1、喉癌术后放疗伴气管切开的护理喉癌术后放疗伴气管切开的护理 主持人：孟晓燕主持人：孟晓燕 主讲人：李主讲人：李丹丹教育查房病史介绍病史介绍简要病史简要病史 辅助检查辅助检查诊疗经过诊疗经过目前情况目前情况护理护理 简要病史简要病史患者患者 男 45岁主要诊断：主要诊断：喉癌术后现病史：现病史：2019.11 声音嘶哑，症状进行性加重 2019.04 行喉镜检查活检切片病理确诊“喉癌”2019.04 全麻下行喉癌根治性左半喉切除+左侧颈清 扫+气管切开术 2019.05 为行放射治疗入院既往史：无既往史：无过敏史：无过敏史：无辅助检查辅助检查MRI（03.29）：符合喉癌）：符合喉癌病理活检病理活
2、检：左喉鳞状细胞癌，累及喉室壁全层：左喉鳞状细胞癌，累及喉室壁全层心电图：窦性心律心电图：窦性心律 频发房性早搏频发房性早搏诊疗经过诊疗经过05.30 制定同期放化疗（顺铂）+生物治疗（泰欣 生）计划06.02 开始行放疗 66GY/33Fx，予泰欣生200mg 生物治疗06.03 DDP60mg化疗目前情况目前情况06.24 放疗15次，同期化疗+生物治疗四程 生命体征平稳 各检查指标正常 气管切开护理一日三次护理护理基础护理基础护理心理护理心理护理用药护理用药护理病情观察病情观察基础护理基础护理饮食护理饮食护理鼓励患者进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐、易消化、易吞咽、半流质或流质，选择富含
3、维生素B、C、E的新鲜水果和蔬菜，多饮水，少量多餐、细嚼慢咽。忌过硬、辛辣刺激及油炸、烟熏、腌腊类的食物，必须禁烟酒。减少热性食物的摄入基础护理基础护理口腔护理口腔护理注意口腔卫生：每次饭后睡觉前用软毛牙刷刷牙，每日4-10次用生理盐水或漱口液含漱根据医嘱采用康复新等，以保护口咽黏膜，消炎止痛基础护理基础护理皮肤护理皮肤护理保持颈部放疗区皮肤清洁干燥，禁擅自用药，衣着棉软、低领，及时清理痰液、更换洁净衣服教会患者功能锻炼（张口锻炼、颈部活动），以减轻放疗后肌肉纤维化程度基础护理基础护理皮肤护理皮肤护理气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更换
4、频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更换3-4次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换心理护理心理护理 治疗和护理过程中，要主动亲近患者，细致地解释、鼓励的语言和精神安慰可增强患者的自信心和通气效果。教会患者用非语言方式表达需求和进行交流。护士服务态度应和蔼，动作轻柔、稳重，与患者交流时保持语调正常，利于增加患者的安全感和自信心。多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视，以满足双方对安全、爱、归属等层次的需求，缓解患者的焦虑、恐惧等心理负担用药护理用药护理泰欣生泰欣生顺铂顺铂用药护理用药护理泰欣生泰欣生泰欣生主要是通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性和补体依赖的细胞毒性等机制发挥抑制肿
5、瘤生长和转移的作用。泰欣生还能够通过抑制血管生成因子的合成，并通过抑制肿瘤血管生成而发挥其抑制肿瘤细胞生长和转移的作用 泰欣生在人体内主要分布于肝脏、脾脏、心脏、肾脏和胆囊等，其中肝脏对单抗的特异摄取量最高不良反应：发热、血压下降、恶心、头晕、皮疹 泰欣生泰欣生冰箱内2-8下，专人专柜保管，每天检测冰箱的温度，避免使用过期、变质或不符合安全标准的药物现配现用输注前给予H1受体阻断剂，预防输液反应输注过程中使用心电监护，每半小时测量生命体征一次，一直到输注结束后两小时顺铂顺铂DDP具有抗癌谱广、作用强、与多种抗肿瘤药有协同作用、且无交叉耐药等特点，为当前联合化疗中最常用的药物之一 顺铂顺铂不良反
6、应不良反应骨髓抑制：主要表现为白细胞减少，多发生于剂量超过每日100mg/m2时，血小板减少相对较轻。骨髓抑制一般在3周左右达高峰，46周恢复 胃肠道反应：最常见，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻 等 肾脏毒性：是最常见又严重的毒性反应，也是剂量限制毒性，重复用药可加剧肾毒性。常发生于给药后714日之间。DDP肾小管的损伤在一般剂量下多为可逆性的；但剂量过大或用药过频，可导致药物在体内的蓄积，使肾小管损伤为不可逆的，产生肾功能衰竭，甚至死亡 顺铂顺铂神经神经毒性毒性：大剂量及反复用药时明显，高频失听，在一些患者表现的头昏、耳鸣、耳聋、高频听力丧 失；少数表现为球后神经炎、感觉异常，味觉丧失 过敏反
7、应过敏反应：在用药后数分钟可出现颜面水肿、喘气、心动过速、低血压、非特异性丘疹类麻疹 电解质紊乱电解质紊乱：低血镁较为常见，低血钙亦较常见，二者同时出现时则发生手足抽搐 其他反应其他反应：少数患者出现心电图ST-T改变，肝功能损害 顺铂顺铂注意事项：注意事项：在用药前、中、后均应监测血、尿及肝肾功能。停药指征：白细胞3.5x 109/L,血小板186351mmol/L者用药前后充分水化，嘱患者多饮水（20003000ml/日）病情观察病情观察生命体征监测气道切口的观察（注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细
8、菌培养，观察感染的变化，用以指导用药）观察痰液色、质、量；保持呼吸道通畅，必要时予吸痰实验室（血常规、肝肾功能、电解质，痰培养）相关知识介绍相关知识介绍喉癌知识简介喉癌知识简介气管切开的护理气管切开的护理喉癌知识简介喉癌知识简介概述概述病因病因临床表现临床表现临床诊断临床诊断治疗治疗喉癌知识简介喉癌知识简介喉癌（carcinomaofthelarynx）是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，最常见的喉癌为喉鳞状细胞癌多见于中老年男性发生与吸烟、酗酒、长期吸入有害物质及乳头状瘤病毒感染等因素有关喉癌发病率约占全身肿瘤的15%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻窦癌，居第三位好发年龄为5070岁。
9、男性较女性多见 病因病因吸烟：吸烟：烟草燃烧可产生烟草焦油其中苯芘可致癌且烟草的烟雾可使纤毛运动停止或迟缓也引起粘膜水肿和出血使上皮增生变厚鳞状化生成为致癌基础 饮酒过度：饮酒过度：长期刺激粘膜使其变性而致癌 慢性炎症慢性炎症:刺激如慢性喉炎或呼吸道炎症 空气污染：空气污染：有害气体如二氧化硫和生产性工业粉尘如铬砷的长期吸入易致喉癌 病因病因病毒感染病毒感染:与癌的产生关系密切一般认为病毒可使细胞改变性质发生异常分裂；病毒可附于基因上传至下代细胞发生癌变 癌前期病变癌前期病变:喉部角化症和喉部良性肿瘤如喉乳头状瘤反复发作可发生癌变 放射线：放射线：用放射线治疗颈部肿物时可致癌 性激素：性激素：
10、有关实验表明喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显增高临床表现临床表现咽部异物感咽部异物感 最常见的首发症状吞咽疼痛吞咽疼痛 轻到重，喉上神经的反射作用，疼痛可向一 耳部放射 咳嗽、呛咳咳嗽、呛咳 肿瘤刺激咽喉粘膜引起咳嗽，肿瘤大，影 响吞咽功能，唾液和食物可误咽入气管，引起呛咳 吞咽梗阻吞咽梗阻 以环后区癌较为明显声音嘶哑声音嘶哑 肿瘤侵犯喉部、外压喉部及侵犯喉返神经引 起，并可伴有不同程度的呼吸困难 颈部肿块颈部肿块 通常为单侧，多无痛临床诊断颈部检查：对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊 喉镜检查：间接喉镜为临床上普遍采用的方法 影像学检查:X线检查、CT、MR、超声波断层 扫描 治疗治疗手术治
11、疗手术治疗喉裂开+CO2激光肿瘤切除术适用于原位癌T1病变单侧喉癌 喉垂直部分切除术适用于T1选择性T2T3 喉水平部分切除术适用于声门平面以上的肿瘤T2T3 3/4喉或7/8喉切除术选择性T2T3 全喉切除术适用于T3T4在条件具备时可进行发声重建术 依病人的情况进行功能性或根治术颈廓清术 治疗治疗放射治疗放射治疗单纯放疗：原位癌T2剂量6070Gy 术前放疗：对病变范围广者可行术前放疗60C0术前放疗剂量是4周内照射4550Gy,放疗结束后24周内行手术治疗 术后放疗：喉部分切除术或全喉切除术后24周放疗 术后放疗和术前放疗效果相近 原位癌可在支撑喉镜下行撕皮术术后放疗 气管切开的护理气管
12、切开的护理气套管护理气套管护理人工气道湿化人工气道湿化气套管护理气套管护理内套管用3%双氧水浸泡10分钟后流动水清洗干净，放于75%酒精中30分钟后用生理盐水冲净外套管周围皮肤护理：一般情况下用生理盐水轻轻擦拭干净，痰多时，可在造口周围喷敷适量无痛保护膜以隔离痰液，如有痰迹，可用双氧水棉球轻擦，气管棉垫一日4次更换，痰多污染气管棉垫时及时更换将洗净的内套管放入患者外套管内并妥善固定气套管护理气套管护理气管切开套管的固定：气管切开套管的固定：准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导
13、致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出气套管护理气套管护理注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、湿疹、等情况，必要时切口周围分泌物留取标本做细菌培养人工气道湿化人工气道湿化气道湿化气道湿化是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒,以增加吸入气体中的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。建立人工
14、气道后，呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键人工气道湿化人工气道湿化病室及床单位病室及床单位:室内保持清洁、空气新鲜，室温在22-24 左右。可采用的地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在70-80湿化液的选择0.9%生理盐水0.45%生理盐水蒸馏水碳酸氢钠加入抗生素、化痰平喘药物的湿化液气道湿化方法间断湿化法间断湿化法1.间断气管内滴注法2.雾化吸入3.气道冲洗气道湿化方法持续湿化法持续湿化法1、输液泵和微量泵持续注入2、电热恒温湿化法3、温湿交换过滤器 HEM（人工鼻）湿化标准的判断湿化满意：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利
15、通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅湿化不足：湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 湿化过度：湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重停止湿化治疗判断引起气道分泌物干结诱因已经纠正或控制 患者肺部感染控制,咳嗽有力,痰液稀薄易咯出参考文献参考文献胡雁主编.实用肿瘤护理.上海科学技术出版社,2019.8.李坚.人工气道管理的护理进展.右江民族医学院学报,2019,5.吕淑华.实用护理杂志,2019,17(2):23.张娜.气管切开术后患者呼吸道的护理.中国医学创新,2019(3):15.
