《炭疽病的诊治》幻灯片课件.ppt

1、炭疽病的诊治幻灯片 本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！病历：一病人10天前患者接触死牛后头部发生小泡，继而出现大面积溃疡，并头、面、颈、胸大面积皮下水肿，经当地医院医治无效，病情加重转我院，来院后经皮肤分泌物检查发现革兰氏阳性杆菌，结合流行病学史、病症、体征，确诊皮肤炭疽。入院后病情进展，出现呼吸困难，胸片提示左肺少许渗出性病变，左侧胸腔少量积液，经过专家会诊，考虑肺炭疽可能性大。立即网报，概论 炭疽是炭疽杆菌引起的人畜共患的急性

2、传染病。人因接触病畜及其产品或食用病畜的肉类而发生感染。临床上主要表现为皮肤坏死、溃疡、焦痂和周围组织广泛水肿及毒血病症，偶可引起肺、肠脑膜的急性感染，并可伴发败血症，严重时可致死亡。炭疽杆菌有可能作为生物武器被恐惧分子所利用，因而近年来得到国际社会的普遍关注。病原学 炭疽杆菌是形体最大的革兰氏阳性杆菌，大小1 1.535m，两端平截，呈链状排列，镜下形态呈竹节状，链的长短因菌株和细菌所在环境而异。最适培养温度为 35 37，炭疽杆菌繁殖力、抵抗力与一般细菌一样，但芽胞抵抗力较强。病原学 常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1%碘液和含氯制

3、剂杀芽胞效果较好。高压 12130min，干热 1403h可杀死芽胞。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验 10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。流行病学 传染源 患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的主要传染源。猪可因吞食染菌青饲料;狗、狼等食肉动物可因吞食病畜肉类而感染得病，成为次要传染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具传染性。传播途径 人感染炭疽杆菌主要通过工业和农业两种方式。接触感染是本病流行的主要途径。吸入带大量炭疽芽胞的尘埃、气溶胶或进食染菌肉类，可分别发生肺炭疽或肠炭疽。应用未消毒的毛刷，或被带菌的昆虫叮咬，偶也可致病。易感者 人群普遍易感，与病畜及其皮

4、毛和排泄物、带芽胞的尘埃等的接触时机较多，其发病率也较高。一次感染后有较持久的免疫力。全年均有发病，7一9月份为顶峰。吸入型多见于冬春季。病死率 皮肤炭疽假设经抗生素治疗病死率为1%左右，但位于颈都、面部、并发败血症或居于恶性水肿型的皮肤炭疽预后较差。肠炭疽病死亡率为50%肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽等，病情开展迅速而又较难及早确诊，病死率可高达90%以上，病人常于发病后数日内死亡。发病机理 炭疽杆菌的致病性与其产生的外毒素和多肽荚膜有关，严重时可导致多器官衰竭死亡。外毒素直接引起局部组织水肿，出血、坏死，并可引起全身毒血病症。抗吞噬的荚膜那么使细菌更易于扩散，引起导流的淋巴结出血坏死，

5、甚至侵入血流引起败血症。如侵犯脑膜，可致脑膜出血、水肿。病理学变化:根据感染途径不同，人类炭疽分为 一、皮肤炭疽 二、吸入性炭疽 三、胃肠道炭疽一、皮肤炭疽 主要发生皮肤暴露部位，当炭疽杆菌或芽胞从损伤的皮肤进入体内后，首先在局部大量繁殖，产生外毒素，致局部皮肤水肿、出血、组织坏死。潜伏期一般为 23天9h12天，首先在局部出现小而痒的丘疹，次日即见疹中心变成小水疱，周围组织肿胀，继之，中心部坏死，形成一无痛性脐形溃疡，直径13cm，溃疡周围环以水疱，疱内为浆液血性液体，含大量炭疽杆菌。溃疡的坏死组织与血性渗出物形成一特征性黑色痂皮，特称结痂。病变部神经纤维变性，故局部无痛感。溃疡周围组织水肿

6、十清楚显。局部可发生淋巴结肿大、水肿出血、疼痛。头颈部的皮肤炭疽，水肿常很快沿着软组织扩散致颈、胸、肩部，甚者可致呼吸困难，这种广泛水肿称为恶性水肿。一般黑痂形成数日后开场缓慢愈合，2周后水肿可渐吸收，痂皮脱落，80%可自然愈复。对皮肤炭疽禁忌切除，重症病例可并发败血症或引起炭疽性脑膜炎。炭疽病首日图片炭疽病16日图片二、吸入性炭疽 由吸入炭疽芽胞引起感染，潜伏期尚未完全确定，估计高剂量吸入潜伏期为16天，中位数为 4天。吸入的炭疽芽胞在肺内立即被肺泡吞噬细胞吞噬，几小时之内，被转运至纵隔淋巴结，肺内不遗留特异性炎症。早期胸部 X线检查均有异常，主要为纵隔增宽、胸水或有肺部小的浸润灶水肿。胸膜

7、也可水肿增厚，胸腔内见有大量浆液血性积液。吸入性炭疽早期查痰无意义。一般来说，胸膜外表及胸腔积液内含有大量炭疽杆菌，取胸水检测可助于确诊。三、胃肠炭疽 在自然感染中，胃肠道炭疽较多见，系由于食入炭疽杆菌污染严重的未熟肉类感染。分 2型：1、口咽炭疽 大多为单侧，多数病变位于扁桃体，也见于悬雍垂及软腭。早期病变为局部水肿、充血，第一周末黏膜中心坏死，溃疡形成，第二周初溃疡上可见假膜。所有患者均有颈部肿胀，75%为单侧，淋巴结肿直径可达 4cm。软组织肿胀与淋巴结肿大同时存在可压迫患者的呼吸道。咽拭子对口咽炭疽确实诊甚为重要，PCR及免疫组化染色也有助于诊断。2、胃肠型炭疽 因进食被炭疽杆菌污染的

8、食物而发病，肠道病变通常位于回肠及盲肠，肠壁水肿出血、坏死，肠黏膜有溃疡，肠系膜淋巴结肿大，伴或不伴有血性腹水，沾有血的粪便中可培养出炭疽杆菌。盲肠升结肠水肿出血，肠系膜淋巴结肿大临床表现 潜伏期：一般为 15日，也有短至 12h，长至 2周者。临床表现一、皮肤炭疽-临床表现 约占 95%98%，病变多见于裸露部位皮肤。最初为皮肤破损部位，出现斑疹或丘疹 第 2日在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，内含淡黄色液体，周围组织变硬而肿胀。第 34日病变中心呈现出血性坏死、组织稍下陷，周围有成群小水泡，水肿区继续扩大。第57日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成。溃疡直

9、径 15cm不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大，直径可达 520cm。仅有轻微痒感，无脓肿形成，这是皮肤炭疽的特点。以后随水肿消退，黑痂在 12周内脱落，但个别病例可因抓挠病变部位而出现多处疱疹，致自身感染。病程约 16周。皮肤炭疽-临床表现 皮肤炭疽发病同时，多出现发热3839、头痛、关节痛、全身不适以及局部淋巴结和脾肿大等中毒病症和体征。少数病例皮肤局部无水疱和黑痂形成而表现为大块状水肿，患处肿胀透明、微红或苍白，扩展迅速，多见于眼睑、颈、大腿及手部等组织疏松处。全身中毒病症严重，表现为高热、头痛、恶心、呕吐，假设贻误治疗，预后不良。二、肺炭疽临床表现 急性起病。多在暴露后 25天出现低热

10、、疲劳和心前区压迫等，持续 2 3天后，病症突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咯带血黏液痰。重者寒战、高热、由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等，并可伴有胸腔积液。肺部体征与病情常不相符。听诊肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎体征。X线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及肺部浸润性阴影。常并发败血症及脑膜炎，假设不能及时诊治，多在急性病症出现 12天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。X线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及肺部浸润性阴影X线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸

11、腔积液及肺部浸润性阴影三、胃肠型炭疽临床表现 口咽部炭疽：表现为严重的咽喉部疼痛，颌下及颈部明显水肿、局部淋巴结肿大，水肿压迫食管引起吞咽困难，压迫气管时可引起呼吸困难。胃肠道炭疽：病症轻重不一，轻者恶心呕吐、腹痛、腹泻，但便中无血，里急后重不明显，可于数日内恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、腹泻、血样便等急腹症病症，易并发败血症和感染中毒性休克。如不及时治疗常可导致死亡。四、其他临床表现 炭疽性败血症：吸入性炭疽、胃肠型炭疽和严重的皮肤炭疽可继发败血症，除局部病症加重外，表现为全身毒血症加重，高热、寒战、衰竭等。炭疽性脑膜炎：继发于皮肤炭疽的病例小于 5%。极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。

12、临床表现为化脓性脑膜炎，起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激病症，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，白细胞数及中性粒细胞增多。病情开展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而在发病后 24日内死亡。实验室检查 一、血常规检查 主要为白细胞计数升高。一般为 1020109/L，病情严重时高达6080109/L。分类显示中性粒细胞增高，可达 70%以上。二、病原学检查 炭疽杆菌的病原学操作，应在生物平安二级实验室中进展。涂片及培养、PCR聚合酶链反响检测、血培养、粪便、痰培养其他体液标本、尸体标本。三、免疫学检查诊断诊断 一、流行病学资料 在炭疽的诊断中占有重要地位，了解患者职业、工作和

13、生活情况，如与食草动物密切接触的农、牧民及皮毛、皮革。加工工人；在疫区生活或可能施放生物武器的环境中停留和接触的可疑物者。诊断 二、临床表现典型皮肤炭疽的皮损特点具有黑痂的浅溃疡，周边有小水疱，附近组织较为广泛的非凹陷性水肿而无明显疼痛感觉。发生吸入性炭疽时可突发寒战、高热、呼吸困难、紫绀等；发生胃肠型炭疽时可出现急性腹泻、急腹症等表现。诊断 三、临床检验外周血象白细胞总数及中性升高，在分泌物、组织液和排泄物等标本中，涂片镜检发现大量、均一的革兰氏阳性粗大的杆菌，为临床诊断最有力的证据。吸入性炭疽时胸部 X线表现贫乏，与沉重的临床表现不相称，主要表现为纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及

14、胸膜刺激表现等。四、微生物检验检出具有毒力的即通过 PCR检验 pag和 cya基因均为阳性的炭疽杆菌，或者恢复期血清中针对炭疽杆菌毒素的抗体较急性期血清升高 4倍以上，可作出本病确实切诊断。鉴别诊断鉴别诊断 一、皮肤炭疽 1、皮肤感染及蜂窝织炎：痈、疖和蜂窝织炎均为局部皮肤感染而有局部红肿热痛，重者亦伴有全身中毒病症，血白细胞亦可明显增高。鉴别点：局部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿；而皮肤炭疽局部形成焦痂，周围明显水肿，病灶处呈坏死出血而非化脓性炎症特点，但局部无明显疼痛，此为重要鉴别点。引起病变之致病菌不同，局部取材做涂片及培养可得不同细菌。鉴别诊断 一、皮肤炭疽 2、恙虫病：亦可有局部

15、皮肤损害及焦痂，亦伴有发热及头痛等病症。鉴别点：去过该病疫区，而无病畜接触史。伴皮疹及肝脾肿大。白细胞正常。血清学检查外斐反响变形杆菌 OXx凝集试验大于 1160。5恙虫病的焦痂多在皮肤潮湿及较隐蔽处，如会阴、肛门、腋窝等处，皮肤炭疽那么多在皮肤裸露处。鉴别诊断 二、吸入性炭疽 1、上呼吸道感染：肺炭疽早期与一般上呼吸道感染相似，至急剧出现呼吸障碍，此时与肺鼠疫在临床上很难区分，主要依靠流行病学、细菌学检查、血清学检查及分子生物学方法检查的结果。2、重症社区获得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、军团军肺炎等。病例无病畜接触史；临床表现可能有咳铁锈色痰，痰内无炭疽杆菌；查体肺部可有肺实变体征；肺部 X线

16、检查有大片状阴影。鉴别诊断 二、吸入性炭疽 3、肺鼠疫：近期曾到过鼠疫疫区，接触过鼠疫患者、病鼠；临床表现重，为咳血为主的出血性肺炎表现；痰细菌学检查可查出鼠疫杆菌。4、钩端螺旋体病肺大出血型：病例近期到过疫区及有疫水接触史，而无病畜接触史；除了咳血等呼吸道病症外，可有发热、乏力、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血表现；钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。鉴别诊断 三、胃肠型炭疽 1、出血性肠炎：无病畜接触史；临床表现为剧烈腹痛，腹部明显压痛，大便多为血便，而肠炭疽多为水样便或血水样便。大便培养无炭疽杆菌。2、急性细菌性痢疾：除有进食不洁食物与痢疾患者接触等流行病学史外，临床表现为腹部下坠、里急后重；大

17、便多为脓血黏液便，少数患者可为血便。粪便镜检多数红、白细胞或脓细胞；培养可有痢疾杆菌。不同病原菌是重要鉴别点。一般青霉素首选，但目前推荐以下药物：一线药物：环丙沙星400mgbid和多西环素(100mgbid)上述禁忌时用：阿莫西林或青霉素G并合用12种其他抗生素利福平、万古霉素、青霉素G、氯霉素、亚胺培南、氨苄西林、克林霉素、克拉霉素 一、一般治疗 患者应卧床休息，易消化饮食，注意入量和水及电解质平衡。给与足量维生素 B、C。对不能进食者或有吐、泻的患者，应予补液。出血者可酌情选用维生素 K1、氨基己酸或氨甲苯酸，严重者可予以输血治疗。有明显毒血症病症者，可给氢化可的松 100300mg/天

18、或地塞米松 510mg天，分 12次静脉滴入，或泼尼松 3060mg天，分12次口服，疗程约 13日。合并 DIC依不同病情酌用肝素、潘生丁，或用 6-氨基己酸抗高溶等对症治疗。高热、惊厥患者可给予退热药镇静药。有呼吸困难者，应予吸氧，并保持呼吸道通畅。感染性休克者，应给予抗休克治疗。二、皮肤炭疽的局部处理 皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症。眼鼻危险三角区挤压还可引发脑膜炎。皮损不作外科切开引流，以防感染扩散。可用消毒液，如 1：2000高锰酸钾液，或 2的过氧化氢液洗，涂 1龙胆紫液，或抗生素软膏，创面用四环素软膏纱布片覆盖后包扎。患肢可予以固定和抬高。出现严重、弥漫性的水肿，

19、在有效抗菌药应用前提下可酌用皮质类固醇减轻炎症。重度颈部肿胀影响呼吸道通畅者，可考虑气管插管或气管切开。三、病原治疗 病原学治疗是关键。用药前应采集标本做细菌培养及药物敏感性试验，并及时合理进展抗菌药物治疗的试验性。青霉素 G 首选药物，及时足量应用是改善预后，取得根治的关键。如有过敏史 选用氨基糖苷类阿米卡星、四环素类强力霉素或喹诺酮类左氧氟沙星 0.2，一日 2次，静滴或口服。重症可合用其他如林可霉素、亚胺培南、克拉霉素、阿齐霉素、万古霉素、替考拉宁、多黏菌素 B等可按药敏结果选药。皮肤型炭疽可以口服给药，其他型炭疽开场均须静脉点滴，病情控制后可序贯口服给药。1、皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽：

20、青霉素 G，每日 240万 U320万 U，分34次，肌注；疗程710天。恶性水肿病例用青霉素 G，每次 200万 U300万 U，参加葡萄糖 200ml内静滴，一日 4次。青霉素过敏病例，可用氧氟沙星 400mg或环丙沙星 500mg，每日 2次；强力霉素 0.1，每日 2次或头孢唑啉每次 0.51g，一日 34次，肌肉或静脉注射。2、吸入性炭疽：重症胃肠型炭疽，炭疽败血症及炭疽性脑膜炎：青霉素 G每日 10002000万 U，分为 4次，参加 5葡萄糖 200ml内静脉滴注，疗程延长至 23周。或喹诺酮类加头孢唑啉治疗。同时联合应用氨基糖苷类阿米卡星，每次 0.10.2g，一日 0.20.

21、4g，肌注或静脉滴注。头孢唑啉，一日 24g，肌肉或静脉注射也有效果。脑膜炎患者那么必须选用能透过血脑屏障药物如青霉素、头孢三嗪、左氧氟沙星等静脉滴注治疗。儿童炭疽的治疗方案 炭疽种类疗法疗程 皮肤炭疽口服:环丙沙星,1015 mg/(kg1 次),bid,(8 岁且 45 kg:100 mg,bid 8 岁且45 kg,或8 岁:212 mg/(kg次),bid 60 d 吸入炭疽最初静脉注射,根据病情改为口服 静脉:环丙沙星,1015 mg/(kg1 次),q12h或强力霉素,8 岁且 45 kg:100 mg,q12h 8 岁且45 kg,或8 岁:212 mg/(kg1 次),q12h

22、同时辅用12 种其他抗生素 口服:环丙沙星,1015 mg/(kg1 次),q12h或强力霉素,8 岁且 45 kg:100 mg,bid 8 岁且45 kg,或8 岁:212 mg/kg1 次,bid 60 d 胃肠炭疽和口咽部炭疽治疗方案同吸入性炭疽 四、免疫治疗 因抗生素只对炭疽杆菌有效，而对炭疽毒素无效，故重症病例可在应用抗生素治疗的同时加用抗炭疽血清中和毒素。原那么应是早期给予大剂量，第 1天 2mg/kg，第2、3天 1mg/kg，应用 3天。应用前必须先做过敏试验。炭疽的预防炭疽的预防 隔离炭疽患者所有类型的炭疽患者，都需要在隔离状态下进展治疗。皮肤炭疽病例隔离至创口痊愈、痂皮脱

23、落为止。其它类型病例应待病症消失、分泌物或排泄物培养两次阴性后出院。炭疽患者的接触者，在其没有发病之前没有传染力，因此，不需要隔离。皮肤炭疽的接触者以及接触患者的医护人员，更不需要区域封锁。主张就地隔离治疗，也是为了减少污染：患者活动越多，污染的面积就越大，消毒处理就越困难。炭疽的预防 传染病防治法规定，吸入性炭疽病例应当按照甲类传染病管理，因此，对肺炭疽患者需要实行较为严格的隔离措施。应当采取以下早期处理措施：原那么上应就地隔离，防止远距离运送患者。医务人员进入该病房前应防护着装。按照呼吸道传染病的防护要求。与患者的密切接触者，在工作期间及完毕工作后的 12天内，与其他人员隔离。炭疽的预防 预防性投药 对曾经与肺炭疽患者共同居住或护理过患者的高度密切接触者，可以给予氟喹诺酮如氧氟沙星 0.4g，每日2次，环丙沙星 0.5g，每日 3次口服，连续 3天。不宜应用氟喹诺酮者，可选用四环素、大环内酯类或头孢菌素进展预防。承受预防投药者不使用疫苗预防。炭疽的预防 免疫预防接种 炭疽杆菌减毒活疫苗 禁忌：患有严重疾病、免疫缺陷症、严重皮肤病的患者，用免疫抑制剂治疗的患者，有严重过敏反响者不予接种。