1、三级心理诊断技能2第二节 初步诊断确定求助者问题的关键点 确定问题是否适合心理咨询 对求助者形成初步印象一般心理问题的诊断严重心理问题的诊断提出心理评估报告必备的心理诊断思路必备的心理诊断思路3找症状找症状下诊断下诊断立依据立依据作鉴别作鉴别 觅原因觅原因举措施举措施定方案定方案作评估作评估初诊接待获得资料分析综合确定工作范围学习目标学习将各种方式获取的临床资料相互对照印证和比较，确定资料的真实可靠性将各种资料进行纵向和横向比较，抽象概括出牵动各种因素的关键点确定造成求助者心理与行为问题的关键点确定造成求助者心理与行为问题的关键点必备的心理诊断思路（七条）必备的心理诊断思路（七条）6 主主诉诉
2、家属家属报告报告摄入会摄入会谈谈临床观临床观察察心理测心理测验验 有效作有效作品分析品分析其他其他横向影横向影响响找出引起心理问题的关键找出引起心理问题的关键确定求助者问题的关键点按先后次序，列出临床表现及程度按先后次序，列出临床表现及程度1、生理：躯体症状表现2、心理：心理活动状态3、社会：工作、人际交往、社会适应病因分析病因分析综合整理分析资料，对求助者问题可能的原因进行分析：一、生理因素：1年龄、2性别、3躯体疾病、4家族遗传二、社会因素：1现实刺激事件、2社会支持系统三、心理因素:1个性特征、2认知、3行为模式、4情绪、5人际交往特点对于人格障碍者，心理咨询的效果是（）。A.良好的B.
3、极差的C.有限的D.未知的答案：C造成求助者心理与行为问题的关键点的内涵是（）。A.它是在个体中持久存在不随环境变化改变的形式B.它是个别临床表现的原因或与表现有联系C.该因素无论形式如何改变，其本身性质不变D.在临床诊断中寻找关键点是相对重要的技能答案：C第二单元：确定求助者的问题第二单元：确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围是否属于心理咨询的工作范围判断方法判断方法不属于心理咨询范围问题的处理（P34）正常异常健康不健康一般心理问题严重心理问题神经症性心理问题 神经症精神分裂症心境障碍生理心理障碍癔症精神障碍 人格障碍应激相关障碍常形冲突变形冲突定性分析依据定量分析依据 心理诊断心理
4、诊断分类分类正常异常健康不健康（一般）心理问题严重心理问题神经症性心理问题神经症精神分裂症心境障碍生理心理障碍癔症精神障碍人格障碍应激相关障碍常形心理冲突变形心理冲突有自知力，主动求助三原则心理健康相关概念的区分与内涵正常与异常；健康、不健康；心理正常心理异常健康心理不健康心理精神障碍（二）求助者具有典型意义的某些特异行为表现进行定性。精神分裂症：幻觉、妄想、紧张综合征 抑郁症：“三低”，情绪低落、思维迟缓、活动减少 躁狂症：“三高”，情绪高涨、思维奔逸、活动增多 神经症：心理冲突确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围（三）从求助者的“求医行为”来
5、判断其为神经症或重性精神病。（四）从求助者对“症状”的“自知”程度来分析。患有“神经症”的求助者对自己的症状是有“自知力”的；相反“重性精神病”患者对自己的症状没有“自知力”。所谓对症状的“自知”，是指求助者能否认识到自己的心理行为异常，以及对这些异常做怎样的解释。确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围（五）不属于心理咨询范围问题的处理：有些问题即使和心理有关也不是心理咨询所能解决的，有些问题心理咨询可能只是部分地起作用。对此心理咨询师要有自知之明，不能包揽一切。凡不是通过改变心理状况或行为特点而能达到的，不属于心理咨询范围。如生活或工作具体的目标
6、、做决定、生活困难等。确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围咨询原则:1、一般心理问题最适合心理咨询2、某些严重的心理问题,心理咨询或配合其他治疗方法也会有较好的治疗效果.3、精神病性心理障碍目前主要是药物治疗,不是心理咨询的工作对象.4、人格障碍及心理疾病边缘状态的心理咨询的作用很有限.1、按表格内容依次整理或填写相关内容 1）整理不同途径所收集的资料（1）主诉或主观体验（2）家属或知情的报告（3）摄入性谈话获取的信息；（4）临床观察到的现象；（5）心理测验获取的信息；（6）其他：病史资料和作品中获取的信息 2）各种临床资料的横向、纵向对比比较，
7、分析临床症状与相关因素的联系 3）找到心理问题的关键点：（1）是指该因素是多数临床表现的主要（2）在个体发展过程中持续存在，并随着生活环境的变化影响个体的精神生活,但无论形式如何改变其本身性质不变。按下表分类填写全部临床资料不同性质临床资料的时间顺序分类案例分析 求助者，女，34岁。临床表现：不想上班，工作没兴趣。感到别人看不起自己，自觉得不如别人。不愿交男友，没这方面兴趣，因为自己长得丑，怕人家看不中而被拒绝。同事关系和家庭关系处不好，总感到受人歧视，受别人欺负。因觉得活着没意思。前来咨询。与临床表现有关资料：1.主诉：乳名叫黑丫头，从小父母说她自己又黑又丑。11岁和母亲吵架，不愿让别人叫自
8、己黑丫头。上小学时，有几个同学当众说自己长得黑。和同学吵嘴时，一位同学嘲笑自己，说自己又黑又丑。在学校不愿参加集体活动，怕受歧视。学习兴趣不浓，老师总爱批评自己。中学毕业后，当售货员，有一次与顾客发生口角，顾客出口伤人，说：“看你那德性，丑八怪！”工作没积极性，领导总会批评自己。能力差，被扣发奖金多次。家里介绍过男朋友三次，都没谈成功，对方说性格不合，谈不到一块去。2.心理测验：EPQ：内向不稳定型个性倾向 3.家属朋友报告：与主诉一致。案例归类比较 一、临床表现：工作兴趣低落。自卑。丧失求爱信心。人际关系较差（不愿接触别人，怕被人看不起）。有受欺辱的委曲感。不想活了（生存意向下降）。二、相关
9、资料：乳名叫黑丫头，持续11年，直到提出抗议。小学有几个同学评论自己长得黑，叫她的乳名，回家后与母亲吵闹，抗议叫自己的乳名中学时在校不合群。学习兴趣不浓，老师总是批评。当售货员时，顾客骂自己是丑八怪。因工作较差，被罚奖金。恋爱失败。人格倾向：内向不稳定。案例分析 1在对6项临床表现进行比较时，可以很容易看出，自卑与其他5项均有密切相关，各项临床表现中都包含着自卑感。所以，自卑感是关键的心理问题。2在8项相关资料中，前7项都会造成自尊心的伤害，但是，除两项资料外，其他各项资料如果对一个有充分自尊和自信心理发育健全、心理健康的人来说，完全可以通过正确认知和社会支持系统而化解掉，不会造成心理创伤。为
10、此，第项资料应是造成自卑的关键，其逻辑关系应是这样的：歧视性乳名，在11岁进入少年期之前被充分意识到，感受到侮辱，加之弱而不均衡的神经类型，使当时的这位少女蒙受了巨大精神压力，为此而与母亲争吵。当时同学的嘲笑以及她自身认识能力有限和神经类型特点，使她形成了负性经验，构成少年的心理问题。而后的全部生活都在这种阴影下度过，所以，中学不合群，学习兴趣下降，工作时对污辱性语言、对受罚特别敏感，并构成强大心理压力，均与早期自卑心理有关联。为此，负性评价歧视性的乳名和儿童时同伴的取笑，是这位高级神经活动类型为弱而不均衡（人格倾向为内向不稳定型）的求助者全部心理问题的关键所在。四、注意事项 1.认真对待资料
11、来源的可靠性和资料的真实性。未经验证的资料不能作为分析问题的依据。2.资料分析不能有主观随意性，要符合客观逻辑。对统一性原则的正确理解是（）。A.人的精神或行为只要与外界环境失去统一，必然不能被人理解B.人的行为虽在量与质方面和外部刺激保持一致，但不一定正常C.人在行为上只要是超越了均数水平，就表明其精神必然是异常的D.任何正常的心理活动和行为，在形式和内容上不一定与客观环境一致答案：A 精神活动内在协调一致的含义是()。A.各种心理过程之间协调一致 B.主观反映与客观世界相一致C.在不同条件下精神面貌一致 D.人格的结构和特点相对稳定答案：A 心理过程的内在协调一致是区分（）。A.一般和严重
12、心理问题的标准之一 B.心理问题与精神疾病的标准之一C.正常人群与异常人群的标准之一 D.正常人与心理问题者的标准之一答案：BC神经症和精神分裂症的辨别可以借鉴()。A.对求医行为的分析 B.对注意品质的分析C.心理功能损伤程度 D.社会功能损伤程度答案：A 重性精神病患者（）。A.通常主动求医 B.很少主动求医C.一般无须陪伴 D.没有固定模式答案：B 关于求医行为，正确的说法是（）。A.重性精神病患者一定主动求医 B.神经症者一定主动求医C.重性精神病患者多主动求医 D.神经症者多主动求医答案：D 求助者能认识到自己心理行为存在异常，并能对其做出解释，说明求助者对症状有（）。A.判断力 B
13、.解释力 C.理解力 D.自知力答案：D 对症状自知评估取决于（）。A.求助者能否认识到自己的心理行为异常B.求助者对自己的心理行为异常怎样解释C.求助者的心理行为异常是否得到准确诊断D.求助者的心理行为异常是否得到系统治疗答案：AB重性精神病的早期症状可能不典型，为了避免误诊，心理咨询师应该（）。A.全面综合分析各项资料 B.适时地请求会诊或转诊C.征得求助者家属的配合 D.尽量委婉地拒绝求助者答案：AB 受工作范围限制，心理咨询师（）。A.对精神病患者无法提供任何帮助B.可以对求助者作出各种有益其生活的承诺C.对心理危机无法提供有效的干预D.不能在心理咨询范围外向求助者提供帮助答案：D四、
14、一般心理问题的诊断 工作程序 分析求助者问题是否有器质性病变作基础 根据区分正常与异常的心理学原则和精神病性症状，与精神病性问题相鉴别 分析求助者的内心冲突类型，与神经症性问题相鉴别 分析求助者情绪是否泛化与严重心理问题相鉴别 确定求助者心理问题持续时间，心理，生理及社会功能影响程度 形成初步诊断五、严重心理问题的诊断 工作程序：分析求助者问题是否有器质性的病变作基础。根据区分正常与异常的心理学原则和精神病性症状，与精神病性问题相鉴别 分析求助者的内心冲突类型，与神经症性问题相鉴别 分析求助者情绪是否泛化 确定求助者心理问题持续时间，心理，生理及社会功能影响程度 形成初步诊断注意事项 严重心理
15、问题的诊断，力求与神经症性心理问题相鉴别；心理冲突的性质，对鉴别诊断有重要意义。通常情况下，对青年人来说，关系到个人发展前途的事件，大致都属于高强度刺激。在分析情绪是否泛化时，要注意区分泛化与心境对人的影响的区别。心境的关键在于持续 泛化的关键在于诱发案 例 一般资料：男，43岁，工人。求助问题：夫妻关系紧张2个多月。求助者自述：我在老单位是个班组长，大小也是个“芝麻绿豆官”，说话有人听。2个多月前单位进行改革，调到新单位，变成一个“小三子”，人人都可以说我，都能指挥我。有时用风言风语刺激我。谁愿意这样呢？我现在在单位什么都不爱干，受了一肚子气，回家老婆虽然劝我，但是讲来讲去就那几句话我都听腻
16、了。又不能解决我的问题，也不理解我的处境和苦衷，我越听气越大，就控制不住常发火。妻子不能理解我，还威胁说要与我离婚。我觉得自己活大半辈子都白活了，自己挺没用的，要事业没事业，要家庭没家庭的。原来喜欢与工友打牌，现在也不想玩了。今天来心理门诊也不知该不该来。一般的区分一般一般心理问题心理问题严重严重心理问题心理问题神经症性神经症性心理问题心理问题激发因素常形冲突常形冲突常形冲突常形冲突变形冲突变形冲突持续时间1-21-2个月个月2 2个月以上个月以上半年以下半年以下常常不足常常不足3 3个月个月情绪反应理智控制理智控制可能短暂失可能短暂失去理智控制去理智控制失控，常人难以忍受失控，常人难以忍受社
17、会功能正常，效率下正常，效率下降降受到一定影受到一定影响响学习工作生活、人际学习工作生活、人际关系可能受影响关系可能受影响泛化无无有有有有案例练习 一般资料：男性，27岁，已婚，公司职员。主诉：为感情问题痛苦，伴有失眠月余。求助者自述：妻子和孩子在家乡，我自己到城里打工，认识了一位女同事，互相有好感，以后经常约会。但是，两个月前我妻子突然来了，提出来要在城里找工作。我很为难，两个女人我都觉得不错，放弃谁我都舍不得，不知该怎么办好。最近半个多月，晚上怎么都睡不着，虽然还能工作，但效率很低。经常心慌、出汗、噩梦、心情烦躁不安，偶尔觉得活得真累，要是死了矛盾就解决了。有时还会出现离奇的想法，比如想象
18、自己要是能分身就好了。有时很内疚，觉得对不住她们，有时觉得自己道德败坏。近来越来越紧张不安，我担心会得精神病，别人说我是心理问题，所以我来咨询，您能够告诉我该怎么办好吗?根据案例回答以下问题单选：1、该求助者没有出现的生理症状是（）。（A）失眠（B）消瘦（C）心慌（D）出汗单选：2、该求助者的心理状态主要是（）。（A）强迫状态（B）抑郁状态（C）焦虑状态（D）恐惧状态单选：3、表明该求助者社会功能改变的是（）。（A）心慌出汗（B）工作效率很低（C）紧张不安（D）内心想法离奇 答案：B、C、B多选：4、为了帮助求助者，心理咨询师有必要了解（）。（A）求助者的成长经历 （B）求助者所持道德观（C）
19、他和妻子的性经历 （D）与女同事亲密程度单选：5、求助者的心理健康水平属于（）。（A）心理不正常 （B）心理健康（C）心理不健康（D）边缘状态多选：6、求助者的心理冲突的性质是（）（A）无现实刺激 （B）常形（C）有现实刺激（D）变形 答案：AB、C、BC单选：7、求助者心理诊断可能是（）。（A）神经症 （B）严重心理问题（C）一般心理问题 （D）神经症性心理问题多选：8、对该求助者可选用的量表是（）。（A）EPQ（B）SCL-90 （C）SAS（D）MMPI多选：9、对求助者的交友行为，心理咨询师妥当的做法是（）。（A）接纳求助者的价值观 （B）严厉批评他这种行为（C）帮助消除他的内疚感 （
20、D）严密地保护他的隐私 答案：B、ABC、AD 一、学习目标 学会判断求助者的问题是否属于心理咨询工作范围的原则 二、工作程序二、工作程序1、按照判断正常与异常的心理活动的三原则判断是否属于心理咨询的范围.(心理正常还是不正常)2、按求助者具有典型意义的某种特异行为表现定性.3、确定工作范围4、不属于心理咨询范围问题的处理.1主观世界与客观世界的统一性原则。心理是客观现实的反映，所以任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性。不管是谁也不管是在怎样的社会历史条件和文化背景中，如果一个人说他看到或听到了什么，而客观世界中当时并不存在引起他这种感觉的刺激物，那么，我们肯定，这个
21、人的精神活动不正常了。在精神病学临床，把自知力作为是否有精神病的指标。2精神活动的内在协调一致性原则。人类的精神活动虽然可以被分为知、情、意等部分，但它自身确实是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。3个性的相对稳定性原则。每个人个性特征形成之后具有相对的稳定性，若这种稳定性发生了变化，考虑有心理异常的可能。比如一个用钱很仔细的人突然挥金如土，或者一个待人接物很热情的人突然变得很冷淡等。一位内向而又追求完美、好胜心很强的大学生，因为刚失恋导致近期心情不好，并因此影响睡眠和学习，自认为这样下去是“没出息”的表现，请求咨询师
22、帮助他早日摆脱不良情绪的困扰。这是在客观存在的“事件”刺激下，而导致的主观上的紊乱。因为情绪是一切心理活动的背景，所以所表现出来的工作效率下降是可以理解的，表现了心理活动的协调一致。其表现也符合内向、追求完美好胜心强的个性特点。本人对症状及其产生的因果关系有很好的自知和理解并主动求医。分析 主导症状-情绪变化“三原则”判断 一个女性，55岁，有女儿陪同前来咨询。求助者原是仓库保管员，退休3年。近2个月来，突然在每天半夜12点至凌晨3点左右，都听到原来同事中的4男1女在自己的窗外议论自己，说自己当保管员时太严格，了解他们一些违反政策的事，现在合伙要把自己清除掉。于是，求助者叫来当公安的女婿进行侦
23、查，但保证并无此事，可自己不能消除这种声音和恐惧的心情。主导症状-幻听 三原则-主观客观不统一57 某女性，34岁，中专毕业，会计 近一年来，把每月的工资都买成衣服，到处分送给亲朋好友，认为这是“希望工程”。当家人问及此事时，还断然否认，认为“做好事不应声张”。家中经济条件好，但个人的衣着不整，不修边幅，家中卫生极差。给10岁女儿上的信中写道：“天有不测风云，月有阴晴圆缺。让我们在今后的日子里，在各自的工作岗位上，好好做人，力争去做一个新世纪继往开来的优秀的好人，一生平安。虽然我小气，但我从不伤人，让我们携手并肩，向着共同的目标奋进，好吗？”案案 例例 1 158案案 例例 1 1 经常给孩子
24、的老师写信，均表明其思维逻辑的混乱。医院给开“氯氮平”，看过说明书后坚决不服用，因为“吃了就是精神分裂症了”。拒绝看病，拒绝治疗。目前，被家人要求她陪她的母亲去某医院检查身体，勉强到了医院大门口，坚决不进，并乘机溜走。其丈夫说，谈恋爱时就发现她说话不着边际，因当时在部队上，接触少，未在意。四年前，复员回家在一起生活，就发现她懒，不理家，不做饭，也不管小孩，一切都是由他管理，现在越来越不像话了。59 案案 例例 2 2 某男性，20岁，自述从小内向、孤僻、拘谨，学习刻苦，是个“循规蹈矩”的人。两年来，不敢与人对视，回家要拉上窗帘，尽量不外出，十分痛苦。曾被某医院诊断“精神病”，服用“舒必利”、氯
25、氮平”、“奋乃静”等药无效而来。60案案 例例 2 2 称中专毕业后工作不久，一次排队买饭，感到身后女同事的“胸部”碰了自己一下，后便有人笑，晚上反思认为那是笑话自己“流氓”。此后，心中“有鬼”，不但见到那位女同事不在，还脸红，而后见到其他男同事也紧张不安，总认为别人能从自己的眼神里看出一些不正经的想法。他自认为作风正派，并没有不好的想法。但对那位女同事确实也有好感。这些想法影响自己的学习、工作和生活，并出现失眠、头痛、心慌，去医院检查，认为是“神经衰弱”。服用过“安定”、“黛安神”，曾转，但仍不能除根。又去某精神科检查认为有白天拉窗帘和不敢外出的异常行为，按“精神分裂症”治疗，也无效。61案
26、案 例例 2 2 分析分析 分析此例的特点为，青年时期有追崇异性的要求，但性格内向，不善表达，又怕外人评论，故形成冲突，其主观认识和客观现实之间、心理活动的各方面及人格都是统一的，按三原则判断不属于精神疾病。62（二）根据有特殊意义的行为表现进行定性（二）根据有特殊意义的行为表现进行定性 有些异常心理行为很典型，因而具有诊断有些异常心理行为很典型，因而具有诊断和鉴别诊断意义。和鉴别诊断意义。如周期性发作的抑郁或抑郁与躁狂的交替如周期性发作的抑郁或抑郁与躁狂的交替发作，有助于发作，有助于“躁狂症躁狂症”的诊断。的诊断。63 某男性，12岁 自小受循规蹈矩和“很传统”的父亲的教育，要求自己当一个好
27、孩子。上课时遵照老师的要求将双手放到课桌上，自己克制尽量不变换姿势；见到姐姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不文明，会污染环境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”，怕学成“坏孩子”。自去年开始每次洗手都要反复数十遍，晚上入睡前还要下床反复检查煤气阀和自来水阀是否关闭。自己虽然知道没有必要，但就是控制不住地要反复做。诊断：强迫症案案 例例 3 364 某男性，42岁 因近一月来心情不好，整日长吁短叹，对于妻子催促他去上班感到愤怒。其妻陈述他年轻时是足球运动员，前些日子还热衷于组织本市各单位的足球比赛，东奔西跑，精力充沛，声称要为我国的足球事业做出贡献，但不知为什么热度突然下降。其妻回忆到这种忽冷忽热的
28、情况以前也有过，但不像这次这么严重，脾气特别暴躁，并且有时想寻死。咨询时不断用双手捶打自己的头部并说自己也不理解为什么会变成这个样子。诊断：双相障碍案案 例例 4 465（三）从（三）从“求医行为求医行为”来判断神经症或重性精神病来判断神经症或重性精神病 患有“神经症”的求助者常常表现为强烈的求治愿望而主动求医，而患有“重性精神病”的求助者很少主动求医。66 男性，成年，未婚某工厂的技师，由其父陪同前来 进门先问：“凭什么带我到这里来？”又指着他父说：“我看他脑子有问题了。”问他父亲有什么问题，他开始不回答。其父说他工作干得不错，但近年来脾气有些怪，常疑神疑鬼对谁都不信任，谈了几个对象都未成。
29、反复询问他才回答道：“说了你们也不相信。”最后他父亲出示了他写给公安部的信，内容是控告他所在市的公安局在他所到之处都安装有高科技的监控设备，对其进行监控迫害。他说：“这些高科技的设备太先进，一般人不懂，也不会相信，心理专家有什么用？”说完不顾父亲的劝说，扬长而去。案案 例例 5 567案案 例例 6 6 某女性，52岁，大学教师 来访时提出条件说：“你要完全相信我说的都是事实，才和你谈。”又说道：“要看看你的水平怎么样。”自述她在8年前一次会上认识了一位男记者，认为该者钟情于她，回来之后就与丈夫离了婚。虽然会后并无那位记者的半点音信，不过她能感到他开始暗中保护她，之后又变成了暗中监视她。这些人
30、有的扮演成卖报的或收垃圾的在她周围活动，无法摆脱。她说，自己为此离了婚，对方至今态度暧昧，既不告知她自己是否离婚，也不来找她。还没等到答复，又接着说：“我猜你不相信我说的话，算了，和你说也没有用。”离去。68 不难看出，以上两例，分别表现为“迫害妄想”和“钟情妄想”的严重精神障碍，是重性精神病的典型症状，但本人对于自己的症状毫无“自知力”；后者的求医行为只不过是为了想证实自己的妄想内容。这样的问题显然不是通过心理咨询能解决的，应该请精神科专家处理。案案 例例 5 5、6 6 分析分析69 某男性，21岁，在校理科二年级大学生 由于不敢保证儿子是否能来咨询，其父母在儿子放就先来向咨询师介绍情况：
31、儿子在本学期的英语考试中作弊被发现，怕受处分，向老师下跪求饶。在高中时就开始暗恋一位高年级的女同学，得知女上大学后已有男朋友，为此曾痛苦得有“自残行为”（割腕后又自行包扎）。入大学以后和一位男同学非常要好，对方病时，可以背他去医院，但又对其有暴力行为。案案 例例 7 770案案 例例 7 7去年暑假带这位男同学到自己家中小住，一天中午母亲发现他们“在一张床上”，父亲认为这些都很不正常。自称从小就不“欣赏”这个孩子，认为他远不如自己当年那么优秀，经常训斥，甚至打骂，故有一次英语老师让他上黑板写出三句话时，他用英语写“我什么也没有学会”，“最难忘的是爸爸打我”，“最亲的家人是毛毛狗”。母亲插话说，
32、儿子对父亲的训斥不满又不敢抗，经常咬自己的胳膊来发泄。父亲认识到自己教育方式的不对，但认为儿子现在可能精神病，母亲则怀疑其同性恋。71案案 例例 7 7暑假中该生去北京补习英语，回家后，次日晚由暑假中该生去北京补习英语，回家后，次日晚由父母陪同来咨询。父母陪同来咨询。第一次见面时，该生的嘴里嚼着口香糖，脚穿拖第一次见面时，该生的嘴里嚼着口香糖，脚穿拖鞋，表现出傲慢和不屑一顾的神态，父亲以介绍鞋，表现出傲慢和不屑一顾的神态，父亲以介绍他到朋友这里来他到朋友这里来“谈谈英语学习问题谈谈英语学习问题”为由而陪为由而陪同前来。同前来。72交谈是从“逆向英语”学习法切入的，该生逐渐产生兴趣。咨询师不失时
33、机地说明心理咨询者的身份，并表示虽然是心理学工作者，但很喜欢英语。该生遂说实际上早就应该给他父亲咨询，之后说明自己愿意上外地的大学，是想离家远一点，摆脱对父母的依赖。在大学是校学生会的公关部长，被评为优秀干部，还是“戏剧社”的组创者和社长。自己现在仍在追求一位女生，对方态不明朗，大为苦恼。案案 例例 7 773案案 例例 7 7在谈到他所施“暴力”的那位男同学时，称对方出身于高级知识分子家庭，有修养，性格比较内向，依赖性强，除了英语，其他科目都不如自己学得好。笔者指出他是否看他软弱柔顺而“欺负”他，而这种“欺负”就是自己从小受到父亲“欺负”的一种投射。对此咨询师请他先不要表示同意与否，回家进一
34、步思考。次日家长打电话来说，该生认为所见到的心理专家很有水平，很佩服，并主动要求在返校之前再交谈一次。74案案 例例 7 7第二次晤谈，是该生自己来的，衣着整齐，彬彬有礼，表示同 意上次对欺负那位同学的分析。并说自己早就有这种感觉，但未加控制，因为对方总是逆来顺受的样子。然后又讨论了关于恋爱、选择第二门外语、如何处理学习与社会工作的矛盾等方面的 问题，表示很有收获。当咨询师建议他回校后可以找本校的心理工作者咨询时，该生认为他们没有经过正规学习，都只会说教，不信服。75 本例虽然也有开始拒绝咨询的“不求医行为”，但通过分析可以看出，开始的不主动求医是因为不信服心理咨询能解决问题所致。不像家长担心
35、（儿子患有精神病或同性恋）的那么严重，他们所发现的儿子的心理行为障碍是属于一般心理问题，其根本原因在于家长的教育不当。案案 例例 7 7 分析分析76（四）从对（四）从对“症状症状”的的“自知自知”程度来分析程度来分析 患有患有“神经症神经症”的求助者对自己的症状是有的求助者对自己的症状是有“自知力自知力”的；相反的；相反“重性精神病重性精神病”求助者对自己求助者对自己的症状没有的症状没有“自知力自知力”。77（四）从对（四）从对“症状症状”的的“自知自知”程度来分析程度来分析1、明知不该反复洗手或反复地检查门锁好了没有，但又不能控制，因而痛苦，是强迫症的典型症状2、对那些患有神经症的成年人来
36、说，其中大部分先是在综 合医院经过了一段时间的治疗，甚至是反复的检查，最后认为没有器质性的病变，被诊断为“神经官能症”3、所谓对症状的“自知”是指求助者能否认识到 自己的心理行为异常，以及对这些异常做怎样的解释78案案 例例 8 8 某女性，38岁，银行会计。怀疑丈夫有外遇，采取查电话、盯梢等手段获得“证据”，后与丈夫大吵大闹，语无伦次并昏过去。被家人送往某精神病医院，按“精神病”治疗一个月。因用药副作用大，要求出院。因为有报复丈夫的念头而接受一个年轻的司机的邀请，与他共同进餐一次，虽然没有发生什么事，但感到很后悔，觉得不应该那样做。以后再见到他时有些紧张，脸发热，后来逐渐发展到不敢看异性客户
37、因此感到痛苦害怕会发展成“精神病”。79案案 例例 8 8 分分析析 开始的吵闹、语无伦次等行为都是有因而发，是可以理解的。其后的表现显然不正常，但有“自知力”，为此感到痛苦并积极求助。根据对典型症状的分析不难看出这是一例“对视恐怖症”，属于“恐怖性神经症”的一种。它不是“精神病”，也不会因此转成“精神病”。80案案 例例 9 9 某女性，50岁，咨询师 20年前搬至新居不久，家中的煤气锅炉爆炸，丈夫回家先问房屋、财产有无损失。当时心里很难过，认为他应当先问自己的妻子有无受伤才对。当时，自己也给自己宽心，勉强做出了“他可能见我还正常，所以没有问”的解释。此后，只要她丈夫在家，都必须由他来开关煤
38、气阀门，自己“不敢动”，实际上也知道没什么可怕的，丈夫不在家时自己也能操作，并无大碍，并且也知道这样会影响夫妻感情，让丈夫感到可笑，但就是要这么做。自认为是得了“强迫症”，但又认为治不治都可，都这么大年纪了，丈夫有看法就有看法吧，凑合着过吧。81案案 例例 9 9家家 分析分析这一例女性对自己的问题是有这一例女性对自己的问题是有“自知力自知力”的，的，正如她自己所认为的那样是患了正如她自己所认为的那样是患了“强迫性神强迫性神经症经症”82 某女性，56岁 说有人要加害于自己，寻求各方面的保护。自述自从丈夫去世后，有一个30多岁的男性骚扰自己（只听到他说话，见不到人），不断给自己下指令，要自己打
39、扮，佩戴首饰，为此自己已做了两条超短裙。以后感到这是要破坏自己的名誉，不再听他指挥。现在“那人”又变换手法要手持钢刀杀害自己和家人。为此报了警，也亲自到外地告诉自己的儿子要多加小心。在描述这些情节时十分谨慎，常用耳语，惟恐“那人”听见。案案 例例 101083案案 例例 10 10 分析分析由于她完全失去对自己症状的“自知力”，任何解释和劝说都不能消除和动摇她的这些想法，是“重性精神病”的表现，应尽快去精神病专科医院诊治。84案案 例例 11 11 某女性，36岁，未婚，中专毕业，银行职员父母均是高干，自述因精神不正常，有 8年没上班。要求咨询师帮助她解决婚姻问题。自述自小聪明伶俐。上初中时，
40、父母调动工作，由于舍不得原来的学校和同学，而来随父母同时迁居。曾和一位男同学“好过一段时间”，很快就因为性格不和而“散”了，但此后学习成绩下降，不敢到父母所在大城市读书，继续在原来县城上学，并考上当地的财会中专。毕业后到父母所在城市的一家银行工作，业务能力强，表现出色，逐渐由原来“自卑”转为“自大”，认为“城市人也不过如此”。但是傲视一切的态度并未给自己的恋爱带来好处，谈了几个对象，都是谈不长时间，对方就以性格不合为由而主动终止交往。85案案 例例 11 11 她性格逐渐变得暴躁，睡眠不好，对同事不礼貌，学会吸烟，工作效率差，时常出差错，被扣发奖金，或请“病假”不上班。在家里找事，与父母顶嘴，
41、但发火都是冲着母亲（母亲认为当年没有带她一起迁居是自己的失误，常采取容忍的态度）。认为父亲严厉，不敢朝他发火。为了解决自己的“烦恼”，也曾按“精神分裂症”治疗，住过院，服用过“奋乃静”、“维思通”等药物，不能彻底解决问题。认为信教也许能有好处，但一想到自己恋爱的屡屡失败，什么都没有用。其父母称她有时认为自己有病，有时又把责任推给别人，自己有时明白，有时糊涂，虽然对自己的症状有“自知”，但却是“明知故犯”，“屡教不改”。（边缘性精神障碍、人格障碍）86案案 例例 11 11 分析分析 本案例最后经北京、上海等专家看过，有的诊断为“边缘性精神障碍”，有的诊断为“人格障碍”。人格障碍尚属一个明确的诊
42、断，而做出“边缘性精神障碍”实在是不得已而为之“权宜之计”。本案例的目的是说明，确有一部分病人，不但在开始，甚至经过相当长一段时间都很难给出一个明确的诊断。在错综复杂的症状中，心理咨询师必须能够抓住重点，主要从病人的特异性心理与行为表现中寻找那些具有典型意义的症状，并结合其“求医行为”及对症状的“自知力”的水平这两个方面做深入的分析，确定是属于“神经症”抑或是属于“重性精神病”。神经症诊断Page 88许又新教授：诊断神经症的三维度病程不到个月分个月年分年以上分精神痛苦程度自己可以摆脱分须靠别人帮助或改变处境才能摆脱分几乎完全无法摆脱分社会功能轻微妨碍分效率明显下降，不得不减轻工作或只能部分工
43、作，或不得不避免某些社交场合分完全不能工作，病休。或某些社交场合完全回避分分可以诊断神经症的基本临床标准 病程：不到3个月为短程，评分1；3个月到1年为中程，评分2；1年以上为长程，评分3 精神痛苦的程度：轻度，病人自己可以设法摆脱，评分1；中度，病人自己摆脱不了，需要借助别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2；重度，病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰、开导、陪伴、或易地修养等也无济于事，评分3 社会功能受损程度：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分1；工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2；完全不能工作学习，不
44、得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3Page 90 1、与器质性病变是否有关、与器质性病变是否有关 2、根据三原则区分心理活动的性质、与精神疾病、根据三原则区分心理活动的性质、与精神疾病作鉴别作鉴别 3、分析求助者心理冲突性质、与一般心理问题、分析求助者心理冲突性质、与一般心理问题、严重心理问题鉴别严重心理问题鉴别 4、许又新教授的三维度、许又新教授的三维度 5、找主导症状、找主导症状 6、下诊断、下诊断诊断流程：神经症、可疑神经症神经症诊断的整体思路Page 92区分不同的神经症 1、神经衰弱 （1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳 （2）三大情绪症状：烦恼、易激惹、心情紧张
45、 （3）常见的心理生理障碍：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能障碍 2、焦虑神经症 （1）焦虑的情绪体验（2）焦虑的身体表现 主要类型：急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）。广泛性焦虑Page 94 3、恐惧神经症（恐怖性神经症）（1）害怕与处境不相称 （2）感到痛苦、伴有植物性神经功能系统障碍 （3）回避，直接影响社会功能区分不同的神经症 4、强迫性神经症 以强迫和自我反强迫同时存在 强迫动作：强迫洗涤、强迫检查、强迫性仪式化动作 强迫观念：强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫回忆、强迫计数等。强迫意向：Page 96 5、疑病神经症（疑病症）（1）对健康过虑 （2）对身体过分注意 （3）感觉过敏
46、、疑病观念注意区分：疑病观念与疑病妄想区分不同的神经症Page 97 6、抑郁神经症 （1）抑郁情绪：兴趣丧失、前途悲观、无助感、疲惫感、自我评价低、生活没意义 （2）病程：至少2年 补充：死？不死？区分不同的神经症抑郁症 抑郁症（抑郁发作）（1）抑郁情绪同上 （2）病程：2周 （3）思维缓慢、话少懒得动、或缓慢 补充：死？不死？Page 99 1、18岁以后的诊断 2、行为异常：人际关系异常、社会适应不良 3、起病很早，最晚不能晚于青春期诊断流程：人格障碍Page 100 偏执性：猜疑、固执己见 分裂样：奇特、情绪冷漠、人际关系显著缺陷 反社会性：违法乱纪、冷酷无情 冲动性：阵发性情绪爆发、
47、攻击性 表演性：就是一“演员”，以吸引人为己任 强迫性：要求严格、追求完美 焦虑性：紧张担心、不安全、自卑、对拒绝敏感 依赖性：怕被人抛弃诊断流程：人格障碍第三单元：对求助者形成初步印象第三单元：对求助者形成初步印象一般心理健康水平进行分析一般心理健康水平进行分析 心理诊断的概念心理诊断的概念 广义的心理诊断以正常成人和儿童为对象的心理测量工作 狭义的心理诊断作为精神病辅助诊断手段和对各种心理障碍进行确诊的测量工具严格意义上的心理诊断 临床心理学中专门用于咨询和治疗的测量方法对求助者形成初步印象的内容包括（）。A.对心理问题严重程度形成大致判断B.对可能采取的干预措施的初步设计C.对引发问题的
48、深层原因的初步分析D.对心理问题的类型形成大致的诊断答案：AD 对求助者的问题形成初步诊断所依据的资料来源于（）。A.临床观察 B.会谈过程 C.理论分析 D.心理测验答案：ABD 形成初步印象的正确操作是（）。A.对求助者心理问题的严重程度评估 B.对目前一般心理健康水平予以评估C.对某些含混的临床表现进行鉴别诊断 D.把心理问题和神经症完全区分出来答案：ABC判断心理诊断是否具有科学性的依据是（）。A.任何单项测定均应该有可以比较的常模B.诊断是对多项测定进行综合分析的结果C.诊断有时可以根据一个单项测定而得出D.测定结果与临床症状应有绝对的一致性答案：AB心理诊断的科学性可以从以下几个方
49、面评定（）。A.摄入性会谈制定的基本内容是否合理 B.各单项测定之间是否存在内在一致性C.各单项测定是否都具有可比较的常模 D.心理诊断是否能够接受临床实践检验答案：BCD心理咨询师在心理诊断中为避免“贴标签”，应该以（）依据。A.现实的临床表现 B.成熟的治疗理论C.丰富的临床经验 D.异常行为的原因答案：A第三单元：一般心理问题的诊断有因由现实因素而产生，内心冲突，体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等）；有时不间断地持续满一个月、间断地持续两个月有度可控不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不失常态社会功能基本维持正常生活、学习、社会交往，但效率有所下降未泛化不良情绪的
50、激发因素仅仅局限于最初事件，即便是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪常形冲突与变形冲突 1、是否与现实处境相关 2、是否伴有道德色彩 一般情况下社会功能严重或重度受损会出现泛化一般心理问题的诊断有因：由现实因素而产生，内心冲突，体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等）；有时：不间断地持续满一个月、间断地持续两个月；有度：可控：不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下始终能保持行为不失常态；社会功能：基本维持正常生活、学习、社会交往但效率有所下降；未泛化：不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件，即便是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪；有原因、时间短、程度轻、未泛化主导
