1、北京中医药大学第三附属医院北京中医药大学第三附属医院脊柱关节科脊柱关节科 郭盛君郭盛君相关因素：相关因素：1.不理解手术程度及效果。2.不理解特殊检查、治疗，如牵引、石膏固定等。3.环境刺激，如对陌生的病室、手术室感到害怕。4.对疾病预后担忧，如可能致残。5.惧怕其他病友，担心发生交叉感染，如自身是择期手术病人，而临床病人有严重感染等。1.病人能说出恐惧的原因及自我感受。2.病人能运用应付恐惧的有效方法。3.病人恐惧有所减轻，恐惧的行为表现和体征减少或消失。1.耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。2.尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素：耐心
2、详细地介绍特殊检查、治疗（如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验。危重病人抢救时，护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持（如在床旁拉住病人的手），给病人治疗信心与安全感。同病室有危重病人抢救时，用屏风遮挡，或尽可能转移至单间，以避免刺激。在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。给小儿病人以慈爱、亲切的关怀与照顾，使其消除陌生感。3.鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。4.根
3、据病人病情和兴趣，鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动，如练习深呼吸、气功等。5.鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视及下棋等。6.对病人的合作与进步及时给予肯定。7.利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。1.与病人恐惧相关的医源性因素是否及时消除。2.病人安全感是否增加，恐惧心理是否减轻或消失。相关因素：相关因素：1.骨折。2.治疗受限，如牵引、石膏固定等。3.体力和耐力下降。1.病人卧床期间生活需要得到满足。2.病人未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症。3.病人在帮助下可以进行局部活动。4.病人能独立或部分独立进行躯体活动。1.协助卧床病人洗
4、漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3.告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。4.指导并鼓励病人做力所能及的自理活动.5.指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直：制动的关节作等长收缩运动（关节在静止不动的状态下，作肌肉收缩活动），防止肌肉萎缩、软组织粘连。未制动的关节至少每天作2-3次全关节活动，以防僵硬。活动方式如下：肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。肘关节：前屈、后伸。尺桡关节：旋前（手掌向下）、旋后（手掌向上）。腕关节：背屈、掌伸、桡屈、尺屈。踝关节：背屈（足趾向上仰）、跖屈（足趾向下
5、垂）。脊柱：前屈、后伸、左右侧屈。6.指导病人康复训练及使用助行器。原因：原因：1.麻醉作用消失后患者开始感觉切口及手术部位疼痛，一般手术后23天疼痛明显减轻。2.敷料包扎过紧可引起患肢肿胀和疼痛。3.老年人夜间睡眠不足还会导致痛阙降低，引起疼痛加剧。1.心理护理。给予同情、安慰和鼓励，与病人进行轻松愉快的谈话，转移病人的注意力。2.观察疼痛部位、性质、程度，同时注意体温、伤口出血情况，加以分析，如疼痛长期不能缓解，可能有继发感染，应引起重视。3.去除引起疼痛的原因，如及时松开包扎过紧的敷料以解除压力，保持正确、舒适的体位。4.药物治疗：镇静止痛药物。原因原因：老年人术后1周内口温在38以下属
6、于正常范围的吸收热，若超过1周T38，应视为异常表现。引起发热的常见原因有感染和脱水.1.口腔T38（1周内），不需处理，鼓励病人多饮水。2.T38应进行检查，切口分泌物涂片和培养，明确诊断后有针对性的进行治疗。3.对脱水引起的发热应补充所引起的热量和液体丧失，对感染引起的发热应合理使用抗生素。4.严密观察病人T和全身症状，T38，且持续不退时，应采取降温措施，如冰袋冷敷大动脉处，酒精擦浴等，高热病人消化功能下降，应给予营养丰富的流食或半流食饮食，同时做好口腔护理，被服潮湿后及时更换，以防着凉，同时注意卧床休息。原因原因1.麻醉后排尿反射抑制。2.术后病人处在被动体位，排尿不便。3.术后病人过
7、分紧张、不安、怕羞，惟恐尿床等心理因素造成困难。4.病人不习惯床上排尿。1术前训练床上排便。2对病人做好耐心的解释工作，消除其紧张心理，鼓励病人尽可能缓慢排尿，对恐尿床污染被服的患者应创造条件，使病人安心排尿。3下腹部热敷，轻轻按摩。4给热饮料，听流水声，用温热水冲洗会阴部等刺激排尿，也可用针刺方法促进排尿。5上述方法无效时，可导尿，但需注意无菌操作。相关因素：相关因素：1.手术创面大，且需切除部分骨质。2.老年人血管脆性增加。3.凝血功能低下。护理目标护理目标1.病人切口出血得到及时处理。2.病人未出现因切口出血过多而致休克。重点评价：重点评价：1.切口出血量，体温、脉搏、呼吸、血压、神志和
8、尿量，以判断出血程度。2.止血措施是否有效。1.了解术中情况，尤其是出血量。2.严密观察术后24小时切口出血量（尤其是术后6小时内）。注意切口敷料有无渗血迹象及引流液的颜色、量；引流管不受压、不扭曲，确保通畅，以防积血残留在关节内。3.术后24小时内患肢局部制动，以免加重出血。4.切口局部加压包扎。5.测神志、脉搏、呼吸、血压、尿量，每小时1次，警惕休克先兆。6.一旦出现出血较多，配合医师积极处理：加强止血剂的使用，扩容（加快输液、输血时，老年人谨防急性肺水肿），以预防休克发生。相关因素：相关因素：1.术前皮肤存在感染灶，如毛囊炎、破损等。2.体内有潜在感染灶，如牙龈炎、气管炎。3.切口渗血、
9、渗液多，且引流不畅。4.隐性糖尿病的存在。5.机体抵抗力低下。1.感染多发生于术后近期，少数深部感染可发生于术后数年。2.浅部感染时，局部出现红、肿、热、痛，患肢活动时疼痛加剧，体温持续升高，严重者引起全身中毒症状，如精神不振、头痛、无力、肌肉酸痛、食欲减退等，以及白细胞计数升高，中性粒细胞增高，血沉增快。3.晚期深部感染表现较特殊，一般局部急笥炎症表现为明显，X线检查、关节穿刺和细菌培养提示感染。护理目标护理目标1.引起病人切口感染的因素被避免。2.病人一旦出现感染征象，能得到积极处理。重点评价：重点评价：1.身体有无潜在感染灶。2.预防感染的措施落实与否。3.是否出现感染，处理措施是否妥当
10、。1.术前避免导致感染的因素：严格备皮，切口局部皮肤有炎症、破损需治愈后再手术。配合医呈对病人进行全身检查并积极治疗，包括隐性糖尿病、牙龈炎、气管炎、痔疮等感染灶。加强营养：进食高蛋白、高热量、高维生素、适当脂肪、丰富果胶成分的饮食。遵医嘱预防性应用抗生素。2.术中严格遵守无菌技术操作。术中严格遵守无菌技术操作。3.术中预防感染的措施：术中预防感染的措施：充分引流，常用负压吸引。其目的在于引流关节内残留的渗血、渗液，以免局部血液淤滞，引起感染。敷料有渗血、渗液时，及时更换，保持切口干燥。观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现。观察体温变化。如术后体温持续升高，3天后切口疼痛程度加重，提示有感
11、染的可能，应查明原因进行处理。遵医嘱合理使用抗生素。观察术后有无其他部位的感染，如肺部感染、尿道感染等，并积极治疗，防止败血症。4.一旦出现感染，留取分泌物作细菌培养加药敏试验。相关因素：相关因素：1局部持续受压：牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。2体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。3摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。4剪力：半坐卧位30度且时间较长时。5皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。6皮肤脆弱：老人，小儿。7皮肤水肿：受伤后肢体肿胀。8搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。1病人未发生皮肤损伤。2病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。3病人及家属掌握
12、皮肤自护方法。预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为：（1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。（2）重视预防：保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫
13、、褥疮防治装置等专用器具。减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。对使用石膏病人预防压疮的措施，参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。措施：措施：1、术前锻炼深呼吸，术后加强呼吸运动及增进吸气功能，使肺膨胀。2、术前积极控制呼吸
14、道感染性疾患，吸烟病人术前12周内忌烟，并注意口腔卫生。3、帮助病人有效咳嗽：变换体位，用手掌拍病人背部帮助病人咳嗽以协助排除支气管内分泌物。4、防止术后呕吐物的吸入。5、痰液粘稠不易咳出时，可口服氯化胺、必漱平等祛痰药，或行超声雾化吸入。原因：原因：1、导尿，尿潴留，膀胱冲洗，液体摄入不足导致尿液浓液等可能引起泌尿系感染。2、尿路感染，长期卧床，食物中晶体过高，饮水过少可诱发尿路结石。护理措施：护理措施：1、保持局部清洁，男病人尿道口清洁2/日，女病人注意阴道分泌物的清除，会阴部清洗2/日。2、留置尿管者应妥善管理。3、进行力所能及的主、被动锻炼，减少摄入含钙量高的食物如乳类，并适当减少食盐
15、量，增加饮水量，保持尿液通畅，控制感染，防尿路结石的发生。原因：原因：1、术后卧床时间较长，肠蠕动相对减少，排便无力。2、食物中缺少水份及粗纤维。3、术后不习惯床上排便，又怕大便时伤口疼痛，使粪便在肠内滞留过久，水份被过多吸收，造成便秘。护理措施：护理措施：1、饮食：食软食且易消化的食物，每日给予足够的水份，选食维生素丰富的蔬菜和水果等食物，促进排便。2、腹部按摩：以脐为中心，顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动。3、药物应用：大黄片，石蜡油，开塞露等，必要时给予灌肠。4、食物疗法：蜂蜜10g，温开水冲服1/日，鸡蛋1个加适量香油，开水冲服，晨起空腹服用。相关因素：相关因素：1.手术入路途径。2.解
16、剖结构差异。3.肢体位置不正确。4.肢体移动或搬动方法不妥。5.功能锻炼方法不正确。主要表现：主要表现：1.手术肢体缩短，髋关节屈曲畸形。2.X线照片证实。护理目标：护理目标：1.引起病人脱位的因素被避免或减少。2.病人能掌握搬动患肢的方法。3.病人能掌握功能锻炼的方法。重点评价：重点评价：1.病人有无引起脱位的潜在危险因素。2.病人术肢位置正确与否。3.病人术肢功能锻炼方法是否正确。1.向病人说明脱位的严重后果，从思想上提高认识。向病人说明脱位的严重后果，从思想上提高认识。2.指导病人卧床期间术后肢体位置和搬动方法，以免脱位指导病人卧床期间术后肢体位置和搬动方法，以免脱位。保持患肢于外展30
17、度中立位。患足穿丁字鞋或作皮肤牵引。两大腿之间放置软枕或三角形厚垫，以防患肢外旋、内收。术后不宜过早进行直腿抬高活动，以免引起脱位和疼痛。放置便盆时从健侧置入，避免置换的髋关节外旋和内收动作，使用简易接尿器以免移动髋关节3.指导病人避免脱位的坐姿。指导病人避免脱位的坐姿。双腿不交叉。不屈身向前及向前弯曲拾起物件。不坐低椅。坐凳时，让术肢自然下垂。一旦发生脱位，立即制动，以减轻疼痛和防止发生血管、神经损伤；然后作进一步处理：牵引，手法复位乃至再次手术。作好出院指导。（一）一般康复（一）一般康复1术后当天晚上，在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，穿防外旋鞋，避免下肢外旋，并减轻
18、疼痛，术后第1天，去除软枕，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。2术后早期体疗（1）前3天的方法是：踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深V血栓发生机会。股四头肌等长收缩练习，保持肌肉张力。深呼吸练习。（2）拔引流管后：X片示假体位置无变化，可开始下面的练习：髋、膝关节屈曲由被动活动向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。髋关节旋转练习：包括伸直位和屈髋位，屈髋位练习时双手拉住床上支架，作上身左右摇摆，但臀部不离床。髋关节伸直练习：屈曲对侧髋、膝关节，作术侧髋关节的主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。股四头肌的等长练习。上肢肌力练习。术后1周，体力多有恢复，使用骨水泥固定型假体的患者已经可
19、以下地进行功能康复训练，该阶段锻炼的主要目的是恢复关节活动度，但应在医护人员的指导下，根据情况制定康复计划。1床上练习：适用于术后7d以上，如无特殊情况，可让病人翻身。正确姿势：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向术侧翻身，防患肢外旋。俯卧位，有利于被动伸展髋关节。吊带辅助练习（略）仰卧、俯卧位髋关节内外旋练习：锻炼时保持双下肢外展，如术中有髋关节伸直外旋位不稳定，则避免外旋髋关节练习。2坐位练习：适用于术后6d以后。一般不宜久坐，术后68周内，病人以身体站或行走为主，坐的时间尽量缩短，46次/日，30/次，若病人术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位锻炼，以免引起脱位
20、。伸髋练习：坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。屈髋练习：注意髋关节适当伸展，并置于旋转中立位。3立位练习：适用于6d（术后）以后，开始下地活动的病人。（1）伸髋。（2）骨盆左右摇摆练习。（3）屈髋练习。（4）旋转练习：固定术侧下肢，通过对侧下肢前、后移动，练习术侧髋关节的内、外旋。4步行练习：若使用骨水泥固定型假体，又是初次置换髋，术中未植骨或骨折等，病人术后3d即可步行练习；如果是多孔表面骨长入型假体，则至少在术后6周才开始步行练习，有大粗隆截骨、术中股骨F病人，行走练习应为术后2月。先辅助行走，待中心稳定，信心充足后，改用双侧拐杖。步行练习时，术侧下肢至少负重2030kg。5蹬车（踏
21、车）练习。（略）一般术后步行练习后（23周）开始。1使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。2预防并及时控制感染：对拔牙、插尿管等有可能造成感染的任何手术或治疗措施都应及时预防，防细菌血运传播关节感染。3术后68周内避免性生活。性生活时要防止术侧下肢极度外展，并避免受压。4避免重体力活动以及参加诸如奔跑、跳迪斯科等需髋关节大范围剧烈活动的运动项目，减少术后发生关节脱位、半脱位、F、假体松动等问题。5避免将关节放置在易脱位的体位：避免在髋关节内收内旋位时自坐位站起的动作；避免在双膝并拢双足分开情况下，身体向术侧倾斜去取东西，接电话等。注意勿翘二郎腿或女性的穿鞋动作以防髋关节过渡屈曲、内收、内旋，厕所马桶不宜过低，防止出现身体前倾，双足分开，双膝并拢的不良姿势。向健侧翻身时注意勿使髋关节处于伸直、内收外旋位。6不在不平整、光滑路面行走。7保持下肢常处于外展中立位，68周内屈髋不要90。8出现髋关节的任何异常情况，均应及时到医院复查或与医生联系。
