1、北京大学人民医院重症医学科陈岩胸部物理治疗是通过在胸部的综合护理技术的应胸部物理治疗是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能的治疗措施。的治疗措施。胸部物理治疗是防止肺部并发症、改善急慢性肺胸部物理治疗是防止肺部并发症、改善急慢性肺疾病患者肺功能的物理治疗技术，是危重患者呼疾病患者肺功能的物理治疗技术，是危重患者呼吸治疗的主要内容之一。吸治疗的主要内容之一。胸部物理治疗胸部物理治疗 Chest Physical TherapyChest Physical Therapy（CPTCPT）胸部物理治疗基本概念：胸部物理治疗基
2、本概念：传统治疗：传统治疗：体位引流、叩击法、摇振法、体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼。呼吸锻炼及咳嗽锻炼。现代治疗：现代治疗：传统治疗传统治疗+运动治疗运动治疗+心肺康复心肺康复。胸部物理治疗的目的：胸部物理治疗的目的：打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。泡换气。清除痰液，利于肺内分泌物的引流。清除痰液，利于肺内分泌物的引流。改善通气血流比例。改善通气血流比例。通过变换体位最大限度增加心肺功能。通过变换体位最大限度增加心肺功能。预防及治疗呼吸并发症的发生。预防及治疗呼吸并发症的发生。胸部物理治疗的适应症胸部物理治疗的适应症 痰液过多、痰
3、液潴留痰液过多、痰液潴留 肺不张、单侧肺疾病致肺不张、单侧肺疾病致V/Q比例失调比例失调 慢性支气管扩张、慢性支气管炎慢性支气管扩张、慢性支气管炎 长期卧床、危重患者长期卧床、危重患者 某些大手术后某些大手术后 神经、肌肉病变患者神经、肌肉病变患者胸部物理治疗分类胸部物理治疗分类:控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）其主要其主要是为了减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作是为了减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率效率.气道分泌物廓清技术（又称气道卫生术）气道分泌物廓清技术（又称气道卫生术）是充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染是充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染和缓解气促症状。和缓
4、解气促症状。胸部物理治疗胸部物理治疗控制性控制性呼吸技术呼吸技术气道分泌物气道分泌物廓清技术廓清技术缩唇呼吸缩唇呼吸前倾位前倾位控制性深呼吸控制性深呼吸腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼体位引流体位引流 胸部扣拍、胸部扣拍、振动和摇动振动和摇动 咳嗽训练咳嗽训练 用力呼气技术用力呼气技术 控制性呼吸技术控制性呼吸技术 缩唇呼吸缩唇呼吸缩唇呼吸目的：缩唇呼吸目的：缓解呼吸困难缓解呼吸困难 防止呼气时小呼吸道的陷闭和狭窄防止呼气时小呼吸道的陷闭和狭窄 促进肺泡气体排出促进肺泡气体排出控制性呼吸技术控制性呼吸技术 缩唇呼吸缩唇呼吸 因活动导致呼吸困难或呼吸急促时应用缩因活动导致呼吸困难或呼吸急促时应用缩唇呼吸
5、，可立即缓解呼吸困难症状。唇呼吸，可立即缓解呼吸困难症状。缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。的排出。控制性呼吸技术控制性呼吸技术 缩唇呼吸缩唇呼吸 缩唇呼吸方法：患者闭嘴经鼻吸气，缩唇呼吸方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气呼气45秒，缩唇大小以患者舒适，秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。控制性呼吸技术控
6、制性呼吸技术 缩唇呼吸缩唇呼吸缩唇呼吸方法：缩唇呼吸方法：吸与呼时间之比为吸与呼时间之比为1：2或或1：3控制性呼吸技术控制性呼吸技术 缩唇呼吸缩唇呼吸缩唇呼吸方法：缩唇呼吸方法：呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整 以呼出气流能使距口唇以呼出气流能使距口唇1520cm处的蜡烛处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度火焰倾斜而不熄灭为适度控制性呼吸技术控制性呼吸技术前倾位前倾位 患者坐位时保持躯干往前倾斜患者坐位时保持躯干往前倾斜2045，为，为保持平衡患者可用手或肘支撑于自已的膝保持平衡患者可用手或肘支撑于自已的膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾位盖或桌上，立位或
7、散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车支撑。，用手杖或扶车支撑。前倾位可缓解呼吸困难和改善运动耐力，前倾位可缓解呼吸困难和改善运动耐力，可与缩唇呼吸同时应用。可与缩唇呼吸同时应用。控制性呼吸技术控制性呼吸技术控制性深呼吸控制性深呼吸 训练患者控制呼吸的频率、深度和部位训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频，有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，还有意识地控率减慢，吸气容量增加，还有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿吸气末停顿13秒再行呼吸。秒再行呼吸。控制性呼吸技术控制性呼吸技术控制性深呼吸控制性深呼
8、吸 用以克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的用以克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气道开放，消除肺内气体陷闭，尤基底部气道开放，消除肺内气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出。分泌物的排出。控制性呼吸技术控制性呼吸技术腹式呼吸锻腹式呼吸锻炼炼 患者取卧位或半卧位，左、右手分别按患者取卧位或半卧位，左、右手分别按放上腹部和前胸部以便观察胸腹呼吸运放上腹部和前胸部以便观察胸腹呼吸运动情况。动情况。放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，经唇慢呼气，吸气时有意尽鼻缓吸气，经唇慢呼气，吸气时有意尽力应用膈肌
9、达上腹最大膨隆，呼气时尽力应用膈肌达上腹最大膨隆，呼气时尽力收缩腹肌，如腹肌无力，可在下腹包力收缩腹肌，如腹肌无力，可在下腹包裹腹带以辅助腹肌用力。裹腹带以辅助腹肌用力。控制性呼吸技术控制性呼吸技术腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼控制性呼吸技术控制性呼吸技术腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼 呼吸期间保持胸廓最小活动度。呼吸期间保持胸廓最小活动度。腹式呼吸锻炼可增加潮气量、增加肺泡通腹式呼吸锻炼可增加潮气量、增加肺泡通气量，减少功能残气量，降低呼吸功消耗气量，减少功能残气量，降低呼吸功消耗，缓解呼吸困难状况，改善换气功能、提，缓解呼吸困难状况，改善换气功能、提高血液氧合。高血液氧合。气道分泌物廓清技术气道分泌物
10、廓清技术体位引流体位引流 主要目的：促进气道分泌物清除。主要目的：促进气道分泌物清除。危重病患者气道粘膜纤毛的运动降低，清危重病患者气道粘膜纤毛的运动降低，清除分泌物能力下降，是导致气道分泌物潴除分泌物能力下降，是导致气道分泌物潴留的主要原因之一。体位引流是利用重力留的主要原因之一。体位引流是利用重力作用，促进分泌物流动，有利于分泌物排作用，促进分泌物流动，有利于分泌物排出。出。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引体位引流流 体位引流可改善肺通气体位引流可改善肺通气/血流分布。由于受血流分布。由于受重力作用，肺下垂部位的血流分布增多，重力作用，肺下垂部位的血流分布增多，同时下垂部位分泌物
11、引流困难，易发生感同时下垂部位分泌物引流困难，易发生感染或不张，使局部通气减少，结果导致下染或不张，使局部通气减少，结果导致下垂部位通垂部位通/血流严重失调，是引起低氧血症血流严重失调，是引起低氧血症的常见原因。体位引流可促进下垂部位分的常见原因。体位引流可促进下垂部位分泌物清除，同时体位的改变，使下垂部位泌物清除，同时体位的改变，使下垂部位转变为非下垂部位，最终可导致通气转变为非下垂部位，最终可导致通气/血流血流改善，有利于改善低氧血症改善，有利于改善低氧血症气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流 如：肺上叶引流可取坐位或半卧位；中下如：肺上叶引流可取坐位或半卧位；中下叶各肺段
12、的引流取头低脚高位。并根据肺叶各肺段的引流取头低脚高位。并根据肺段位置的不同转动身体角度段位置的不同转动身体角度。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流根据其解剖位置的不同，引流体位不同根据其解剖位置的不同，引流体位不同气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流体位引流实施前准备体位引流实施前准备 对患者进行评估，以确定其是否适合进行对患者进行评估，以确定其是否适合进行体位引流，有无禁忌证体位引流，有无禁忌证 根据胸片，支气管造影，肺部根据胸片，支气管造影，肺部CT明确需引明确需引流的病灶部位，并根据病变部位采取相应流的病灶部位，并根据病变部位采取相应的引流体位的引流体
13、位 向患者解释引流的目的、步骤、方法和注向患者解释引流的目的、步骤、方法和注意事项，以取得患者的配合意事项，以取得患者的配合气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流体位引流时间选择体位引流时间选择 1.体位引流在早晨清醒后立即进行效果最好体位引流在早晨清醒后立即进行效果最好。夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行。夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好。体位引流效果最好。2.引流时体位倾斜角度应由小到大逐渐增加引流时体位倾斜角度应由小到大逐渐增加 头低脚高位引流时，应在空腹或进食后头低脚高位引流时，应在空腹或进食后12小时进行，以预防胃食管反流、恶心和呕小时进行，以预防胃食
14、管反流、恶心和呕吐。不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流吐。不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流体位引流实施体位引流实施 体位引流每种体位维持体位引流每种体位维持510分钟，每日分钟，每日23次，总治疗时间次，总治疗时间30一一45分钟分钟 身体倾斜度可逐步增加，以使患者适应身体倾斜度可逐步增加，以使患者适应 如果有多个体位需要引流，可先从病变严如果有多个体位需要引流，可先从病变严重或积痰较多的部位开始，逐一进行重或积痰较多的部位开始，逐一进行 有支气管痉挛的患者，体位引流前可先给有支气管痉挛的患者，体位引流前可先给予支气管扩张剂予支气管扩张剂气道
15、分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流 引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可将分泌物更好的从大气道排出。，可将分泌物更好的从大气道排出。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流 适用疾病：支气管炎、适用疾病：支气管炎、COPD、急性肺不张、急性肺不张、肺脓肿、肺炎、囊性纤维化等疾病。痰、肺脓肿、肺炎、囊性纤维化等疾病。痰量量25ml/d,疗效好。疗效好。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流 应注意以下问题应注意以下问题 体位引流本身是一种应激因素，循环极不体位引流本身是一种应激因素，循环极不稳定的患者应避免稳定的患者
16、应避免 头低脚高位行体位引流时，头部静脉回流头低脚高位行体位引流时，头部静脉回流阻力增加，使颅内压增高，因此，颅脑术阻力增加，使颅内压增高，因此，颅脑术后患者及有颅内高压的患者，应避免后患者及有颅内高压的患者，应避免气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流 肺脓肿、咯血患者，行体位引流应特别注肺脓肿、咯血患者，行体位引流应特别注意：病肺位于低位，以免污染健侧肺意：病肺位于低位，以免污染健侧肺 体位引流增加缝合切口的张力，作植皮和体位引流增加缝合切口的张力，作植皮和脊柱手术的患者应特别注意脊柱手术的患者应特别注意气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术 胸部扣拍、振动和摇动胸部扣拍、振动
17、和摇动 体位引流时经常应用叩拍、振动或摇体位引流时经常应用叩拍、振动或摇动技术来松解分泌物在气道壁上的粘动技术来松解分泌物在气道壁上的粘附。附。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术胸部扣拍胸部扣拍 扣拍扣拍是将手指并拢，手指弯曲呈杯状，利用腕部是将手指并拢，手指弯曲呈杯状，利用腕部的力量，以快速频率叩拍胸部。叩拍时产生的压的力量，以快速频率叩拍胸部。叩拍时产生的压缩空气释放机械能，通过胸壁传导至肺部。理论缩空气释放机械能，通过胸壁传导至肺部。理论上，传导至肺部的能量能够促进粘附于气管壁的上，传导至肺部的能量能够促进粘附于气管壁的痰液有所松动，并有利于分泌物向外移动痰液有所松动，并有利于分泌物向
18、外移动 气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术扣拍扣拍 重点扣击需引流部位，沿着支气管走重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由下向上、由外周向中央扣击，频向由下向上、由外周向中央扣击，频率约率约35次次/分钟，叩击时间分钟，叩击时间15分钟分钟。皮肤易破者可用布垫覆盖叩拍部位。皮肤易破者可用布垫覆盖叩拍部位。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术扣拍扣拍 注意：对于恶性肿瘤骨转移、全身出血倾注意：对于恶性肿瘤骨转移、全身出血倾向、脓胸未引流的患者以及易发生骨折的向、脓胸未引流的患者以及易发生骨折的高龄患者，胸部叩拍为相对禁忌。既是进高龄患者，胸部叩拍为相对禁忌。既是进行胸部叩拍，也需特别慎重行胸部叩
19、拍，也需特别慎重气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术振动振动 振动振动 是用双手掌交叉重叠（类似心肺复是用双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流区带间歇施压，振动频率苏时）在引流区带间歇施压，振动频率1015次秒。次秒。应用手工振动时，呼气时振动较有效，应应用手工振动时，呼气时振动较有效，应用机械振动器，在呼吸时连续应用。用机械振动器，在呼吸时连续应用。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术振动振动 胸部振动应在患者呼气时进行，促进痰液胸部振动应在患者呼气时进行，促进痰液活动和清除，同时呼气时按压胸部促使肺活动和清除，同时呼气时按压胸部促使肺内气体呼出，故操作时要求患者深呼吸内气体呼出，故操作时
20、要求患者深呼吸气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术摇动摇动 摇动摇动 是晃动患者躯体，是晃动患者躯体，频率频率2次次/秒，用秒，用于松解气道分泌物，疗效可疑很少采用。于松解气道分泌物，疗效可疑很少采用。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术咳嗽训练咳嗽训练咳嗽咳嗽 是最重要的支气管清除功能之一是最重要的支气管清除功能之一 任何其它治疗手段所取得的效果如分泌物任何其它治疗手段所取得的效果如分泌物性状的改善、痰液在气道内的松动等，最性状的改善、痰液在气道内的松动等，最终都须借着咳嗽将这些分泌物排出呼吸道终都须借着咳嗽将这些分泌物排出呼吸道 取决于病人是否有有效的咳嗽机制取决于病人是否有有效的咳嗽机制
21、气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术咳嗽训练咳嗽训练 患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按压上腹部时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。出。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术咳嗽训练咳嗽训练 缓慢吸气重复以上动作，连做缓慢吸气重复以上动作，连做23次后次后需休息或正常呼吸几分钟再重新开始需休息或正常呼吸几分钟再重新开始。对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，
22、双手掌放在病人的下胸部或上腹部，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。，在咳嗽时加压。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术 用力呼气技术用力呼气技术 由由12次用力呼气组成，用力呼气时不关闭次用力呼气组成，用力呼气时不关闭声门，接着咳痰或进行有效咳漱，随后放声门，接着咳痰或进行有效咳漱，随后放松呼吸一些时间再重新开始。松呼吸一些时间再重新开始。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术 用力呼气技术用力呼气技术 呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。胸壁来辅助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支
23、气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性。管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性。康复治疗康复治疗 一般的康复措施：健康教育，营养，帮助一般的康复措施：健康教育，营养，帮助戒烟，避免感染。戒烟，避免感染。药物治疗：支气管扩张剂，黏液溶解剂，药物治疗：支气管扩张剂，黏液溶解剂，抗生素，精神或镇静药物。抗生素，精神或镇静药物。呼吸治疗：气溶胶吸入疗法，氧气疗法。呼吸治疗：气溶胶吸入疗法，氧气疗法。康复治疗康复治疗 物理疗法：休养疗法，呼吸管理，胸部物理疗法：休养疗法，呼吸管理，胸部扣击和体位引流，有效咳嗽训练和咳痰扣击和体位引流，有效咳嗽训练和咳痰，缩唇呼吸。，缩唇呼吸。运动和体疗：游泳，散步，呼吸操等增运动和体疗：游泳
24、，散步，呼吸操等增加运动的体力和耐力。加运动的体力和耐力。日常生活能力的训练。日常生活能力的训练。精神和心理的康复。精神和心理的康复。胸部物理治疗的遵循原则：胸部物理治疗的遵循原则：依靠多学科间的合作。依靠多学科间的合作。进行全面的科学论证。进行全面的科学论证。要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问题。问题。胸部物理治疗的循环管理模式胸部物理治疗的循环管理模式:分析分析计划计划实施实施评价评价评估评估实施胸部物理治疗的步骤：实施胸部物理治疗的步骤：评估：起病、基础肺功能、活动耐量、评估：
25、起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。诊断、既往史等。体格检查：视、触、叩、听。体格检查：视、触、叩、听。监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值。、呼吸机参数的监测值。治疗后的评估：痰量、生命体征、血气治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等。分析等。胸部物理治疗的疗效标准胸部物理治疗的疗效标准:分泌物减少分泌物减少25mld。病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。晰。胸胸x片改善。片改善。呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。患者对治疗的反应良好。患者对治疗的反
26、应良好。SpO2与血气分析好转。与血气分析好转。病人无发热。病人无发热。胸部物理治疗的注意事项：胸部物理治疗的注意事项：1.胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停，并密切观察生命体征，如有异常立即停止。止。2.观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性、黄色痰或量增多等情况应及时告知血性、黄色痰或量增多等情况应及时告知医生进行处理。医生进行处理。胸部物理治疗的注意事项：胸部物理治疗的注意事项：3.胸部物理治疗需改变体位时，胸部物理治疗需改变体位时，需事先固需事先固定好血管内放置的导管、气管套
27、管。骨折定好血管内放置的导管、气管套管。骨折者搬动时需小心以避免移位。者搬动时需小心以避免移位。4.胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜胸胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜胸部扣拍、振动和摇动。部扣拍、振动和摇动。胸部物理治疗的注意事项：胸部物理治疗的注意事项：5.心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，偶可诱发低氧血症，流或胸部叩击后，偶可诱发低氧血症，理理疗时给予氧疗可减少发生率。气道高反应疗时给予氧疗可减少发生率。气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支气管舒张剂吸入可防止发生。颅内高压者气管舒张剂吸入可防止发生。颅内高压者应避免头低位和咳嗽训练。应避免头低位和咳嗽训练。胸部物理治疗的并发症：胸部物理治疗的并发症：大出血。大出血。因体位改变引起血管内导管或气管套管移因体位改变引起血管内导管或气管套管移位、骨折移位等。位、骨折移位等。低氧血症。低氧血症。急性心肌梗死。急性心肌梗死。
