1、四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科裴福兴裴福兴全膝关节置换的手术原则全膝关节置换的手术原则膝关节置换术原则膝关节置换术原则建立下肢力线建立下肢力线正确关节线正确关节线软组织平衡软组织平衡相等伸屈位间隙相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确髌骨轨迹正确选择假体正确选择假体一一力力线二间隙三骨面四平八稳线二间隙三骨面四平八稳关键一、关键一、切骨与对线：正确判断定位系统切骨与对线：正确判断定位系统关键二、关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称的软组织平衡：伸直、屈曲对称的 矩形间隙矩形间隙关键三、关键三、矫正膝关节外畸形矫正膝关节外畸形 关键点关键点1 1、正确的下肢力线、正确的下肢力线 下肢力线：三关节
2、中心下肢力线：三关节中心假体置换后正确力线：经膝关节假体置换后正确力线：经膝关节 均匀的应力分布均匀的应力分布 平衡的韧带张力平衡的韧带张力 降低磨损降低磨损膝关节的机械轴线和解剖轴线膝关节的机械轴线和解剖轴线髋、膝关节内、外翻时会影响力线髋、膝关节内、外翻时会影响力线标准的骨标准的骨性对线性对线股骨的解剖轴股骨的解剖轴应力轴应力轴=5=57 7胫骨的解剖轴胫骨的解剖轴应力轴应力轴=0=0 假体对线假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线髋、膝关节同时病变时髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心应先做髋，确定髋
3、关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形踝关节内外翻畸形 应矫正应矫正下肢力线矫正顺序下肢力线矫正顺序2 2、正确关节线和胫骨切骨量、正确关节线和胫骨切骨量 关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨胫骨切骨10mm10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘侧平台后缘关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加髌骨厚度增加20%20%，74%74%的病人难以屈膝超过的病人难以屈膝超过10010
4、0关节线上升关节线上升10mm10mm，32%32%屈膝超过屈膝超过120120关节线上升关节线上升10mm 10mm，7%7%能屈膝超过能屈膝超过120 120 Shoji et al:Shoji et al:Orthopedics,1990Orthopedics,19903 3、切骨与伸屈间隙、切骨与伸屈间隙 正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙髓内与髓外定位髓内与髓外定位股骨股骨髓内定位髓内定位胫骨胫骨髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓内定位（压配型髓内延长柄）髓内定位（压配型髓内延长柄）切骨顺序和切骨量切骨顺序和切骨量 先做股
5、骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。旋转建立屈曲间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。股骨远端切骨量少于股骨远端切骨量少于9mm 避免关节线上升或伸膝间隙大避免关节线上升或伸膝间隙大股骨髓内定位进化股骨髓内定位进化PCLPCL止点上方约止点上方约1cm1cm处，常偏内几处，常偏内几mmmm股骨侧测量股骨侧测量后参照系统（最可靠）后参照系统（最可靠）恢复屈曲位的关节线恢复屈曲位的关节线 平衡后交叉韧带平衡后交叉韧带 减少中度屈曲时的松弛减少中度屈曲时的松弛股骨远端外翻角股骨
6、远端外翻角外翻角的确定：外翻角的确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线 髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角 髋关节外翻型髋关节外翻型5，内翻型，内翻型7股骨侧假体旋转对线的确定股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线）线（经滑车槽轴线）2、经内外上髁连线、经内外上髁连线3、后髁连线、后髁连线3外旋外旋4、通过外旋对线获得、通过外旋对线获得 屈曲间隙对称的方法屈曲间隙对称的方法股骨假体旋转轴对膝关节的影响股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从膝关节负重下从0 0至至90 90 屈曲时屈曲时 股骨假体内
7、旋股骨假体内旋 髌骨半脱位髌骨半脱位 增加内侧胫股关节压力增加内侧胫股关节压力 增加后交叉韧带张力增加后交叉韧带张力 股骨假体外旋股骨假体外旋 恢复髌骨轨迹恢复髌骨轨迹 减少内侧胫股关节应力减少内侧胫股关节应力 减少后交叉韧带张力减少后交叉韧带张力矩型屈曲间隙矩型屈曲间隙梯型屈曲间隙梯型屈曲间隙外侧副韧带松弛外侧副韧带松弛韧带对称韧带对称胫骨假体旋转对位的确定胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内 1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸 直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合直或负重时，股骨与胫骨关节
8、匹配形合 度；旋转平台假体时有效。度；旋转平台假体时有效。2、固定平台假体时，建立股、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转在骨的合适旋转在 膝关节伸膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转。直位时确定胫骨侧旋转。髓外定位胫骨力线确定髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心近端：胫骨内外侧皮质的中心 易出现的错误是偏内易出现的错误是偏内远端：踝穴中心点远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧内外踝间距离偏内侧3mm3mm 胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。和获得相等的伸屈矩形间隙。胫骨后倾胫骨后倾文献报道：胫骨后倾文献报道：胫骨后倾0 0-15
9、-15的差异的差异 一般一般3 3-5-5 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨后倾优点：胫骨后倾优点：打开屈曲间隙打开屈曲间隙 屈曲时胫骰关节接触面大屈曲时胫骰关节接触面大胫骨后倾缺点：胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸伸直膝时，胫股关节面过伸 屈膝时，股骨相对于胫骨的过多屈膝时，股骨相对于胫骨的过多 后滚后滚三种情况胫骨不应后倾三种情况胫骨不应后倾1、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲 挛缩挛缩2、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限过伸的假体，个别后稳定型
10、假体，过伸、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸 致致post-cam撞击撞击切骨后伸屈间隙不等的调整切骨后伸屈间隙不等的调整（包括屈曲畸形）（包括屈曲畸形）伸直间隙伸直间隙屈曲间隙屈曲间隙合适合适紧紧松松合适合适OKOK 松解后方松解后方股骨远端切骨股骨远端切骨后髁切骨，后髁切骨，垫片加厚垫片加厚紧紧内外侧松解内外侧松解后髁切骨减型号后髁切骨减型号平台后倾加大平台后倾加大 平台切骨平台切骨后髁切骨，后髁切骨，减型号减型号松松高度屈曲假体高度屈曲假体或股骨远端切骨垫或股骨远端切骨垫片加厚片加厚高度屈曲假体或高度屈曲假体或股骨远端切骨股骨远端切骨 垫片加厚垫片加厚伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘
11、伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲4、切骨后伸屈梯形间隙、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形内翻畸形外翻畸形外翻畸形 软组织平衡的设计软组织平衡的设计 韧带松解或紧缩韧带松解或紧缩 恢复骨性对线恢复骨性对线 伸屈间隙对称伸屈间隙对称 选择合适假体选择合适假体 恢复正常的髌骨轨迹恢复正常的髌骨轨迹膝内翻膝内翻先做伸直位平衡先做伸直位平衡松解内侧关节囊松解内侧关节囊 MCLMCL截骨截骨切除内侧骨赘，内后角骨赘切除内侧骨赘，内后角骨赘平衡内外侧间隙平衡内外侧间隙 骨赘切除骨赘切除膝外翻膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧
12、发育不良病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良股骨远端截骨角度股骨远端截骨角度55屈曲位时内侧松弛外侧紧张屈曲位时内侧松弛外侧紧张确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带严重膝外翻畸形严重膝外翻畸形伸直位时内侧松弛伸直位时内侧松弛行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：外侧骨缺损，型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组内侧有完整的软组织稳定结构织稳定结构(90-95%)(90-95%)膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：外侧骨缺损，型：
13、外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、外侧软组织挛缩、内侧软组织固定装内侧软组织固定装置松驰，较少见。置松驰，较少见。膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：胫骨近端外翻截骨型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度矫正或时畸形过度矫正或 胫骨平台骨折所致胫骨平台骨折所致膝外侧松解的软组织：膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊后外侧关节囊髂胫束髂胫束外侧副韧带外侧副韧带腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头股二头肌腱股二头肌腱腘肌腱腘肌腱型外翻处理型外翻处理 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘移去股骨、胫骨骨赘 松解胫骨外侧和后外侧关节囊松解胫骨外侧和后外侧关节囊关节近侧松解
14、髂胫束网眼状松解，关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形斜形“Z”Z”字延长字延长Z字字成形成形多孔多孔技术技术游离腓总神经，股二头肌腱游离腓总神经，股二头肌腱“Z”Z”字延长字延长膝外侧松解的软组织：膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊后外侧关节囊髂胫束髂胫束外侧副韧带外侧副韧带腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头股二头肌腱股二头肌腱腘肌腱腘肌腱型外翻处理型外翻处理 内侧髌旁入路或外侧髌旁入路内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘移去股骨、胫骨骨赘 松解胫骨外侧和后外侧关节囊松解胫骨外侧和后外侧关节囊关节近侧松解髂胫束网眼状松解，关节近侧松解髂胫束网眼状松解，斜形斜形“Z”Z”字延长字延长Z字字成形成形
15、多孔多孔技术技术游离腓总神经，股二头肌腱游离腓总神经，股二头肌腱“Z”Z”字延长字延长外侧副韧带股骨附着部截骨外侧副韧带股骨附着部截骨外侧腓肠肌股骨起点松解外侧腓肠肌股骨起点松解型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正远端胫骨紧缩术远端胫骨紧缩术型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正近端股骨侧紧缩术近端股骨侧紧缩术型外翻的处理（型外翻的处理（HealyHealy）1 1、植入限制型假体植入限制型假体 外侧软组织松解外侧软组织松解2 2、非限制型的假体、非限制型的假体 外侧软组织松解外侧软组织松解 加厚胫骨垫片加厚胫骨垫片3 3、非限制型假体、非限制型假体 外侧软组织松解外侧软组织松解+内侧副韧带上提内侧副韧带上提
16、Healy Healy报道报道8 8例内侧副韧带上提术随访例内侧副韧带上提术随访4-94-9年，年，无内侧副韧带松驰无内侧副韧带松驰 型外翻处理（型外翻处理（Mayo ClinicMayo Clinic）内侧副韧带缩紧术内侧副韧带缩紧术内侧副韧带向远端拉紧内侧副韧带向远端拉紧非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远非吸收缝线，胫骨内侧切骨以远1 1cmcm处缝合，缩紧处缝合，缩紧术后膝稳定支架术后膝稳定支架3 3周周型外翻处理（型外翻处理（HungerfordHungerford）内侧副韧带推移术内侧副韧带推移术骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝骨膜分离内侧副韧带，鹅足腱，在屈膝1010位，位，适当内侧张
17、力下内侧副韧带复合体下移，用韧带适当内侧张力下内侧副韧带复合体下移，用韧带骑缝钉固定骑缝钉固定术后制动术后制动3 3周，指导下进行屈伸训练周，指导下进行屈伸训练型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股膝关节外侧常有手术时，包括外侧副韧带、股二头肌腱破坏。二头肌腱破坏。此型外翻畸形采用人工膝关节此型外翻畸形采用人工膝关节置换必须慎重。置换必须慎重。术前确定切骨线，胫骨上端切术前确定切骨线，胫骨上端切骨线为骨线为0 0。外侧平台尽量切薄，。外侧平台尽量切薄，而内侧平台则切骨很厚。而内侧平台则切骨很厚。内侧副韧带紧缩术内侧副韧带紧缩术型外翻畸形矫正型外翻畸形矫正并发症并发
18、症腓总神经损伤腓总神经损伤常见于膝外翻畸形，发生率常见于膝外翻畸形，发生率3%3%原因：矫正不够，强行手法矫正原因：矫正不够，强行手法矫正 过度矫正，腓总神经牵拉损伤过度矫正，腓总神经牵拉损伤 缺血损伤缺血损伤解决方法：术中适当显露腓总神经解决方法：术中适当显露腓总神经 术后采用术后采用CPMCPM 采用限制性假体采用限制性假体5、正确髌骨轨迹、正确髌骨轨迹髌骨不置换：髌骨不置换：非炎症性关节炎，髌股关节对位良好，非炎症性关节炎，髌股关节对位良好，关节间隙存在，年轻、体重大和活动关节间隙存在，年轻、体重大和活动量量 大的男性病人大的男性病人髌骨置换：髌骨置换：类风性关节炎类风性关节炎 痛风性关
19、节炎痛风性关节炎 绒毛结节性滑膜炎关节炎绒毛结节性滑膜炎关节炎 滑膜炎明显的骨关节炎滑膜炎明显的骨关节炎 髌骨面呈象牙骨质髌骨面呈象牙骨质髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良髌骨切骨不匀称髌骨切骨不匀称髌骨倾斜：髌骨倾斜：外侧支持带紧张外侧支持带紧张髌骨不稳：髌骨不稳：滑车翼浅，滑车翼浅，内侧副韧带松弛内侧副韧带松弛下肢残留外翻畸形下肢残留外翻畸形股骨假体外翻放置股骨假体外翻放置髌骨高位髌骨高位假体几何形状不良，解剖型假体几何形状不良，解剖型滑车翼易与髌骨匹配滑车翼易与髌骨匹配髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良6、假体选择、假体选择（1）股骨）股骨测量尺寸比小号假体大一半或更多，选用大一号假体；测量尺寸比小号假体大
20、一半或更多，选用大一号假体；测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体测量尺寸比大号假体小一半或更多应选小号假体术前屈曲较差，保证假体前方与皮质骨平行，选小号假体术前屈曲较差，保证假体前方与皮质骨平行，选小号假体股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体股骨远端内外径比例比前后径更小时选小号假体股骨远端内外径比例比前后径更大时，选大号假体股骨远端内外径比例比前后径更大时，选大号假体1）假体尺寸）假体尺寸（2）胫骨）胫骨 胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨胫骨假体应避免大同时最大程度覆盖骨面、任何假体过大向前向内突出都会引起突面、任何假体过大向前向内突出都会引起突性疼痛。外侧向后突出几性疼痛。外
21、侧向后突出几mm会造成腘肌腱会造成腘肌腱撞击综合征。撞击综合征。1）假体尺寸）假体尺寸6、假体选择、假体选择 全膝关节假体都存在不同程度的活动限制全膝关节假体都存在不同程度的活动限制,包括包括CRCR假体假体 真正的非限制性假体是单髁假体真正的非限制性假体是单髁假体 在膝关节翻修术中，部分限制型假体适用于通过软组织松解等手段能获在膝关节翻修术中，部分限制型假体适用于通过软组织松解等手段能获得膝关节伸屈间隙和内外侧平衡、骨缺失不明显、骨质较好时。得膝关节伸屈间隙和内外侧平衡、骨缺失不明显、骨质较好时。部分限制型假体部分限制型假体2）假体限制性）假体限制性 胫骨侧加粗加高的中央柱和股骨侧加宽加深的
22、髁间凹槽相胫骨侧加粗加高的中央柱和股骨侧加宽加深的髁间凹槽相匹配匹配,控制内外翻稳定控制内外翻稳定,可部分代偿侧副韧带功能可部分代偿侧副韧带功能 常用于存在骨缺损和关节不稳的翻修手术常用于存在骨缺损和关节不稳的翻修手术 建议加用髓内柄以获得更高的稳定性建议加用髓内柄以获得更高的稳定性高限制型假体高限制型假体2）假体限制性）假体限制性 机械稳定性高机械稳定性高,常用于膝关节稳定性完全丧失的翻修手术常用于膝关节稳定性完全丧失的翻修手术.单纯铰链膝仅能伸屈单纯铰链膝仅能伸屈,远期松动率高远期松动率高;旋转铰链膝的伸屈和旋转铰链膝的伸屈和旋转活动度接近部分限制性假体旋转活动度接近部分限制性假体.全限制
23、型假体全限制型假体2）假体限制性）假体限制性Components Components 假体组件假体组件Fixed bearingFixed bearing固定平台固定平台P.F.C.P.F.C.SigmaSigmaRotating platformRotating platform旋转平台旋转平台P.F.C.Sigma RPP.F.C.Sigma RP3）固定与旋转平台假体）固定与旋转平台假体TKA Design GoalsTKA Design GoalsTKA TKA 设计目标设计目标Reduce polyethylene surface wearReduce polyethylene s
24、urface wear 减少聚乙烯表面磨损减少聚乙烯表面磨损Provide stable,durable fixation interfaceProvide stable,durable fixation interface 提供稳定，持久的固定界面提供稳定，持久的固定界面Restore normal kinematicsRestore normal kinematics 恢复正常的运动学恢复正常的运动学IntroductionIntroduction介绍介绍:DesignDesign设计设计 Effects of TKA Design TKAEffects of TKA Design TKA
25、设计的影响设计的影响TKATKAFixed BearingFixed Bearing固定平台固定平台Mobile BearingMobile Bearing活动平台活动平台MultidirectionalMultidirectional多方向多方向MonodirectionalMonodirectional单一方向单一方向Rotating PlatformRotating Platform旋转平台旋转平台Mobile Bearing KneesMobile Bearing Knees 活动平台膝关节活动平台膝关节Hypothesis Hypothesis 假说假说Aim Aim 目标目标Mea
26、n Wear Rates Mean Wear Rates 平均磨损率平均磨损率Contact Areas Contact Areas 接触面积接触面积Fixed bearingFixed bearing固定平台固定平台Rotating PlatformRotating Platform旋转平台旋转平台Fixed Vs.Rotating Platform WearFixed Vs.Rotating Platform Wear固定平台与旋转平台磨损固定平台与旋转平台磨损 垫片的上方剪力和磨损减少垫片的上方剪力和磨损减少 垫片的下方磨损减少，这由于低接触应力及高度抛光的钴铬表面垫片的下方磨损减少，这
27、由于低接触应力及高度抛光的钴铬表面 8 8 MPa (Greenwald,MPa (Greenwald,AAOS ICLAAOS ICL,2003),2003)旋转平台旋转平台 TKA TKA 优点优点旋转平台的优点旋转平台的优点减少顶峰接触应力减少顶峰接触应力减少限制减少限制减少剪力和自主对线减少剪力和自主对线增加一致性增加一致性PFC Sigma/PFC-RPPFC Sigma/PFC-RP最完整的、临床成功的膝关节系统，最完整的、临床成功的膝关节系统，一套整合的工具，一套整合的工具，固定平台或活动平台的选择，固定平台或活动平台的选择，完成初次手术及翻修手术完成初次手术及翻修手术屈曲位的稳
28、定性屈曲位的稳定性 POLO POLO试验（屈曲分离试验）试验（屈曲分离试验）抬起试验抬起试验7、软组织平衡测试、软组织平衡测试伸直位的稳定：伸直位的稳定：侧方应力试验侧方应力试验髌骨轨迹测试髌骨轨迹测试“无拇指原则无拇指原则”试验试验膝关节屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触膝关节屈曲时髌骨假体与滑车槽内侧面较好接触髌骨外侧倾斜、脱位，需做外侧松解髌骨外侧倾斜、脱位，需做外侧松解髌骨上极水平缝合一针关节囊，重复髌骨上极水平缝合一针关节囊，重复“无拇指无拇指”试验试验膝关节置换术原则膝关节置换术原则建立下肢力线建立下肢力线正确关节线正确关节线软组织平衡软组织平衡相等伸屈位间隙相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确髌骨轨迹正确选择假体正确选择假体一一力力线二间隙三骨面四平八稳线二间隙三骨面四平八稳
