1、gpm好病例-ppt课件肺癌骨转移的疼痛治疗 台州市肿瘤医院，肿瘤放疗科，郑琳台州市肿瘤医院，肿瘤放疗科，郑琳患者基本情况及检查史 患者一般情况：患者,男，43岁。主诉：右胸及后背部持续性胀痛1月余。体格检查：呼吸、血压、脉搏、体温正常。卡氏评分60分，中度贫血貌，右上肢外展受限，右胸壁压痛阳性，多个胸椎及右侧肩胛骨压痛、叩痛阳性（骨痛综合症）。既往有消化性溃疡出血病史。化验检查：血常规：HLb 86g/L,血小板计数 151*10E9/L,肝肾功能正常，大便隐血阴性。患者基本情况及检查史 心肺CT：左肺下叶占位伴左肺门及纵隔多发淋巴结肿大，右肺上叶胸膜局限增厚伴片状影，Ca考虑，建议活检。M
2、1bM1bN2N2T3T3患者基本情况及检查史 气管镜刷片找到非小细胞癌细胞，考虑鳞癌。支气管镜病理报告：左主下段非小细胞性低分化癌（免疫组化倾向腺癌），EGFR未见突变。患者基本情况及检查史 骨骼ECT（0096650）：T6、10、11椎体、L2-5椎体骨质代谢略活跃。M1b胸、腰椎MRI（0468107）：T11、12关节突异常信号伴强化，考虑转移。患者基本情况及检查史患者基本情况及检查史骨骼ECT胸腰椎MRI 头颅MRI 全腹部CT心肺CTT3N2M1b排除与肿瘤急诊相关的疼痛 内脏穿孔(急腹症)骨折或承重骨骨折先兆 脑转移瘤 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛患者基本情况及检查
3、史 入院诊断:1.左肺腺癌右胸壁及多发骨转移（T3N2M1bT3N2M1b期）期）2.重度癌痛 3.中度贫血疼痛评估 疼痛部位:右胸壁，后背部。疼痛性质:胀痛为主，束带样痛、放射样痛、跳痛。疼痛评估疼痛原因：由于机械性变形或化学介质释放，造成骨膜或骨内膜伤害性受体的激活，肿瘤浸润邻近的软组织，及压迫了神经根，且合并受刺激的肌肉痉挛。疼痛类型：伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛。当前疼痛强度：NRS评分7分。疼痛评估 最近24小时疼痛强度：NRS评分最高8分，最低4分，平均5分，目前评分7分，患者在家频繁出现爆发痛，自行消炎痛栓塞肛解救，效果不佳。加重方式：静息痛，改变体位、咳嗽及活动时加重。既往
4、治疗情况：口服曲马多缓释片0.1 q12h 1月余，联合一阶梯消炎痛栓塞肛止痛，无头晕、恶心、呕吐、消化道出血等不良反应，疼痛控制不佳，严重影响睡眠及胃纳，无辅助使用止痛药，无针对原发疾病进行治疗。疼痛评估 肝肾功能：正常。心理精神情况：精神软，急性痛苦貌，有过自杀想法。家庭及社会支持情况：强烈要求医生给患者止痛。患者对舒适度和功能需求的目标：无痛睡眠。剂量调整原则 根据既往止痛情况及疼痛强度确定初始滴定剂量麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材)NCCN 2019疼痛强度考虑剂量增加7-104-61-350-100%25-50%10-25%爆发痛处理剂量：前24小时阿片总量的10%
5、20%滴定过程6.9（第一天）曲马多缓释片0.1 po q12h等量换算成奥施康定片相当于13mg po q12h，患者仍有重度疼痛，考虑增加滴定剂量50%-100%，予以奥施康定片20mg po q12h 滴定。骨转移所致伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛：辅助使用加巴喷丁片300mg po QN。详细告知患者本人及家属有关疼痛药物的用法及不良反应，表示知情、愿意使用止痛相关药物并签字，详见疼痛药物治疗知情同意书；同时对患者及家属进行详细宣教。奥施康定片滴定依据根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的
6、口服首选。2.奥施康定片38%的即释成分，在1小时内释放和即释吗啡片的起效时间一样。3.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内。4.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生。口服奥施康定10mg（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评
7、分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复1次首剂剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分控制至13滴定过程 6.9（第一天）NRS7分分 9:25奥施康定片奥施康定片20mg 10:25NRS7分分吗啡片吗啡片30mg 11:25NRS4分分吗啡片吗啡片30mg 12:25NRS1分分按需给药按需给药 21:25NRS2-3分分NRS3分分奥施康定片奥施康定片20mg按需给药按需给药2-3h评估一次评估一次疼痛评分未变，考虑加量50%-100%疼痛评分降至4-6分，重复相同剂量吗啡片12小时后重复
8、1次首剂剂量的奥施康定片滴定过程6.10（第二天）6.10给予奥施康定40mg po q12h 辅助使用加巴喷丁片300mg po Bid。24小时奥施康定片滴定总量24小时吗啡片滴定总量吗啡片换算奥施康定片剂量换算后24小时奥施康定片总量40mg60mg30-40mg70-80mg滴定过程 6.10（第二天）NRS2分分 09:25奥施康定片奥施康定片40mg 11:37NRS6分分吗啡片吗啡片20mg 12:37NRS3分分按需给药按需给药14:10NRS7分分吗啡片吗啡片20mg 18:11NRS5分分吗啡片吗啡片20mg 21:25NRS1分分NRS3分分奥施康定片奥施康定片40mg按
9、需给药按需给药 19：1115:10NRS3分分按需给药按需给药爆发痛的剂量相当于24小时总固定量的10%-20%按照当前有效剂量予以20mg吗啡片口服按照当前有效剂量予以20mg吗啡片口服按时给予奥施康定片40mg口服滴定过程6.11（第三天）计算前24小时奥施康定总量为80mg，吗啡片60mg。6.11给予奥施康定60mg po q12h 辅助使用加巴喷丁片300mg po Tid。6.11、12NRS评分维持在0-3分，最近48h无爆发痛发生。治疗前治疗前治疗后治疗后不良反应分析及处理便秘 预防性使用果导片通便，但治疗3天后患者3天解一次大便，质硬，加用开塞露塞肛，效果不佳，患者诉腹胀明
10、显，便秘持续存在，予以腹部平片示多个液气平面，考虑存在粪便嵌塞，予以灌肠解较多大便，之后加用乳果糖口服液通便，嘱其增加液体摄入，添加膳食纤维，适当锻炼身体。患者感恶心、无呕吐，预防性使用胃复安片口服止吐d1-5；向患者解释用药原因，并安慰患者。无嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等副作用。耐受性及依从性较好。疼痛稳定时再次全面评估疼痛强度：NRS评分最高3分，最低0分，平均1分，目前评分2分，最近48小时无爆发痛（6.11-12）。疼痛位置：右胸壁及后背部。持续时间：偶发疼痛疼痛性质：胀痛躯体痛。加重方式：静息痛时无疼痛，改变体位及活动时稍加重。肝肾功能：正常。一般情况：精神可
11、，胃纳可，睡眠可，心情开朗。家庭及社会支持情况：医患关系和谐，家属要求医生积极抗肿瘤治疗。后续疼痛处理 6.12开始予以唑来磷酸针抗骨质破坏(28天一周期)。6.13定位开始予T10、T11及右胸壁软组织转移处调强放疗，DT：3000cGy/10F。根据疼痛变化，药物剂量调整情况日期NRS最高评分爆发痛次数奥施康定片剂量加巴喷丁剂量地塞米松针剂量爆发痛处理及解救后NRS评分放疗次数6.13 5 160mgq12h300mgTid 0放疗定位30mg吗啡片预处理静息1分钟后NRS2分 0次6.16 3 060mgq12h300mgTid 0吗啡片30mg预处理 第1次6.18 7 160mgq1
12、2h300mgTid 5mg吗啡片预处理及解救30mg，2分 第3次根据疼痛变化，药物剂量调整情况日期NRS最高评分爆发痛次数奥施康定片剂量加巴喷丁剂量放疗次数6.24 2 060mgq12h减量至 300mgBid 第7次6.26 1 0减量至40mgq12h减量至300mgqd 第9次6.27 2 040mgq12h 300mgqd放疗结束6.28 1 040mgq12h停用6.29 1 0减量至20mgq12h 07.1 1 0减量至10mgq12h 0维持治疗 7.1之后患者奥施康定片10mg po q12h 维持治疗，休息时NRS评分维持在1-3分，高举右上肢时NRS评分4分，不能无
13、痛活动。便秘：患者排便过程费力，时间延长，虽有便意而欲排不排，肛门坠胀。舒适度和功能需求的目标：顺畅排便、无痛活动。患者需在缓解疼痛与副作用之间获得满意的平衡，患者重度便秘，我们控制不良反应首先考虑，因此需更为谨慎的控制药物剂量，最大限度降低加重便秘风险，故加用通便药物，奥斯康定片不加量。维持治疗及随访出院告知：1、当您疼痛时，不要忍受疼痛，也不能自行调整止痛药物。2、忌食用酸辣、刺激性、腌制、油炸及辛辣食物，增加液体摄入，添加膳食纤维，适当锻炼身体。3、继续口服奥施康定片10mg每12小时1次，要保持大便通畅，如新出现疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、白天容易入睡且很难唤醒等情
14、况，及时联系我科医生，医生办公室电话：86590223，护士站电话：86590162。4、电话随访：1次/周,并记录在癌痛治疗病人随访本中。患者目前情况 目前患者奥施康定片10mgq12h口服止痛，无痛睡眠、无痛休息，果导片、乳果糖口服液联合莫沙比利片通便，患者进行饮食调节，适当活动，大便自解通畅，无恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等副作用。精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊，体重增加2Kg，卡氏评分80分（勉强可进行正常活动，有一些症状或体征）。7.14在我院开始行化疗：培美曲塞针0.8+顺铂针40mgd1-3，过程顺利，针对肺腺癌进行病因治疗。治疗体会 1 1、羟考酮能有效治疗重度癌痛，起始剂量可用20mgQ12H滴定，初始剂量根据疼痛程度决定。2、盐酸羟考酮控释片Q12H口服，副作用小、依从性好，除便秘外大部分副作用5-7天能耐受。3、注重止痛效果同时更注重副反应预防，患者需在缓解疼痛与副作用之间获得满意的平衡。治疗体会 2 4、可预见性疼痛，需预防性处理。5、对患者全面、量化及动态的癌痛诊断及评估,及时加用辅助用药。6、在癌痛病因得到有效控制后，可以安全的撤、停药。7、疼痛控制后能显著改善患者生活质量及医患关系，能为进一步的放疗及化疗提供保障。THANK YOU
