1、从指南出发-ERAS 在普外科的应用与实践LOREM IPSUM DOLOR LOREM 目录如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示源、源、含含义义哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟ERAS 一个崭新的理念ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、
2、卧床休息营养镇痛运动手术丹丹麦麦H Kehlet教教授授于于1997年年提提出出ERAS概概念念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.减少创伤及应激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素 创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1 减轻应激反应的干预措施
3、ERAS：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达之多！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究4
4、52例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患者死亡风险达！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对ERAS依从性越高，患者获益越大Arch Surg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性*P60岁）ERAS建议术前抗血栓治疗推荐：患者应穿好合适的弹力袜弹力袜，有间歇性充气充气加压装置加压装置，并接受低分子量肝素低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天天。推荐：患者应
5、穿好合适的弹力袜弹力袜，并接受低低分子量肝素分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天天。直肠、盆腔择期手术择期结肠手术胰十二指肠手术推荐：低分子量肝素低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前切皮前30-60分钟分钟单剂量单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149
6、:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期预防镇痛的机制Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-1985变量变量疼痛评分疼痛评分镇痛药物镇痛药物需求量需求量给予首次补救镇给予首次补救镇痛药物的时间痛药物的时间硬膜外麻醉组+局麻组？+NMDA组0？
7、NSAID组？+阿片组0？荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.胰十二指肠切除术前内镜胆管引流推荐：血清胆红素浓度的患者，术前不应该不应该进行常规的内镜胆管引流。ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备
8、术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉推荐推荐中胸段硬膜外麻醉。一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案胰十二指肠切除术择期结肠手术ERAS对切口及术式选择的推荐手术手术推荐推荐胰十二指肠切除术手术切口的选择由外科医生决定，应该有足够的长度以确保手术视野。择期结肠手术如果专业条件允许，建议结肠切除术采用腹腔镜手术。直肠、盆腔择期手术目前直
9、肠癌一般不建议不建议做腹腔镜切除术，除非是出于专门设计的临床试验。ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术体温36NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到37麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖ERAS要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，
10、因此不建议不建议做为常规措施三大指南对常规放置鼻胃管的推荐：胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡晶体液优于优于0.9的生理盐水的生理盐水推荐接近于0 的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液ERAS不鼓励腹腔引流择期结肠手术直肠、盆腔择期手术不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动骨盆引流不应作为常规项目ERAS在
11、普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估8成患者术后经历中-重度疼痛Anesth Analg 2003;97:53440.疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛ERAS推荐普外科术后采取推荐普外科术后采取多模式镇多模式镇痛痛胰十二指肠切除术择期
12、结肠手术直肠、盆腔择期手术NSAIDs类药物在多模式镇痛中具有重要意义轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术、上腹部手术大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻
13、药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）专家共识对多模式镇痛的推荐NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中在普外科手术后多模式镇痛中的作用的作用非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分择期结肠手术的ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用减少阿片类药物的使用开放性手
14、术推荐胸段硬膜外镇痛胸段硬膜外镇痛（使用（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用和扑热息痛。ASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议对术后镇痛药物的建议Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片
15、类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004;100:157381http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA 欧洲指南European Association of U
16、rology 2007NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！ERAS推荐术后尽早活动手术手术推荐推荐胰十二指肠切除术从术后第一天上午，患者就应积极活动，完成每天的活动目标。择期结肠手术尽管现有的RCT不支持术后尽早活动直接带来获益。但是，长时间不动会增加肺炎。胰岛素抵抗、肌无力的风险。因此，患者应尽早活动。直肠、盆腔择期手术患者在调养中就应鼓励独立活动。建议制定出便于患者下床活动（时间安排上：手术当天手术当天2小时，随后小时，随后6小时
17、小时）的护理计划预防术后恶心呕吐（PONV）推荐：预防术后恶心呕吐应常规纳入ERAS 方案有2个或以上风险因素的结直肠手术患者应当采用多模式方式预防PONV。如果出现PONV，应通过多模式方式治疗风险因素包括：女性、非吸烟者、运动不良的历史、曾有术后恶心呕吐、使用阿片类药物泌尿引流胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术常规放置经尿道膀胱引流管1-2天。膀胱导管被移除时无需考虑胸段硬膜外麻醉的使用如果放置尿管时间超过4天，耻骨上导管优于经尿道导管。除非有其他适应症，经尿道导管应在 术后1-2天内移除预计术后尿潴留风险较低的盆腔手术患者，经尿道导管可在术后1天移除（即使使用硬膜外 麻醉）预
18、计术后尿潴留高风险的患者，推荐使用耻骨上导管ERAS对术后营养支持的推荐手术手术推荐推荐胰十二指肠切除术患者应该允许正常的饮食，手术后没有任何限制应当小心地开始并在3-4天后根据患者耐受情况增加摄入量特定情况下给予肠内管饲；肠外营养不应该常规采用择期结肠手术应对患者营养状况进行筛选，有营养不足风险的患者才应该给予积极的营养支持。对于标准的ERAS患者，应尽量减少围手术期空腹的情况。术后应鼓励患者尽快采取正常的食物。口服营养补充剂可用于补充总体摄入直肠、盆腔择期手术早期经口摄食早期经口摄食(24h内内)：推荐直肠术后4小时随意经口饮食口服营养补充剂：口服营养补充剂：除正常的食物摄入外，患者应提供
19、口服营养补充剂以保持足够的蛋白质和能量的摄入所有患者术后应对ERAS做系统评估系统评价是ERAS贯彻执行的基础能提高顺应性，改善患者临床疗效总结：总结：ERAS：众多围术期处理措施的综合优化众多围术期处理措施的综合优化麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估疼痛管理：ERAS的重要环节Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：Br J A
20、naesth 1997;78:606-17.控制术后状况控制术后状况术前咨询和培训 减轻 应激缓解疼痛肠内营养促进生长运动锻炼降低并发症发生和促进康复降低并发症发生和促进康复目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理理念念的的应应用用现现状状与与启启示示2010年6月，ERAS学会在瑞典成立http:/www.erassociety.org/index.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through research,audit education and implemen
21、tation of evidence-based practice同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行2012年10月，第1届ERAS年会刚刚在法国举行借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA/TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：
