1、第第1章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理 学习目标学习目标 1简述呼吸系统疾病病人护理评估的主要内容。2初步提出呼吸系统疾病病人的主要护理诊断及医护合作性问题。3简述呼吸系统疾病病人的护理目标。4详述呼吸系统常见疾病病人的护理措施。5能对支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺结核病人进行正确的健康指导。6能体谅病人的心情，表现出对病人的同情和关爱。第第10节节 呼吸衰竭病人的护理呼吸衰竭病人的护理 呼吸衰竭（简称呼衰）是由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留所引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征
2、。病人可出现呼吸困难、发绀、精神神经症状以及循环、消化和泌尿系统等多种表现，最基本、最主要的护理措施是保持呼吸道通畅。明确诊断有赖于动脉血气分析，表现为在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发心输出量降低等因素。一、一、慢性呼吸衰竭病人的护理慢性呼吸衰竭病人的护理 慢性呼吸衰竭是指由慢性支气管肺、胸廓和神经肌肉疾病等引起的呼吸功能损害逐渐加重而导致的呼吸衰竭。(一一)护理评估护理评估 1健康史健康史 了解有无慢性阻塞性肺疾病、肺结核、尘肺、肺间质纤维化、胸廓畸形等能引起慢性
3、呼衰的疾病；有无呼吸道感染、劳累等引起急性加重的诱发因素。2身心状况身心状况 （1）症状评估及护理体检：除原发病的表现外，还应评估以下情况：1）呼吸困难和发绀：了解呼吸困难和发绀的程度如何。呼吸困难是最早、最突出的症状，可表现为浅快呼吸、点头呼吸、提肩呼吸、浅慢呼吸或潮式呼吸。发绀是典型症状，贫血者可不明显或不出现，红细胞增多者发绀更显著。2）精神神经症状：有无智力或定向力障碍、烦躁不安、意识模糊、嗜睡、昏迷等缺氧症状。有无波动性头痛、躁动不安、睡眠时间昼夜颠倒等二氧化碳潴留症状。有无谵妄、淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡或昏迷等“肺性脑病”症状。3）循环系统：有无外周浅表静脉充盈、皮肤湿暖、心率增
4、快、血压增高等早期表现，有无心率减慢、心律不齐、血压下降、循环衰竭等晚期表现。4）消化系统：有无黄疸、血清转氨酶升高、消化道出血等表现。5）泌尿系统：有无蛋白尿、管型尿、氮质血症等表现。（2）心理状态：）心理状态：长期的疾病折磨可使病人对治疗丧失信心，对预后感到失望；也可因逐渐丧失劳动能力，给社会和家庭带来负担而产生无用、累赘的感觉，对生活失去兴趣；病情严重时，病人可因呼吸窘迫而产生恐惧心理；正在使用呼吸机的病人，因建立人工气道影响与他人的交流，可出现烦躁不安或情绪低落，而在撤离呼吸机时又可出现焦虑、紧张和依赖心理。3辅助检查辅助检查 查看(1)动脉血气分析:以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度及有
5、无酸碱代谢失衡；(2)尿常规和肝肾功能检查:了解有无肝、肾功能损害；(3)胸部X线片和心电图检查：了解肺和心脏的情况。（二）护理诊断（二）护理诊断/医护合作性问题医护合作性问题 1气体交换受损 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、呼吸道阻力增加、气道分泌物过多等有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道感染致分泌物过多或粘稠、呼吸肌疲劳、无效咳嗽或咳嗽无力有关。3自理缺陷 与严重缺氧、身体衰弱、人工气道等有关。4营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增多有关。5语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关。6潜在并发症：肺性脑病、消化道出血、休克、心力衰竭。（三）预期目标（三）预期目标 1病人呼吸困难、发绀
6、、精神神经症状逐渐减轻或消失。2病人能有效的排痰，保持呼吸道通畅。3病人自理能力加强，能维持日常生活活动。4病人营养状况得以改善。5病人能以非语言的方式表达自己的需要和进行情感交流。（四）护理措施（四）护理措施 1生活护理生活护理 （1）体位与休息：指导病人取舒适且有利于改善呼吸状态的的体位，一般呼吸衰竭的病人取半卧位或坐位，趴伏在床桌上。为减少体力消耗，降低氧耗量，病人需卧床休息，并尽量减少自理活动。（2）饮食护理：给予高热量、高蛋白、含多种维生素、易消化、少刺激的食物。病情允许的情况下，可多饮水，以利于痰液排出，必要时鼻饲或遵医嘱静脉补充营养。（3）皮肤、口腔护理：昏迷时间长、卧床久的病人
7、，要定时翻身、拍背、按摩长期受压的部位，以防压疮的生成。保持皮肤和床铺的清洁、干燥。做好口腔护理。2观察病情观察病情 安置病人于监护室进行特别监护。监测项目包括：（1）呼吸状况：观察呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸机呼吸的情况，呼吸困难的程度。（2）生命体征：应注意血压、心率和心律失常的情况。（3）意识状况及神经精神症状：一旦发现肺性脑病的表现，应及时通知医生。（4）痰液：观察痰的色、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。（5）出入量：观察和记录每小时尿量和液体出入量。（6）实验室检查结果：监测动脉血气分析、肝功能及血电解质检查结果。3配合治疗配合治疗 （1）保持气道通畅：是护理呼吸
8、衰竭病人最基本、最重要的措施，在氧疗和改善通气之前，必须采取措施，使呼吸道保持通畅。具体方法有：指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰；翻身、拍背，协助痰液排出；意识不清者应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌，用多孔导管经鼻或经口机械吸痰；必要时建立人工气道，如气管插管、气管切开；湿化和雾化疗法使痰液便于排出；遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰药等。（2）氧疗：氧疗能提高动脉氧分压，改善低氧血症导致的组织缺氧，是治疗慢性呼吸衰竭必不可少的重要措施，因此应遵医嘱正确实施。临床上给氧方法和给氧浓度依病人病情和动脉血气分析结果的不同而不同。一般慢性呼衰采用低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）持续给氧
9、。氧疗的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内给氧等。对缺氧严重而无二氧化碳潴留者用面罩给氧，缺氧且伴二氧化碳潴留者用鼻导管或鼻塞法给氧，机械通气者可气管内给氧。在实施过程中，应密切观察氧疗效果，根据临床表现和动脉血气分析结果，适时调整给氧流量或给氧浓度，达到既保证氧疗效果，又防止发生氧中毒或二氧化碳麻醉。链接：氧疗时莫忘对病人及亲属的教育链接：氧疗时莫忘对病人及亲属的教育 对慢性呼吸衰竭的病人通常采用低流量、低浓度持续给氧。但在氧疗过程中，病人或其亲属有时自行调节氧气装置上的旋钮而吸入高浓度氧。这样虽然能暂时提高动脉血氧分压，但继之由于呼吸中枢兴奋性下降，呼吸抑制，会使缺氧和二氧化碳潴留加重，出现
10、肺性脑病。因此一定要向病人及亲属说明氧疗的目的和方法，告知不可随意调整给氧装置上的旋钮。（3）促进有效的呼吸：指导缺氧且伴二氧化碳潴留的病人，进行腹式呼吸及缩唇呼吸，以增加肺的有效通气量，改善通气功能。（详见本章第3节慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人的护理）。（4）用药护理：按医嘱及时准确给予呼吸兴奋剂、抗菌药物、支气管解痉药物、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱的药物等，并观察疗效及不良反应。禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等。慎用其他镇静剂，如地西泮，以防止发生呼吸抑制。使用呼吸兴奋剂时应注意：保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度；静滴时速度不宜过快；注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气分
11、析结果的变化，如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。若经412小时未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应及时告知医生。（5）机械通气：对严重通气和换气功能障碍的病人，在一般治疗无效时需采用机械通气。应按常规做好相应护理(参见护理技术)。链接：还记得机械通气病人的护理措施吗？链接：还记得机械通气病人的护理措施吗？治疗前准备好呼吸机及供氧设备，对病人做好必要的解释、沟通；使用后监测生命体征、意识状态、皮肤粘膜及周围循环状况，准确记录24小时出入液量，观察痰液，注意腹部胀气的情况；根据病情和血气分析监测结果，严格遵医嘱调整呼吸机工作参数和吸氧浓度；加强呼吸道的湿化，并机
12、械吸痰，以保持气道通畅；注意呼吸机与人工气道连接接口是否紧密、合适，防止脱落或漏气；做好口腔护理和导管的护理，及时发现并处理真菌等感染；心理支持，特别对于意识清醒的病人，应细致解释、精神安慰，增强病人的自信心。4心理护理心理护理 了解和关心病人的心理变化，通过语言或非语言手段（手势、文字等）与病人沟通，对病人进行心理安慰。同时兼顾到亲属的心理感受，使其能正确地认识疾病的过程和预后，让亲属给病人以精神和经济上的大力支持。5健康指导健康指导 （1）疾病知识指导：向病人及亲属讲解疾病的发生、发展、转归。（2）呼吸锻炼的指导：教会病人有效咳嗽、咳痰和呼吸功能锻炼技术。（3）用药指导：告诉病人及亲属药物
13、的用法、剂量和注意事项等。教会病人及亲属家庭氧疗的方法和注意事项。（4）增强体质：鼓励病人进行耐寒锻炼。指导病人合理安排膳食，加强营养。（5）避免诱因：告知避免吸烟、刺激性气体、劳累、情绪激动等不良因素，不到人群密集的场合，避免与呼吸道感染者接触。（6）呼吸衰竭的征象及处理：若有气急、发绀加重等变化，应尽早就医。（五）护理评价（五）护理评价 1病人呼吸困难、发绀、精神神经症状是否减轻或消失。2能否有效的排痰，保持呼吸道通畅。3自理能力是否加强，能否完成日常生活活动。4营养状况有无改善。5病人能否用非语言的方式表达自己的需要和进行情感交流。二、二、急性呼吸窘迫综合征病人的护理急性呼吸窘迫综合征病
14、人的护理 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的典型类型，系指原心肺功能正常的病人，由于肺外或肺内的严重疾病，引起急性肺毛细血管炎症性损伤，继发高通透性肺水肿所致的急性进行性呼吸衰竭。（一）护理评估（一）护理评估 1健康史 有无与ARDS相关的危险因素，如（1）严重休克、感染、创伤、弥散性血管内凝血；（2）吸入刺激性气体、胃内容物反流误吸、溺水；（3）大量输血、肺栓塞、急性胰腺炎；（4）氧中毒、药物或麻醉品中毒等。2身心状况身心状况 （1）症状评估和护理体检：重点观察呼吸的频率及深度、发绀的程度、肺部有无异常呼吸音等。病人表现为急性起病，呼吸用力、加深、28次/分以上，伴明显发绀，常规
15、给氧呼吸困难和发绀不能缓解；肺内早期有少量细湿啰音，后期啰音增多并可有管状呼吸音。（2）心理状态：由于发病突然、病情危重、进行性呼吸窘迫等可使病人感到极度不安、濒死感、恐慌，甚至绝望。应用呼吸机的病人无法表达意愿，可表现出急躁和不耐烦。还应注意亲属的行为和心理变化，以防止其不良情绪加重病人的心理负担。3辅助检查辅助检查 观察(1)动脉血气分析有无显示PaO2降低（60mmHg），氧合指数是否降低（200mmHg）；(2)胸部X线片是否出现两肺边缘模糊的片状阴影或大片浸润阴影。（二）护理诊断二）护理诊断/医护合作性问题医护合作性问题 参见慢性呼吸衰竭病人的护理。（三）预期目标（三）预期目标 参见
16、慢性呼吸衰竭病人的护理。（四）护理措施（四）护理措施 1生活护理生活护理 参见慢性呼吸衰竭病人的护理。2观察病情观察病情 ARDS是一种急性危重病，要安置病人于监护室实行特别监护。监测生命体征和意识状态，尤其是呼吸困难和缺氧状况的变化，遵医嘱及时采集和送检动脉血气分析和生化检测标本。3配合治疗配合治疗 （1）氧疗：迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度（50%）给氧，通常的鼻塞或面罩给氧难以纠正缺氧状态，须及早应用机械通气。在氧疗过程中，要记录给氧方式、给氧浓度及时间，观察氧疗的效果和不良反应。（2）机械通气：在氧疗的同时，应尽早使用机械通气辅助呼吸。以采用呼气末正压通气（PEE
17、P）最好。按常规做好人工气道和机械通气的护理(参见护理技术)。（3）消除肺水肿，保护肺组织：遵医嘱应用利尿剂、人血白蛋白等消除肺水肿，同时限制液体入量（15002000ml/d）。应用糖皮质激素抗炎、缓解支气管痉挛、保护肺组织，一般主张早期、大剂量、短期使用。用药期间应观察疗效和药物的不良反应。（4）营养支持：ARDS病人处于高代谢状态，病人多缺乏营养，除补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食外，还常需遵医嘱行肠内或肠外营养。（5）治疗原发病：配合医生针对病因进行治疗，如积极控制感染、抗休克等。4心理护理心理护理 精神支持对ARDS病人相当重要。应通过语言、表情、手势等与病人交流，解释疾病的
18、发展过程和积极配合治疗的重要性，鼓励病人树立战胜疾病的信心。对感到绝望的病人，护士应守护在病人身边，并安排其最亲密的人陪护，以增加其安全感，帮助其渡过心理绝望期。（五）护理评价（五）护理评价参见慢性呼吸衰竭病人的护理。小小 结结 呼吸系统疾病病人常见的症状有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等。常见的护理诊断有气体交换受损、清理呼吸道无效、疼痛、活动无耐力、有窒息的危险、营养失调等。护理措施有帮助戒烟，改善环境，避免发病诱因；合理安排休息与活动，保证足够的营养；保持呼吸道通畅，促进有效排痰，合理氧疗；教会呼吸功能锻炼及有关药物、仪器的使用方法等；密切观察病情变化，及时查看有关检查结果；遵医嘱正确应用支气管扩张剂、镇咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、呼吸兴奋剂等。呼吸系统各类疾病的护理重点亦有区别。如感染性疾病（上呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核等），以提高机体抵抗力，遵医嘱应用药物控制病原微生物为重点。功能障碍性疾病（如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭等），以改善通气和换气功能、合理氧疗为主要措施。过敏性疾病（如支气管哮喘），除采取对症措施（如平喘）外，还应指导病人避免诱因，减少复发。
