1、急性肾损伤的诊治进展急性肾损伤的诊治进展2015.06.102015.06.10 内容 急性肾损伤的定义急性肾损伤的定义急性肾损伤的分级诊断（急性肾损伤的分级诊断（RIFLE-AKIN)急性肾损伤的发病机理急性肾损伤的发病机理急性肾损伤的诊治进展急性肾损伤的诊治进展 2005年年9月，由国际肾脏病学会（月，由国际肾脏病学会（ISN）、美国肾脏）、美国肾脏病学会（病学会（ASN）、美国肾脏病基金会（）、美国肾脏病基金会（NKF）及急）及急诊诊医学专业来自全球多个国家的专家们共同组成了急性医学专业来自全球多个国家的专家们共同组成了急性肾损伤的专家组（肾损伤的专家组（AKIN）,拟将以往所称的急性肾
2、衰拟将以往所称的急性肾衰竭（竭（ARF）更名为急性肾损伤（）更名为急性肾损伤（AKI）,并讨论有关并讨论有关AKI的定义及分级。的定义及分级。定义在急性肾损伤网络中（acute kidney injury network,AKIN)的定义中，急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)急性肾损伤（急性肾损伤（acute kidney injury,A KI)定义AKI定义（诊断标准）：是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48h以内）下降，表现为：血肌酐值绝对值增加血肌酐值绝对值增加=0.3mg/dl(=26.4mmol/L)；或增加或增加=50%(达到
3、基线值的达到基线值的1.5倍）；倍）；或尿量或尿量0.5ml/kg/h,持续时间超过持续时间超过6小时。小时。表表1 AKIN关于关于AKI的分级诊断标准（基于的分级诊断标准（基于RIFLE)发病机理（一）肾前性（一）肾前性AKI（二）肾性（二）肾性AKI（三）肾后性（三）肾后性AKI（一）肾前性（一）肾前性AKI肾血流动力肾血流动力学学异常异常：皮质血流量减少皮质血流量减少,髓质充血。髓质充血。交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 肾内肾素肾内肾素-血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋 肾内舒张血管性前列腺素肾内舒张血管性前列腺素(主要为主要为PGIPGI2 2,PGE,PGE2 2)合合成减少
4、成减少,缩血管性前列腺素缩血管性前列腺素(血栓素血栓素A A2 2)产生过多产生过多 血管缺血导致血管内皮损伤血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子血管收缩因子(内内皮素皮素)产生过多产生过多,舒张因子舒张因子(一氧化氮一氧化氮)产生过少产生过少可能可能为最主要机制为最主要机制 管管-球反馈过强球反馈过强:ATN:ATN时时,肾小管受损后对钠、氯肾小管受损后对钠、氯重吸收功能降低，使到达致密斑处的小管内液的钠、氯重吸收功能降低，使到达致密斑处的小管内液的钠、氯浓度升高，进而通过肾素血管紧张素的作用使入球小浓度升高，进而通过肾素血管紧张素的作用使入球小动脉收缩，阻力升高，肾血流减少，肾小球滤过率
5、降低动脉收缩，阻力升高，肾血流减少，肾小球滤过率降低 GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压RAAS RAAS PGPG肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变（二）肾性AKI按损伤部位可分为小管性、间质性、血管性和小球性按损伤部位可分为小管性、间质性、血管性和小球性 小管上皮脱落小管上皮脱落,管腔中管型形成导致肾小管管腔堵塞管腔中管型形成导致肾小管管腔堵塞,小管腔小管腔内压力增高内压力增高,一方面妨碍肾小球滤过一方面妨碍肾小球滤过,一方面管腔内容物进入一方面管腔内容物进入间质间质(反漏反漏),加剧了已有的组织水肿加剧了已有的组织水肿,进一步降低了肾小
6、球滤进一步降低了肾小球滤过过,加重了肾小管间质缺血性障碍加重了肾小管间质缺血性障碍。少尿的发生机制少尿的发生机制肾缺血肾缺血肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管原尿返流肾小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾小管阻塞肾小管阻塞毛细血管受压毛细血管受压原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFRGFR少尿无尿少尿无尿 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色血而呈苍白色ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：病 理2022-9-30急性肾损伤急性肾损伤发病率高发病率高预后差
7、预后差死亡率高死亡率高2022-9-30AKI的生物标志物-AKI早期诊治的突破诊断诊断AKI理想的生物标志物：理想的生物标志物：高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前性高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前性AKI、肾、肾后性后性AKI以及肾小管损伤；以及肾小管损伤；能够识别能够识别AKI的病因，如低氧血症、毒素、脓毒症或这的病因，如低氧血症、毒素、脓毒症或这些因素的联合；些因素的联合；与肾活检组织学改变相关联，能反映肾活检组织学变与肾活检组织学改变相关联，能反映肾活检组织学变化；化；2022-9-30AKI的生物标志物-AKI早期诊治的突破诊断诊断AKI理想的生物标志物：理想的生物标志物：
8、对于早期肾损伤具有位点特异性，能确定不同节段肾对于早期肾损伤具有位点特异性，能确定不同节段肾小管病变；小管病变；相应的实验室指标测定应简单快捷、准确可靠、便宜相应的实验室指标测定应简单快捷、准确可靠、便宜易用、可以大规模样本研究，测定手段为非侵入性；易用、可以大规模样本研究，测定手段为非侵入性；与肾小管损伤的程度有关，对早期发现微小病变以及与肾小管损伤的程度有关，对早期发现微小病变以及更严重损害的发作具有敏感性。更严重损害的发作具有敏感性。2022-9-30AKI的生物标志物-AKI早期诊治的突破 目前有目前有1010多种颇具价值的多种颇具价值的AKIAKI相关的生物标记物已得相关的生物标记物
9、已得到证实，其中最具有临床意义的是中性粒细胞明胶到证实，其中最具有临床意义的是中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（酶相关载脂蛋白（NGAL)NGAL)、胱抑素、胱抑素C C（CysCCysC）、肾损）、肾损伤分子伤分子-1-1（KIM-1KIM-1）、）、2-2-微球蛋白及白细胞介素微球蛋白及白细胞介素-18-18（IL-18)IL-18)等。等。“”2022-9-30中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL)在各种动物模型中，肾缺血和中毒之后迅速出现NGAL对AKI动物模型潜伏期转录分析研究证实，肾脏最早表达的是NGAL基因。血浆和尿液NGAL可作为临床AKI早期生物标
10、志物在心肺旁路手术、肾移植、静脉注射造影剂后、ICU患者，有极高的临床价值联合应用可更好的预测AKI的发生相对分子质量为25000的蛋白质，共价键结合于中性粒细胞明胶酶2022-9-30肾损伤因子-1（KIM-1）在缺血或中毒诱导在缺血或中毒诱导AKI后，由近曲小管产生的一种后，由近曲小管产生的一种跨膜蛋白，可在尿液中检测到；跨膜蛋白，可在尿液中检测到；在识别缺血或肾毒性在识别缺血或肾毒性AKI时，时，KIM-1比比NGAL更具更具特异性；特异性；KIM-1联合联合NGAL具有更高的敏感性。具有更高的敏感性。2022-9-302-2-微球蛋白微球蛋白是一种小分子质量的蛋白，能自由滤过肾小球；是
11、一种小分子质量的蛋白，能自由滤过肾小球；与肌酐不同，极少受到肾外因素的影响；与肌酐不同，极少受到肾外因素的影响；最近的一项横断面研究中发现，在儿童重症患者最近的一项横断面研究中发现，在儿童重症患者GFR降低时，降低时，2-2-微球蛋白明显优于肌酐清除率。微球蛋白明显优于肌酐清除率。急性肾损伤的治疗治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质平衡，做到早肾脏进一步受损，维持水、电解质平衡，做到早期预防、早期诊断、及时纠正肾前性因素。期预防、早期诊断、及时纠正肾前性因素。2022-9-302022-9-30（一）（一）.病因治疗病因
12、治疗肾前性肾前性积极纠正有效动脉血容量不足，降低心积极纠正有效动脉血容量不足，降低心脏后负荷改善心输出量，慢性充血性心脏后负荷改善心输出量，慢性充血性心衰需谨慎。衰需谨慎。肾性肾性针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、停用过敏药物、免疫抑制剂等。停用过敏药物、免疫抑制剂等。肾后性肾后性解除尿路梗阻，并预防感染。解除尿路梗阻，并预防感染。2022-9-30（二）对症支持治疗（二）对症支持治疗少尿期“量入为出量入为出”，每日监测肌酐、电解质、处理高血钾，每日监测肌酐、电解质、处理高血钾，防止酸中毒；防止酸中毒；多尿期需注意脱水及电解质紊乱，多尿期早期，肌酐仍可继续
13、需注意脱水及电解质紊乱，多尿期早期，肌酐仍可继续升高，必要时需透析，注意各系统并发症的发生；升高，必要时需透析，注意各系统并发症的发生；恢复期无需特殊治疗，避免肾毒性药物，每无需特殊治疗，避免肾毒性药物，每1-2月复查肾功能，月复查肾功能，低钠低钾饮食，直至肾功能改善。低钠低钾饮食，直至肾功能改善。2022-9-30（三）（三）肾脏替代治疗肾脏替代治疗-严重急性肾衰竭的主要治疗措施严重急性肾衰竭的主要治疗措施透析指征透析指征输注碳酸氢钠不能纠正的代谢性酸中毒输注碳酸氢钠不能纠正的代谢性酸中毒药物治疗无效的高钾血症等严重电解质紊乱药物治疗无效的高钾血症等严重电解质紊乱利尿剂治疗无效的肺水肿及心功
14、能衰竭利尿剂治疗无效的肺水肿及心功能衰竭严重的尿毒症症状，如尿毒症脑病、消化道严重的尿毒症症状，如尿毒症脑病、消化道症状及心包炎等症状及心包炎等肾脏替代治疗肾脏替代治疗-严重急性肾衰竭的主要治疗措施严重急性肾衰竭的主要治疗措施治疗时机：目前尚无统一标准治疗时机：目前尚无统一标准 急性肾衰竭少尿急性肾衰竭少尿 12小时就可考虑给予肾脏替代治小时就可考虑给予肾脏替代治疗，早期或预防性肾脏替代治疗能更好地控制水、疗，早期或预防性肾脏替代治疗能更好地控制水、电解质和酸碱平衡，为原发病的治疗创造条件，促电解质和酸碱平衡，为原发病的治疗创造条件，促进肾功能恢复，改善预后。进肾功能恢复，改善预后。肾脏替代治
15、疗肾脏替代治疗-严重急性肾衰竭的主要治疗措施严重急性肾衰竭的主要治疗措施 部分患者可能不需要肾脏替代治疗肾功能就能部分患者可能不需要肾脏替代治疗肾功能就能恢复，过度的肾脏替代治疗可能增加肾脏损害，增恢复，过度的肾脏替代治疗可能增加肾脏损害，增加风险。总之，关于急性肾衰竭开始肾脏替代治疗加风险。总之，关于急性肾衰竭开始肾脏替代治疗的时机尚无一致意见，临床医师可根据患者具体情的时机尚无一致意见，临床医师可根据患者具体情况及时进行个体化治疗。况及时进行个体化治疗。肾脏替代治疗模式肾脏替代治疗模式1）血液透析与腹膜透析：腹膜透析有腹膜炎可能，对血液透析与腹膜透析：腹膜透析有腹膜炎可能，对水分及小分子溶
16、质清除率较血透差，严重高钾血症及肺水分及小分子溶质清除率较血透差，严重高钾血症及肺水肿时应首选血透；水肿时应首选血透；2022-9-30血液透析血液透析病情危重、高分解型；病情危重、高分解型；心功能尚稳定者心功能尚稳定者腹腔有炎症后的广泛粘连腹腔有炎症后的广泛粘连肺功能不全，呼吸困难者肺功能不全，呼吸困难者诊断未明的腹部脏器损伤者；诊断未明的腹部脏器损伤者；腹部皮肤有感染、无法植管者。腹部皮肤有感染、无法植管者。腹膜透析腹膜透析非高分解型非高分解型心功能欠佳，心功能欠佳，有心律失常或血压偏低有心律失常或血压偏低建立血管通路困难建立血管通路困难有活动性出血、全身肝素化有禁忌有活动性出血、全身肝素
17、化有禁忌老年患者或近期手术后；小儿患者老年患者或近期手术后；小儿患者肾脏替代治疗模式肾脏替代治疗模式2）间断模式与持续模式：持续治疗的优点在于缓间断模式与持续模式：持续治疗的优点在于缓慢持续的液体及溶质清除，使血流动力学更稳定，慢持续的液体及溶质清除，使血流动力学更稳定，可获得更多的液体清除和更持久的的溶质控制。血可获得更多的液体清除和更持久的的溶质控制。血液动力学不稳定的患者可使用液动力学不稳定的患者可使用CRRT较为安全，需较为安全，需加强监护，注意抗凝药剂量。加强监护，注意抗凝药剂量。肾脏替代治疗模式肾脏替代治疗模式3）“混合混合”模式：采用方便操作的模式：采用方便操作的IHD技术，将技
18、术，将治疗时间延长，更缓慢的清除容量和溶质，目前这治疗时间延长，更缓慢的清除容量和溶质，目前这种模式得到更广泛地应用；种模式得到更广泛地应用；4）剂量：如采用）剂量：如采用IHD模式，可能需要增加治疗剂模式，可能需要增加治疗剂量，可增加每次治疗的强度及频率，关于量，可增加每次治疗的强度及频率，关于CRRT剂剂量与预后的关系，多数结果支持大剂量量与预后的关系，多数结果支持大剂量CRRT治疗治疗急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。2022-9-30肾脏替代治疗模式肾脏替代治疗模式3）“混合混合”模式：采用方便操作的模式：采用方便操作的IHD技术，将技术，将治疗时间延长，更缓慢的清除容量和溶质，目前这治
19、疗时间延长，更缓慢的清除容量和溶质，目前这种模式得到更广泛地应用；种模式得到更广泛地应用；4）剂量：如采用）剂量：如采用IHD模式，可能需要增加治疗剂模式，可能需要增加治疗剂量，可增加每次治疗的强度及频率，关于量，可增加每次治疗的强度及频率，关于CRRT剂剂量与预后的关系，多数结果支持大剂量量与预后的关系，多数结果支持大剂量CRRT治疗治疗急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。2022-9-30急性肾衰竭（ESRD）的预防及预后 急性肾衰竭的高危患者包括糖尿病、高血压、冠心病急性肾衰竭的高危患者包括糖尿病、高血压、冠心病、周围血管病以及已知的肾脏病患者尤其是肾病综合征、周围血管病以及已知的肾脏病患者
20、尤其是肾病综合征等，应对其采取合理的监测措施，维持体液容量和血流等，应对其采取合理的监测措施，维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒性物质的机会降至最低。肾毒性物质的机会降至最低。急性肾衰竭（ESRD）的预防及预后 最近证实最近证实 N-乙酰半胱氨酸联合乙酰半胱氨酸联合 0.45%生理盐水以生理盐水以及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关的及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关的 ARF。此外，在任何可能引起。此外，在任何可能引起 ARF 的诊治操作后都的诊治操作后都应主动监测肾功能，并教育患者常见的非处方药物
21、应主动监测肾功能，并教育患者常见的非处方药物（如（如 NSAIDs）也有肾毒性。）也有肾毒性。急性肾衰竭（ESRD）的预防及预后一般而言，继发于肾前性因素的急性肾衰竭，如能一般而言，继发于肾前性因素的急性肾衰竭，如能及早诊断和治疗，预后较好，肾功能可恢复到基线及早诊断和治疗，预后较好，肾功能可恢复到基线水平，死亡率小于水平，死亡率小于 10%；肾后性急性肾衰竭也常有良好的预后，如尿路梗阻肾后性急性肾衰竭也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时，治疗得当，肾功能也可恢复至基线水诊断及时，治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平平；急性肾衰竭（急性肾衰竭（ESRD）的预防及预后）的预防及预后肾性肾性 ARF
22、 患者的预后较差，死亡率在患者的预后较差，死亡率在 30%80%；发生在慢性肾脏病或全身性疾病基础上的急性肾衰发生在慢性肾脏病或全身性疾病基础上的急性肾衰竭转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严竭转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗，合并多器官功能衰竭重者可能需要长期透析治疗，合并多器官功能衰竭的的 ARF 患者预后最差，死亡率最高。患者预后最差，死亡率最高。2022-9-30 总结 急性肾损伤的病因复杂，患者常合并其他急性肾损伤的病因复杂，患者常合并其他基础病因，病情危重，判断病因，明确部位，基础病因，病情危重，判断病因，明确部位，早诊断，早治疗是改善其预后关键。早诊断，早治疗是改善其预后关键。“”
