玉枢丹 病案举例 万，男，万，男，1212岁，学生。于岁，学生。于19731973年年8 8月月2222日就诊。急诊号：日就诊。急诊号：15371537。病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取内容物。家长自取“感冒药感冒药”服，未能取效，热服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。急送医院。症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口
19、噤，症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。脉细弦数。检查：体温检查：体温40.340.3，脉搏，脉搏118/118/分，白细胞计分，白细胞计数：总数数：总数12000/mm12000/mm3 3,中性中性78%78%，淋巴，淋巴22%22%。瞳孔。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。轻度扩大，对光反射迟钝。思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治法。4、选择处方。参考答案 1、病名：暑温 2、病因：暑热病邪 3、病机：暑热犯于心营，神机失运，肝风欲动 4、治法：清心凉营泄热，开息风 5、选方：清营汤加至宝丹
