1、教学目标熟悉起搏器的工作原理简单了解起搏器的类型掌握永久起搏器及其应用熟练掌握健康宣教Page 2于2019.5.10入院女，68岁，住院号：20191626317床 患者系”反复胸闷胸痛不适1年，再发加重1日“入院，病程中，睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。查体：查体：T：36.5，P：58次/分，R：18次/分，BP：160/70mmHg，神志清楚，一般情况可，呼吸平稳，问答切题，查体合作，双下肢无浮肿。入院诊断：入院诊断：冠心病、急性冠脉综合征、缺血性心肌病、心律失常、心房纤颤，心功能级、高血压级。病史汇报Page 3病史汇报n 患者24h动态心电图示：房颤律，心率：63次/分，室性早
2、搏：16234次，室性心动过速1次。病史汇报病程：病程：入科后医嘱予病重、心电血氧监护，并予抗凝、护胃、营养心脏、改善微循 环等对症处理。5月11日07:00医嘱停病重。5月23日14:00患者在局麻下行三腔起搏器植入术，于16:20返回病房，术后 心电监护示起搏信号良好，HR：70次/分。5月23日23:00患者左锁骨下切口处有一5*5cm的皮下血肿。5月26日11:00患者左锁骨下切口处愈合良好。6月3日10:30患者左锁骨下切口拆线。6月6日11:00患者出院。护理：护理：按护理计划落实各项护理措施心脏体格检查心尖搏动、心前区搏动及异常隆起。心尖搏动、心前区搏动及异常隆起。叩诊顺序 通常
3、为先左界，再右界，自下而上，由外而内。二尖瓣听诊区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；肺动脉瓣听诊区：在胸骨左缘第2肋间；主动脉第一瓣听诊区：位于胸骨右缘第二肋间；主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间；三尖瓣听诊区 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。Page 6护理计划与措施P1P1:月10日15：13 潜在并发症：猝死 I:I:1.遵医嘱予以吸氧、心电监护，床边备除颤仪，并备好抢救药品；2.建立静脉通道，遵医嘱用药并观察药物疗效；3.密切观察患者心电情况，发现异常立即通知医生；4.患者绝对卧床休息，保持病室安静整洁，限制探视；5.给予心理支持，消除患者紧张、恐惧的心理；6.患者病情危
4、重，告知患者家属，做好相关配合。O:O:6月6日11:00 患者出院。Page 7护理计划与措施P2:P2:5月10日15:13 胸痛 患者疼痛评分2分 I:I:1.胸痛发作时，绝对卧床休息，密切观察病情变化；2.观察心率、心律、疼痛性质、时间；3.给予心理安慰，消除顾虑，避免各种诱发因素；4.遵医嘱用药，密切观察用药效果及副作用；5.低盐低脂、清淡易消化饮食。O:O:5月11日09:55 患者疼痛评分为0分，未再诉胸痛。Page 8护理计划与措施P3P3：5月10日15:13 心律失常：心电图可见窦性停搏 I:I:1.监测并及时发现心律失常的症状与体征 2.心电监护，设定报警范围 3.监测电
5、解质及氧饱和度的情况 4.建立并维持静脉输液的通路 5.准备好急救药物和设备 6.给予氧气吸入 7.及时报告医生给予处理 8.告知患者及其家属有关处方药的作用及副作用 9.告知患者及家属有关求助紧急医疗系统的方法O:O:5月23日17:00 患者植入三腔起搏器，未见心律失常。Page 9护理计划与措施P4:P4:5月10日15:13血压异常：测血压值为160/70mmHg。I:I:1.心电监护，密切观察患者血压，并及时告知医生；2.卧床休息，保持情绪稳定；3.遵医嘱用药，并观察用药后反应；4.给予清淡易消化饮食，指导患者少食多餐；5.保持大便通畅。O:O:5月11日 患者测血压125/65mm
6、Hg。Page 10护理计划与措施P5:P5:5月10日15：13 有切口处出血，血肿、感染的危险 I:I:1.嘱患者平卧位 2.遵医嘱给予沙袋压迫切口10小时 3.嘱患者右肩关节制动48小时 4.保持切口处清洁干燥，按需换药 5.向患者及家属交待注意事项 6.加强巡视，严密观察切口处有无出血，血肿情况 7.发现异常，及时汇报医师处理O:O:5月23日23:00患者左锁骨下切口处有一5*5cm的皮下血肿。Page 11护理计划与措施P6:P6:5月23日16：20 自理能力下降：患者生活自理能力评分：60分 I:I:1.呼叫器放在患者手边，随时给予协助 2.常用物品放在患者容易拿到的地方 3.
7、及时提供便器 4.协助做好便后清洁卫生 5.加强巡视，满足其生活所需O:O:6月4日09:38患者生活自理能力评分：60分Page 12护理计划与措施P7:P7:5月17日15:10恐惧 I:I:1.鼓励患者表达自己的感受 2.耐心倾听患者说出恐惧的原因 3.讲解疾病相关治疗、护理、康复知识，帮助病人正确面对现实 未来 4.介绍与患者有关的病友情况 O:O:6月4日09:38 患者情绪稳定Page 13护理计划与措施P8:P8:5月23日16：20 舒适的改变：患者处于强迫体位 I:I:1.安排有助于睡眠和休息的环境 2.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。3.保持床单位清洁干燥
8、，皮肤清洁，做好各项基础护理措施。4.积极实施心理治疗心理护理 O:O:5月26日11:00 患者睡眠情况得到改善，未诉不适Page 14护理计划与措施P9:P9:5月17日15:10 知识缺乏：缺乏疾病及与起搏器相关的知识 I:I:1.评估病人的认知水平和接受能力 2.向病人介绍疾病知识，饮食知识，用 药知识 3.病人提出的问题及时给予解答 O:O:6月6日11:00 患者住院期间对疾病与起搏器的认知能力较前提高。Page 15起搏器的工作原理起搏器的工作原理心脏起搏器简史Page 17心脏起搏器类型用一根电极导线起搏右心房或右心室同时起搏右心房和右心室，需要两根电极导线需要三根电极分别起搏
9、右房、右室及左室，治疗心衰Page 18永久起搏器（单、双腔）适应证不可逆性心动过缓永久起搏器适应症永久起搏器适应症肥厚性、或扩张性心肌病及心脏移植后的起搏与急性心肌梗塞有关的房室传导阻滞的起搏窦房结功能障碍的起搏起搏预防和终止心动过速颈动脉窦过敏和迷走血管性晕厥综合征的起搏儿童、青少年和先天性心脏病的起搏成人获得性房室传导阻滞的起搏慢性双束支和三束支传导阻滞的起搏单单 双双 腔腔Page 20三腔起搏器适应证双心室非同步收缩的 难治性心衰植入型心律转复除颤器植入型心律转复除颤器(ICD)适应症适应症室速、室颤起搏器适应症顽固性心衰快速型心律失常肥厚性梗阻型心肌病迷走神经性晕厥病窦综合征房室传
10、导阻滞-2424-北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏心腔起搏心腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知的反应的反应IV 程控功能程控功能/频率调节频率调节V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V:心室心室V:心室心室T:触发P:频率和频率和/或或 输出程控输出程控P:起搏起搏A:心房心房A:心房心房I:抑制抑制M:频率、输出、频率、输出、灵敏度、方式 等多项程控等多项程控S:电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D:双双(A+V)D:双双(A+V)D:双双(T+I)C:通讯遥测通讯遥测D:双双(P+S)O:无无O:无无O:无无R:频率适应频率适应O:无无S:单单(A 或或 V)S:单单(A
11、 或或 V)O:无无常见起搏方式及含义AAI：心房起搏、心房感知抑制 用于：窦性心动过缓，房室传导正常VVIR：心室起搏、心室感知抑制、频率适应 用于：慢性房颤、或无反应心房VDD：心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室)用于：窦房结正常，房室传导阻滞DDD：房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室），心室起搏，心室感知抑制用于：窦房结正常，房室传导阻滞Page 26起搏导线Screw-In Tip翼状头激素电极导线螺旋头电极导线起搏器植入放置起搏导线放置起搏导线置入起搏器置入起搏器植入起搏器我是视频透视：右心室起搏导线就位右心室右心室透视：双腔起搏导线就位右心房右心房右心室右心室术后心电
12、图术后心电图单腔起搏器单腔起搏器心室感知心室起搏心室感知心室起搏单腔起搏器单腔起搏器心房感知心房起搏心房感知心房起搏双腔起搏器双腔起搏器房室感知房室起搏房室感知房室起搏起搏器禁忌症禁禁 忌忌 症症单击添加心脏急性活动性病变心脏急性活动性病变如急性心肌炎，心肌缺血合并全身急性感染性疾病单击添加伴有癌症等消耗性疾病伴有癌症等消耗性疾病单击添加心脏畸形心脏畸形 起搏器手术的护理起搏器手术的护理起搏器手术的护理起搏器手术的护理心理护理：介绍手术过程及如何配合完善术前检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片、心电图、超声心电图等建立静脉通路：左侧肢体使用留置针备齐抢救药品仪器：心电监护仪、除颤仪、
13、吸引器、气管插管、简易呼吸等气囊术前护理术前护理术前护理术前护理术前护理术前护理Page 37起搏器手术的护理起搏器手术的护理予心电监护、吸氧术中监测患者神志、血压、心率、心律、氧饱合度变化手术配合备齐抢救药品仪器：心电监护仪、除颤仪、吸引器、气管插管、简易呼吸等气囊术中护理术中护理术中护理术中护理术前中护理术前中护理Page 38起搏器手术的护理起搏器手术的护理砂袋压迫伤口68小时心电血压监护35天绝对卧床、术侧肢体制动24小时，三日内以平卧为主，禁术侧卧位 逐步进行肢体功能活动切口定时换药使用抗生素35天，观察体温变化一般术后7天拆线术后护理术后护理术后护理术后护理术后护理术后护理Page
14、 39起搏器植入术的并发症n 1.感染，局部出血，血栓栓塞。n 2.锁骨下静脉穿刺并发症：气胸，血胸，误入锁骨下动脉。n 3.电极脱位及微脱位。n 4.电极导线折断和绝缘层破裂。n 5.心脏穿孔，心包填塞。n 6.心率失常，室速，室颤。n 7.起搏综合征。n 8.起搏器介入性心动过速。n 9.其他：局麻药物过敏及与脉冲发生器有关的并发症。n 10.皮肤破溃。起搏器植入术的并发症囊袋感染，导致感染性心内膜炎 穿背带裤导致囊袋感染超声心动图提示：心包填塞，正常厚度的右心室游离壁穿孔，起搏器电极像“矛”一样从心内膜穿透至心包腔内健康宣教n1.什么是心律失常？正常心脏每分钟跳动60-100次，如果心脏
15、冲动起源或传导发生异常，如电信号发放停止或延迟，传导紊乱或传导速度异常，都可以引起心脏正常节律的改变，心跳过快，心跳过缓以及心律不齐都是心律失常。n2.心动过缓可以引起哪些症状？心动过缓可以引起乏力、易疲劳，气促、头昏，胸闷、心悸和短暂的意识丧失等症状。严重者可威胁患者的生命。n3.心动过缓的治疗方法有哪些？药物治疗：只应用于紧急情况或临时，效果较差，不能作为长期的治疗手段。心脏起搏器治疗是目前国际上公认的治疗心跳过慢的最好和最有效的方法。n4.什么是心脏起搏器？心脏起搏器是一种植入于人体内的电子治疗仪器，通过发放电脉冲，刺激心脏跳动，从而恢复心脏的泵血功能。它体积小巧，重量为1830克，由脉
16、冲发生器和电极导线组成。n5.起搏器植入手术是不是很大的手术？相对外科开胸手术来讲，起搏器植入手术不是大手术，目前起搏器植入手术已经很成熟，手术比较安全，整个手术过程中在局部麻醉下进行，您的意识是清醒的，医生会在您的锁骨下部位穿刺，然后将起搏导线通过一条静脉送入到您的心脏里，起搏器被埋在锁骨下紧贴皮肤的一个小囊袋中。整个过程一般1小时左右，术后37天即可出院，术后很快可以恢复正常生活。健康宣教n6.手术后需要注意什么呢？A 起搏器植入术后您需卧床24小时，可向左侧翻身，卧床期间可食用易消化、营养丰富的食品，不宜食用鸡蛋、豆制品等易胀气食物；24小时后可以下床少量活动，1周再逐渐增加活动量；B
17、术后伤口7天拆线，术后3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免高举手臂和提取重物，日常活动如：洗漱、吃饭等轻微活动是没问题的；C 如感觉伤口局部疼痛、红肿时，应立即到医院检查。n7.安装起搏器后还需要服用其它药物吗？起搏器解决了您的心跳慢问题，但是您如果还存有冠心病、高血压等病情，仍需按医生要求服药及复诊。n8.日常生活中常见设备对起搏器有影响吗？家庭生活或日常工作中您可以放心使用的电器有：电视机、助听器、收音机、传真机、吸尘器、复印机、电吹风、音响、电熨斗、耳机、洗衣机、电脑、微波炉、冰箱、电烤箱、电炉、电热毯、按摩椅、汽车、摩托车等，请您注意的是使用这些设备时不要频繁开关就可以。靠近时
18、会影响起搏器工作的有：大功率对讲机、电焊机、金属探测仪、手持电转钻机等，靠近时如有不适应马上离开该环境。严重影响起搏器工作，不可靠近的设备有：高压设备、大型电动机、发电机、雷达、广播天线、有强磁场的设备等。健康宣教n9.乘坐交通工具需要注意什么呢？乘坐交通工具没有特别的限制，避免安全带压迫起搏器就可以了；车辆检修时，您不要密切接近打开机器盖的启动着的汽车发动机，倘若靠近，身体如有不适，要立即离开该场所，若仍不缓解，应立即到医院就诊。n10.机场安检设备有影响吗？乘飞机时，快速通过安检处不会影响起搏器，但金属探测器会探测到您体内植入的起搏器，您需提前向工作人员出示起搏器识别卡。n11.超市和图书
19、馆防盗装置有影响吗？通常不会影响，建议不要倚靠或在设备中逗留，要快速通过。n12.安了起搏器的病人能使用移动电话吗？安了起搏器的病人与平常人一样，可以使用手机。但移动电话的电磁波可能会影响起搏器，尤其在接通挂断和开关电源的瞬间，电磁波信号较强。研究显示，一般手机使用时离开起搏器15厘米以上不会对起搏器工作造成影响，如起搏器植入患者的右胸前，请使用起搏器对侧的耳朵接听电话，不要将移动电话放在上衣口袋内或挂在胸前。n13.起搏器寿命有多长？它是电池驱动的设备，故使用年限是有限的。通常来讲，双腔起搏器使用寿命在6-8年，单腔起搏器使用寿命在8-10年，其使用年限的长短，取决于起搏器的种类、型号、病人
20、的个体差异以及医生设定的程序等多种因素。健康宣教n14.医疗设备对起搏器有影响吗？您去医院看病时，一定要告诉医生您装有起搏器。超声检查、核医学检查、肺灌注/通气扫描、CT、X线检查、心电图 这些医疗设备不会影响起搏器工作；磁共振（MRI）、电除颤、电烙器等会对起搏器工作有影响，所以要避免接触。目前一些品牌的起搏器已经可以接受MRI扫描，这将为起搏器患者带来更多的便利。n15.需要定期复查吗？在您植入起搏器后，医生要定期检查起搏器的工作状况和参数是否正常，为了保证起搏器的正常工作，请您一定要定期检查：术后13个月需复查一次，此后每半年到一年随诊一次，接近更换期的起搏器应每3个月检查一次。n16.
21、什么是起搏器识别卡呢？起搏器识别卡相当于起搏器的身份证，上面记录有您的姓名、性别、起搏器型号、植入日期、手术医生等，所以您要随身携带。健康宣教n17.什么是ICD治疗？ICD，即植入式心律转复除颤器，主要应用于心脏性猝死的高危患者，特别是既往发生过严重室性心动过速和/或室颤的患者，或将来发生心脏性猝死风险较高的患者如心肌梗死后心功能不全的患者。一旦患者发生室速/室颤，不能快速纠正，就会导致患者发生心脏性猝死。ICD能自动识别室速、室颤并发放电击治疗，挽救患者的生命。n18.什么是三腔起搏器治疗？三腔起搏器主要用于慢性心力衰竭伴心脏收缩不协调的患者。心力衰竭时的心脏会增大，心腔各个部分的心室肌运
22、动不协调，导致心肌收缩力会降低，射血能力下降，就像一群人划船，如果步调一致，力往一处用，就会快速前行。反之，每个人各自为政，力量就会分散和相互抵消，只能在原地打转。三腔起搏器可以治疗心力衰竭，其工作原理是在右心房、左心室和右心室各植入一根电极导线，通过合理设置三根电极导线的起搏顺序和时间，使衰竭的心脏肌肉重新协调收缩，达到治疗心衰的目的。最新进展n美敦力宣布：公司开发的全球最小心脏起搏器Micra TPS已获得CE认证，Micra TPS大小仅为25美分硬币一半，长24毫米，体积0.75立方厘米，仅是传统起搏器的五分之一大小。此外，Micra TPS的电池能够维持满负荷运转810年。Micra
23、 TPS的植入时间跟一般起搏器差不多，大约40分钟的样子，然而，Micra TPS在手术植入时，不同于传统起搏器一样由肩部或胸部植入，而是通过微创的方式，由腿部的血管进入心脏，附在心肌上，感染风险极小。n一个国际联合研究团队的最新研究表明，新型无线心脏起搏器可让部分心脏病患者免遭手术之痛，标志着心脏起搏器发展的又一个里程碑。新研究中，加拿大、澳大利亚和美国的医生将这种微型心脏起搏器植入到500多人的身体中。6个月后，近7%的患者报告有副作用。相比之下，约10%的患者遭受了使用普通起搏器的并发症。n激光鞘电极拔除术是近年来国外开展的新型技术手段，在临床上已取得了良好的治疗效果。该技术在准分子激光的作用下，使电极和其外周的心肌、沿途血管游离开来，显著降低拔除术对心肌及外周组织的损伤，并可大大缩短手术时间，减少放射线暴露，增加手术的安全性。
