1、 心房颤动的抗栓治疗 临床症状临床症状 心功能心功能 栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%NVAFNVAF卒中率卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍VAFVAF卒中率卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 NVAFNVAF的的5 5倍倍0246810年卒中率%80岁低危人群低危人群高危人群高危人群北京地区北京地区NVAFNVAF脑卒中回顾性前瞻研究，年缺血脑卒中回顾性前瞻研究，年缺血性脑卒中
2、发生率为性脑卒中发生率为5.3%5.3%马长生马长生.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2019,30:165 Framingham investigators.Circulation.2019;98:946男性死亡率增加男性死亡率增加 1.9 倍倍女性死亡率增加女性死亡率增加 1.5 倍倍房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加Natale,Circulation.2019;112:1214Cleveland 心脏中心46984例CABG患者房颤的危害死亡率增加房颤的危害死亡率增加心房颤动的血栓来源心房颤动的血栓来源Am Heart J.2000;140:150-6 2019.12019.1
3、1连续连续TEE9058例例 174例有心房血栓例有心房血栓 151(LAA),23(LA)AF时血栓形成时血栓形成87%位于位于LAA LA顶部陈旧血栓顶部陈旧血栓 LAA新鲜血栓形成中新鲜血栓形成中N Engl J Med 1969;281:555.LAA小血栓（小血栓（5mm）LA大血栓大血栓10%45%致死性致死性 中到重度中到重度轻度轻度45%Kaarisalo.Stroke.2019;28:311.P11个中危因素个中危因素:华法林华法林J Am Coll Cardiol.2019;48(4):854.绝对风险减少绝对风险减少:2.7%:2.7%每年每年(一级预防一级预防)，8.4
4、%8.4%每年每年(二级预防二级预防)减少减少1 1例缺血性卒中例缺血性卒中/年，需治疗年，需治疗3232例患者例患者绝对风险减少绝对风险减少:1.5%1.5%每年每年(一级预防一级预防)2.5%)2.5%每年每年(二级预防二级预防)Lancet.2019;367:1903 Thrapie,2000,55:681CHEST,2019;115:140Am Heart J.2000;140:150 马长生等马长生等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2019,24:285,2019,24:285 华法林治疗的安全性华法林治疗的安全性Shapiro.NEJM.2019;349:17621 a jou
5、rnal of cerebral circulation.1990;21:4.2 Cochrane database of systematic reviews(Online)J.2019:CD001927.抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件J Am Coll Cardiol.2019;48:854.华法林发生华法林发生“缺血性卒中缺血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围AFASAK CAFA SP
6、AFI BAATAF SPINAF1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围Intern Med,2019,40:1183任何事件发生率（%/年）孙艺红，胡大一孙艺红，胡大一.中华内科杂志中华内科杂志,2019,43:258孙艺红，胡大一孙艺红，胡大一.中华内科杂志中华内科杂志,2019,43:258孙艺红，胡大一孙艺红，胡大一.中华内科杂志中华内科杂志,2019,43:258J P
7、ublic Health(Oxf).2019;27:85（%）J Public Health(Oxf).2019;27:85 32%32%32%J Public Health(Oxf).2019;27:85 普通门诊华法林治疗普通门诊华法林治疗Du Xin.Chin Med J.2019;118:1206 华法林应用的具体问题华法林应用的具体问题开始治疗多长时间测开始治疗多长时间测INRINR安贞医院房颤中心安贞医院房颤中心INRINR3 34 4，需停药，需停药2 2天，天，INR4.0INR4.0，需停药，需停药4 45 5天天指南推荐，指南推荐，INRINR575岁无卒中史患者，岁无卒中
8、史患者，INR可降至可降至2.0（1.62.5）ACC/AHA/ESC YESACCP NO颅内出血与高龄（颅内出血与高龄（85岁）和高岁）和高INR(3.5)有关，但有关，但INR75岁也岁也如此如此因此因此INR在在2.0左右（左右（1.62.5）没有证据）没有证据Fang MC.Ann Intern Med 2019;141:745老年房颤卒中预防：华法林老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究伯明翰老年房颤治疗研究(BAFTA研究研究)Mant.Lancet,2019,370:493华法林华法林(n=488)阿司匹林阿司匹林(n=488)N(年风险年风险)N(
9、年风险年风险)华法林华法林VS.阿司匹林阿司匹林RR老年房颤卒中预防：华法林老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究研究Mant.Lancet,2019,370:49313.1%4.7%严重出血多发生严重出血多发生于服药的于服药的9090天内天内 21%21%由于安全性原由于安全性原因停药因停药缺血性卒中高危缺血性卒中高危的患者其服用华的患者其服用华法林引起严重出法林引起严重出血的风险更大血的风险更大 HylekHylek.Circulation.2019,115:2689Circulation.2019,115:2689 IC
10、H 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,2019,50:309 JACC.2019;48:854.n入选入选8 8周内诊断为周内诊断为ACSACS患者患者999999例例n随机分为三组随机分为三组n华法林华法林 （INR3.0INR3.04.0)4.0)n阿司匹林阿司匹林(80(80mgmg）n华法林（华法林（INR2.0INR2.02.5)+2.5)+阿司匹林阿司匹林(80(80mgmg）n随访随访2626月月急性冠脉综合征后华法林和阿司匹林的应用急性冠脉综合征后华法林和阿司匹林的应用(the ASPECT-2 study)(the
11、ASPECT-2 study)Lancet 2019;360:109 Lancet 2019;360:109ASPECT-2*Circulation,2019;110:1658谢谢谢谢房颤卒中预防房颤卒中预防 抗栓治疗抗栓治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭 外科结扎左心耳外科结扎左心耳 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）恢复并维持窦性心律（导管消融根治）JAMA 2019;290:2685 51%273 273例例 SEC SEC 阳性房颤患者阳性房颤患者128128例例 SECSEC强强143例例 SEC弱弱有效抗凝有效抗凝INR23血栓栓塞率血栓栓塞率22(17%无症状、无症状、5%症状性症状性)
12、血栓栓塞率血栓栓塞率4（均为无症状性）（均为无症状性）有效抗凝和非有效抗凝者血栓栓塞率相同！有效抗凝和非有效抗凝者血栓栓塞率相同！有效抗凝不能完全避免中风有效抗凝不能完全避免中风Bernhardt.JACC 2019;45:1807房颤房颤导管导管消融消融Pappone.JACC.2019;42:185导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后J Am Coll Cardiol 2019;51:8439导管消融治疗改善预后J Am Coll Cardiol 2019;51:8439Pappone.JACC.2019;42:185N=582755755名患者名患者卒中卒中/TIATIA发生率发生率
13、1.1%1.1%0.9%0.9%发生于术后发生于术后2 2周周与无与无AFAF的对照人群发的对照人群发生率无差异生率无差异消融术后窦律的患者消融术后窦律的患者无栓塞事件无栓塞事件,26%,26%抗凝抗凝Oral.Circulation.2019;114:759Hsu.NEJM,2019;351:2373 心功能明显改善！心功能明显改善！导管消融治疗心衰合并房颤导管消融治疗心衰合并房颤 2019 年年 2019年年无无OHD 氟卡、普帕、索氟卡、普帕、索 氟卡、普帕、索氟卡、普帕、索 胺、胺、非药物非药物 胺胺导管消融导管消融高血压高血压 1.4mm 胺胺 LVH*胺胺导管消融导管消融 导管消融
14、导管消融 胺碘酮导管消融胺碘酮导管消融 ！无无OHD yesOHD yes高血压高血压 yesyes（有（有LVHLVH者胺碘酮者胺碘酮 导管消融导管消融)冠心病冠心病 yesyes心衰心衰 胺碘酮胺碘酮 导管消融导管消融JACC.2019;48:854.WatchmanABCD左心耳堵闭术取代药物抗凝？左心耳堵闭术取代药物抗凝？fda.gov/bbs/topics/NEWS/2019/NEW01701.html 1 Sconce.Blood.2019;106:2329.2 NEWTON,Mass.June 6,2019Lei.Medical News Today,November 15,2019 fda.gov/bbs/topics/NEWS/2019/NEW01701.html*低分子肝素低分子肝素*直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 1 Clinical trial results.org.2 ACC 2019:late breaking clinical trials.3 Schulman.NEJM 2019;349:1713.*抗抗Matisse study.NEJM.2019;349:1695谢谢
