1、1212 麻醉复苏室等级医院评审体会麻醉复苏室等级医院评审体会南大一附院等级医院评审南大一附院等级医院评审国家卫计委等级医院评审：国家卫计委等级医院评审：2014年12月26日-28日省卫计委五科五室检查：省卫计委五科五室检查：2015年1月省卫计委复审：省卫计委复审：2015年3月国家卫计委周期性评价时间：国家卫计委周期性评价时间：2015年9月23日-25日围绕质量、安全、服务、管理、围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心绩效，体现以患者为中心三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准评审项目达标要求评审项目达标要求评审结果表达评审结果表达PACU为为条款条款麻醉科评审落实重中之
2、重麻醉科评审落实重中之重条款条款1 麻醉后复苏室合理麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位配置，管理措施到位 条款条款2 有麻醉复苏室患者有麻醉复苏室患者转入、转入、转出标准与流程转出标准与流程 涉及涉及病人安全病人安全项目必查项目必查 核心条款核心条款()必查必查 自评为自评为A A或或D D的项目必查的项目必查 评审关注的评审关注的重点：质量、重点：质量、安全安全、服务、服务评审重点评审重点建立建立PACUPACU意义意义 提高术后病人的提高术后病人的安全安全 便于连台手术的衔接便于连台手术的衔接 提高围麻醉期的整体水平提高围麻醉期的整体水平 提高外科围术期的护理质量提高外科围术期的护理质量
3、胸椎手术后出现血胸胸椎手术后出现血胸我院我院PACUPACU设置设置外科楼10张床位创伤楼18张床位 2009年年10月创建月创建，设置床位，设置床位6张，收治病张，收治病人人600余例。余例。至至2015年年11月，月，PACU床位数床位数28张张(预麻床预麻床6张张)，分布，分布2个区域，年收治病人个区域，年收治病人21685例。例。床位床位:手术台手术台 1:1.91:1.9 （国家最低标准（国家最低标准1:31:3）设置特色设置特色 布布 局局 合合 理理 分分 区区 明明 确确设置特色设置特色预麻与苏醒预麻与苏醒相结合相结合有效加快有效加快手术周转手术周转人员配备人员配备护士护士15
4、15名名 2 2名专职医生名专职医生设备配置设备配置每床配备 吸氧设备 多功能监护仪 足够的呼吸机必需设备 抢救药 急救车 插管器具 除颤仪 转运监护仪、呼吸机 转运皮囊盒、药品盒人员培训人员培训应急预案演练应急预案演练1、患者转运途中发生病情变化应急预案患者转运途中发生病情变化应急预案2、患者发生管道滑脱应急预案、患者发生管道滑脱应急预案3、使用呼吸机故障应急预案使用呼吸机故障应急预案4、呼吸机遭遇意外停电应急预案、呼吸机遭遇意外停电应急预案5、患者发生输血不良反应应急预案、患者发生输血不良反应应急预案6、患者发生过敏性休克应急预案、患者发生过敏性休克应急预案7、患者发生输液发热反应应急预案
5、、患者发生输液发热反应应急预案修订完善修订完善PACUPACU制度、职制度、职责、流程、预案、常规等责、流程、预案、常规等完善制度、职责等完善制度、职责等专科管理制度专科管理制度1、PACU安全管理制度安全管理制度2、PACU护理工作制度护理工作制度3、PACU病人入室标准病人入室标准4、PACU病人出室标准病人出室标准5、PACU病人转入交接内容病人转入交接内容6、PACU病人转出交接内容病人转出交接内容7、PACU仪器设备管理制度仪器设备管理制度8、药品管理制度、药品管理制度9、医院感染管理制度、医院感染管理制度10、医院感染管理小组工作制度、医院感染管理小组工作制度入出室标准入出室标准岗
6、位职责岗位职责1、PACU护士长职责护士长职责2、PACU医生工作职责医生工作职责3、PACU护士职责护士职责4、PACU护理员职责护理员职责5、班次岗位职责、班次岗位职责 专科护理常规专科护理常规1、PACU一般护理常规一般护理常规2、胸外科麻醉复苏期护理常规、胸外科麻醉复苏期护理常规3、神经外科麻醉复苏期护理常规、神经外科麻醉复苏期护理常规4、骨科麻醉复苏期护理常规、骨科麻醉复苏期护理常规5、小儿麻醉复苏期护理常规、小儿麻醉复苏期护理常规6、普外科麻醉复苏期护理常规、普外科麻醉复苏期护理常规7、耳鼻喉、耳鼻喉-头颈科麻醉复苏期护理常规头颈科麻醉复苏期护理常规8、眼科麻醉复苏期护理常规、眼科
7、麻醉复苏期护理常规9、泌尿外科麻醉复苏期护理常规、泌尿外科麻醉复苏期护理常规10、妇科麻醉复苏期护理常规、妇科麻醉复苏期护理常规一般护理常规一般护理常规特殊病人护理特殊病人护理专科工作流程专科工作流程1、PACU工作流程工作流程2、手术室与手术室与PACU交接工作流程交接工作流程3、PACU拔除气管导管操作流程拔除气管导管操作流程4、PACU与病房交接工作流程与病房交接工作流程5、PACU病房搬运病人流程病房搬运病人流程6、PACU与与ICU交接工作流程交接工作流程7、PACU术后镇痛随访工作流程术后镇痛随访工作流程8、PACU镇痛泵回收工作流程镇痛泵回收工作流程9、PACU镇痛泵消毒流程镇痛
8、泵消毒流程10、PACU非计划性拔管处理流程非计划性拔管处理流程11、PACU CARDIOSERV除颤仪自检流程除颤仪自检流程12、PACU SMART除颤仪自检流程除颤仪自检流程13、PACU血气分析仪操作流程血气分析仪操作流程14、药品、耗材发放工作流程、药品、耗材发放工作流程手术室与手术室与PACU交接流程交接流程专科工作流程专科工作流程1、PACU工作流程工作流程2、手术室与手术室与PACU交接工作流程交接工作流程3、PACU拔除气管导管操作流程拔除气管导管操作流程4、PACU与病房交接工作流程与病房交接工作流程5、PACU病房搬运病人流程病房搬运病人流程6、PACU与与ICU交接工
9、作流程交接工作流程7、PACU术后镇痛随访工作流程术后镇痛随访工作流程8、PACU镇痛泵回收工作流程镇痛泵回收工作流程9、PACU镇痛泵消毒流程镇痛泵消毒流程10、PACU非计划性拔管处理流程非计划性拔管处理流程11、PACU CARDIOSERV除颤仪自检流程除颤仪自检流程12、PACU SMART除颤仪自检流程除颤仪自检流程13、PACU血气分析仪操作流程血气分析仪操作流程14、药品、耗材发放工作流程、药品、耗材发放工作流程PACU与病房交接流程与病房交接流程转运交接管理转运交接管理改进转运交接单改进转运交接单细化搬运病人流程细化搬运病人流程心得体会心得体会n 反复学习理解标准，迎评反复学
10、习理解标准，迎评第一步第一步n 完善制度、流程、规范、常规完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工迎评的基础工作作n 加强培训，转变理念加强培训，转变理念迎评的迎评的关键工作关键工作n 落实制度、流程、规范、常规落实制度、流程、规范、常规迎评的迎评的必由之必由之路路n 持续改进持续改进贯穿迎评始终贯穿迎评始终评审前期准备评审前期准备评审前期准备评审前期准备 广泛深入开展精读细则活动广泛深入开展精读细则活动 每周组织学习一次每周组织学习一次 对本部门细则内容进行解读对本部门细则内容进行解读 参考中国医院评审实务学习、研究细则参考中国医院评审实务学习、研究细则 组织各种应知应会、制度流程、应急预案的
11、考试组织各种应知应会、制度流程、应急预案的考试 在熟悉细则的基础上，进行创建和整改工作在熟悉细则的基础上，进行创建和整改工作 对照细则梳理科室各项制度流程、应急预案对照细则梳理科室各项制度流程、应急预案重细节严管理循规范抓创新“迎评创优”初见成效早计划早落实早动员评审前期准备评审前期准备核心制度应急预案各类流程100%知晓内容应知应会人人过关思想植入、培训到位评审前期准备评审前期准备评审理念：评审理念：以评促建，以建带评，实现工作持续改进！以评促建，以建带评，实现工作持续改进！把评审工作要求融入日常管理工作；把评审工作要求融入日常管理工作；把评审标准、规范转变为医护人员的工作习惯；把评审标准、
12、规范转变为医护人员的工作习惯；人人确保不丢分，要为科室加分！人人确保不丢分，要为科室加分！管理者管理者梳理制度、制订流程、细化指标梳理制度、制订流程、细化指标。每天每天查找问题反馈整改查找问题反馈整改，主动找分，争取分；，主动找分，争取分；工作中工作中运用运用PDCA方法方法，工作不做假、不走形式！，工作不做假、不走形式！评审前期准备评审前期准备PPPPDCA执行计划措施制定计划措施分析问题原因找出问题PDCA循环管理工具应用管理工具应用开展开展PDCA案例活动案例活动开展品管圈活动开展品管圈活动圈长 辅导员第一期主题：降低PACU呼吸机报警的发生率参加全院品管圈大赛专家关注：专家关注：实施过
13、程实施过程 发现实施过程中的问题发现实施过程中的问题-追踪实际制度流程追踪实际制度流程规范规范-追踪培训考核追踪培训考核 一个病房问题，一定会继续追下去一个病房问题，一定会继续追下去 决定是个案问题还是系统问题决定是个案问题还是系统问题评审实践评审实践 凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效改、落实、成效 顺向：是否制定相关制度顺向：是否制定相关制度制度制定后是否按照要求制度制定后是否按照要求执行执行执行以后是否有记录执行以后是否有记录 逆向：查看记录逆向：查看记录谁记录的谁记录的依据什么标准这样做依据什么标准这样做查看制度是
14、否这样制定的查看制度是否这样制定的 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过一件事如果没有记下来，那它就没有发生过评审实践评审实践应对专家提问技巧（一）应对专家提问技巧（一）护士长护士长 常常是陪同常常是陪同 在非必要时不可抢先回答问题在非必要时不可抢先回答问题 可可适当适当引导，使护士能正确回答，检查者引导，使护士能正确回答，检查者关注的是制度有无层层落实关注的是制度有无层层落实应对专家提问技巧（二）应对专家提问技巧（二）被检查者被检查者基本态度基本态度 保持自信、镇静、友善，保持微笑保持自信、镇静、友善，保持微笑 正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工作
15、的，要将他们的意见和建议用在改进上作的，要将他们的意见和建议用在改进上应对专家提问（三）应对专家提问（三）被检查者被检查者应对提问的技巧应对提问的技巧 回答问题前谨慎思考回答问题前谨慎思考 回答时，避免使用含糊之词，要有制度、流回答时，避免使用含糊之词，要有制度、流程支撑答案程支撑答案 只回答被提问的问题，说你知道的，不要提只回答被提问的问题，说你知道的，不要提供额外信息，尤其不是供额外信息，尤其不是100%100%确定时确定时应对专家提问技巧（四）应对专家提问技巧（四）被检查者被检查者特殊情况下的应答技巧特殊情况下的应答技巧 不清楚：可请检查者再解说一遍不清楚：可请检查者再解说一遍 不知道：不要回答不知道：不要回答“不知道不知道”，应该说，应该说“我去查我去查一下再回答您一下再回答您”与同事答案不一样：尽可能保持一致，除非前者与同事答案不一样：尽可能保持一致，除非前者有明显错误需要纠正；不要强调个人不同见解有明显错误需要纠正；不要强调个人不同见解“安全”贯穿整个评审过程，围绕“病人的安全”落实工作！结结 语语
