1、影像学骨关节影像诊断(与“关节”有关PPT文档)学习要点学习要点n骨骼肌肉系统常用影像检查方法的选择骨骼肌肉系统常用影像检查方法的选择n骨关节正常骨关节正常X线表现线表现n基本病变的影像表现基本病变的影像表现n骨关节创伤的骨关节创伤的X线、线、CT表现表现n椎间盘突出症、骨关节感染、股骨头缺血椎间盘突出症、骨关节感染、股骨头缺血性坏死、退行性骨关节病的影像表现性坏死、退行性骨关节病的影像表现n 良恶性肿瘤的影像学鉴别。良恶性肿瘤的影像学鉴别。影像检查方法影像检查方法选择选择nX X线检查线检查平片-首选和最常用的方法nCTCT检查检查进一步检查或骨盆、脊柱等复杂部位nMRIMRI检查检查特别适
2、用于软组织n 核医学显像核医学显像骨的代谢及肿瘤的转移n 超声检查超声检查主要用于周围血管病变X X线检查线检查n骨骼组织因含有大量钙质，密度很高，与周围软组织形成良好的自然对比良好的自然对比。n线检查对骨关节疾病诊断价值重要n确诊价值骨折、关节脱位、骨发育异常和畸形等n协诊意义骨肿瘤、骨感染及代谢性疾病等n平片为首选和最常用的方法平片为首选和最常用的方法n 透视寻找及定位高密度异物；骨折/脱位复位及观察X X线线平片平片检查检查注意点注意点骨骨骼肌肉系统影像检查骼肌肉系统影像检查一般均需一般均需先先摄片摄片X线摄片时应注意n 一般需正、侧位。必要时需加特殊体位投照，如斜位/轴位/切线位n 应
3、包括骨及周围软组织，长骨至少包括一个关节，脊柱摄影要包括相邻部位n 两侧对称部位，可摄对侧对比X X线线平片平片检查检查注意点注意点CTCT检查检查平片后进一步检查；脊柱和骨盆可首选n平扫 检查时尽量将病变部位与其对侧相应部位同时扫描，以便对照观察。n骨窗：窗宽10002000 HU，窗位200500 HUn软组织窗：宽400600 HU，窗位4080 HUn多平面重组、三维重建等图像后处理n 增强扫描 适用于判断肿瘤性病变范围和性质CT在骨关节的应用在骨关节的应用MRIMRI检查检查MRI一般在平片基础上进行n软组织显示良好：脂肪、肌肉、韧带、软骨、骨髓；肿块、坏死、出血、水肿n椎管内脊髓神
4、经n骨皮质、钙化显示欠佳MRI在骨关节的应用在骨关节的应用MRIMRI检查检查正常表现正常表现骨的结构骨的结构n骨骨是由矿物盐、骨细胞、骨基质和纤维构成，X线片上呈高密度影.n骨质按其结构分为密质骨和松质骨两种n密质骨由于骨结构密实，X线片显影密度高而均匀n松质骨X线片显影密度低于密质骨，且可见多数骨小梁交叉排列n软骨属软组织密度，在X线影像上透明软骨的软骨的X线表现线表现骨骨与软骨与软骨的解剖与的解剖与X线表现线表现密质松质骨的解剖与密质松质骨的解剖与X线表现线表现密质骨、松质骨的密质骨、松质骨的X线表现线表现关节关节软骨与骨软骨与骨X线表现线表现正常表现正常表现骨的发育骨的发育n包括骨化与
5、生长n骨化有两种形式n膜化骨：颅盖骨和面骨n软骨内骨化：躯干及四肢骨、颅底骨及筛骨等n锁骨及下颌骨兼有两种骨化形式第23页，共165页。平片为首选和最常用的方法第147页，共165页。第125页，共165页。化脓性骨髓炎蔓延示意图第86页，共165页。关节面非承重部分的骨质破坏骨干由均匀致密的高密度长条形阴影构成，外缘锐利光滑，内缘不光滑，以骨干中部最厚，向两端逐渐减薄，中间是骨髓腔与成人长骨的主要区别：骨化未完成，有骨骺软骨、二次骨化中心、骨骺板等结构同上病例，椎管造影证实骨量减少，脆性增加，易骨折，好象是块威化饼第55页，共165页。第105页，共165页。骨关节基本病变线表现骨或软骨结构
6、断裂，骨连续性中断膜化骨膜化骨骨化举例骨化举例长骨发育生长长骨发育生长n骨干n骨端n骨骺n干骺端n骨皮质n骨松质n骨髓腔n骨骺板n骨骺线正常线表现正常线表现成人长骨成人长骨n 由骨干和骨端构成n骨干骨干由均匀致密的高密度长条形阴影构成，外缘锐利光滑，内缘不光滑，以骨干中部最厚，向两端逐渐减薄，中间是骨髓腔n骨端骨端外周仅由一薄层细线状的皮质所包围，皮质下由松质骨所充填，形成许多小梁构成的网状阴影成人长骨成人长骨X线表现线表现正常线表现正常线表现儿童长骨儿童长骨n 与成人长骨的主要区别：骨化未完成，有骨骺软骨、二次骨化中心、骨骺板等结构你能分辨哪是成人骨，哪是儿童骨吗？请注意骨端脊柱正常脊柱正常
7、X X线表现线表现n 颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎，四个生理弯曲n 椎体，椎弓，椎管，椎间盘与椎间隙脊柱解剖脊柱解剖脊柱解剖及脊柱解剖及X X线表现线表现脊柱解剖及脊柱解剖及X X线线CTCT表现表现关节关节解剖结构解剖结构n 由 两 个 或 以上 的 骨 端 组成n 关 节 面、关节间隙n 儿 童 的 关 节间 隙 显 得 特别宽阔。请思考：为何儿童的关节间隙比成人的还要宽？关节的线表现关节的线表现正常颈椎正常颈椎颈椎椎体较不规则，有钩突椎间孔的方向与众不同，须在斜位上观察请注意向前的生理弯曲你能认出这是颈椎的正、侧、斜位片吗？正常胸椎正常胸椎你能发现胸椎的特征所在吗？椎间孔肋骨正常腰椎正常腰椎
8、这是哪一段？正常骶尾椎正常骶尾椎骶尾椎的厚度逐渐减薄，与软组织的对比差。如不注意观察，很容易漏诊正常头颅正侧位片正常头颅正侧位片正常骨盆正常骨盆正常手正常手两者区别在哪？正常腕正常腕这是什么?正正常常踝关关节节正常踝关节正常踝关节 你认为这张片的主人成年了吗？正常小腿正常小腿 CT骨窗与软组织窗正常正常脊椎脊椎CTMRI脊髓造影与脊髓造影与CTM骨关节基本病变线表现骨关节基本病变线表现n 骨密度减低的病变n 骨密度增高的病变n 骨膜的改变n 骨轮廓大小改变n 周围软组织的改变n 关节病变可累及一骨、多骨或全身骨关节疾病病种多多，难以计数，但都由一种或多种基本病变组成，这是分析、诊断疾病的基础骨
9、关节基本病变线表现骨关节基本病变线表现n 骨密度减低的病变n 骨密度增高的病变n 骨膜的改变n 骨轮廓大小改变n 周围软组织的改变n 关节病变 骨质稀疏 骨质软化 骨质破坏骨关节基本病变线表现骨关节基本病变线表现骨质疏松骨质疏松骨量减少，脆性增加，易骨折，好象是块威化饼骨质软化骨质软化钙化不足，不易骨折，容易变形，就象是块橡皮泥骨质破坏及囊肿样改变骨质破坏及囊肿样改变请注意骨皮质的连续性骨质破坏骨质破坏骨关节基本病变线表现骨关节基本病变线表现n 骨密度减低的病变n 骨密度增高的病变n 骨膜的改变n 骨轮廓大小改变n 周围软组织的改变n 关节病变 骨质增生或硬化 骨内或软骨的钙化 死骨 骨质压缩
10、性变化 骨内矿物质沉积骨质增生硬化骨质增生硬化骨质增生硬化与骨质疏松相反，骨量是增加的骨膜增生及死骨骨膜增生及死骨这张片有多种基本病变同时存在骨岛骨岛骨矿物质骨矿物质-氟骨症氟骨症这可不是我用粉笔画的！骨关节基本病变线表现骨关节基本病变线表现n 骨密度减低的病变n 骨密度增高的病变n 骨膜的改变n 骨轮廓大小改变n 周围软组织的改变n 关节病变 线形 层形 垂直形 散射形 花边形本不显影的骨膜在X线片上显影，称骨膜增生或骨膜反应骨膜增生线图骨膜增生线图多见于化脓性炎症、恶性骨肿瘤和外伤多见于化脓性炎症、恶性骨肿瘤和外伤骨膜增生骨膜增生骨膜增生骨膜增生骨关节基本病变线表现骨关节基本病变线表现n
11、骨密度减低的病变n 骨密度增高的病变n 骨膜的改变n 骨轮廓大小改变n 周围软组织的改变n 关节病变 增大 变小 形态异常骨大小轮廓改变骨大小轮廓改变除了大小、轮廓改变之外，你还能看出何种基本病理改变？骨关节基本病变线表现骨关节基本病变线表现n 骨密度减低的病变n 骨密度增高的病变n 骨膜的改变n 骨轮廓大小改变n 周围软组织的改变n 关节病变 软组织肿胀 软组织块影 软组织钙化你现在知道，照片为什么要包括邻近的软组织了吧？软组织肿胀软组织肿胀软组织肿块软组织肿块软组织钙化软组织钙化骨关节基本病变线表现骨关节基本病变线表现n 骨密度减低的病变n 骨密度增高的病变n 骨膜的改变n 骨轮廓大小改变
12、n 周围软组织的改变n 关节病变 关节肿胀 关节破坏 关节退变 关节强直 关节脱位关节由骨端构成，两者关系可不一般关节肿胀关节肿胀肿胀局限在关节囊范围关节破坏关节破坏关节破坏：可为关节软骨破坏或骨质破坏。此例为左髋全破坏：关节间关节破坏：可为关节软骨破坏或骨质破坏。此例为左髋全破坏：关节间隙消失，股骨头骨质溶解吸收，并伴有病理性半脱位隙消失，股骨头骨质溶解吸收，并伴有病理性半脱位关节骨性强直关节骨性强直关节脱位关节脱位组成关节的骨端相互脱离或错位组成关节的骨端相互脱离或错位-关节脱位关节脱位多关节脱位多关节脱位多个关节半脱位多个关节半脱位骨关节基本病变骨关节基本病变CTCT表现表现n其病理基础
13、和临床意义与X线表现基本相同n 密度分辨力高,比X线敏感与细致,可显示软组织水肿及软组织肿块n 由于没有重叠,对X线难以发现的关节脱位如胸锁关节及骶髂关节脱位可以显示在骨关节在骨关节的运用的运用骨关节基本病变骨关节基本病变MRIMRI表现表现n软组织分辨力特别强,对软组织的显示较CT丰富而明显n 对关节病变显示清晰,优于CT,可显示软骨结构n大多数肿瘤在T1WI上表现为低信号,在T2WI上表现为程度不同的高信号MRIMRI在骨关在骨关节的运用节的运用常见疾病的影像诊断常见疾病的影像诊断n骨关节创伤(骨折、脱位)n椎间盘突出症n骨肿瘤n骨关节感染(化脓、结核)n退行性骨关节病n成人股骨头缺血性坏
14、死骨折骨折骨或软骨结构断裂，骨连续性中断骨或软骨结构断裂，骨连续性中断骨折线骨折线为最典型的为最典型的X X线表现线表现：骨断裂处边缘清晰锐利的线形透亮影n外伤性n病理性长骨骨折长骨骨折类型类型n程度：完全性、不完全性n形状和走向：横形、斜形、螺旋形；复杂的有T形、Y形骨折等n骨片情况：撕脱性、嵌入性、凹陷性、青枝性、粉碎性骨折等青枝骨折 横形骨折 斜形骨折 螺旋骨折 粉碎骨折 压缩骨折骨折类型示意图骨折类型示意图长骨骨折长骨骨折对位对线关系对位对线关系n 骨折的移位分横移位（侧方移位）、纵移位（分离或重叠移位）、成角移位、旋转移位等n 横移位和纵移位统称为对位不良，成角移位称为对线不良n 完
15、全性骨折的两端多有移位，在线上判断移位的方向都是以远端的移位方向为准的。不完全性骨折一般无横移位和纵移位，但却常有成角移位长骨骨折长骨骨折移位的类型移位的类型Colles骨折股股骨骨中中段段螺螺旋旋形形骨骨折折病理骨折脊柱骨折脊柱骨折n多为椎体的压缩性骨折，表现为椎椎体扁平，前缘压缩更甚而呈体扁平，前缘压缩更甚而呈楔状楔状。椎体的前上缘常可见小碎骨片的重叠阴影，椎间隙保持正常，脊柱的纵轴线在骨折处常有后凸。n脊柱骨折也可发生在附件各处脊柱骨折脊柱骨折腰腰1椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折压缩性骨折压缩性骨折CT环椎骨折环椎骨折隐匿性骨折隐匿性骨折关节脱位关节脱位nX X线表现线表现为组成关节的两个
16、骨端失去了正常的相对位置n可为n外伤性n先天性n病理性关节脱位关节脱位关节脱位关节脱位关节脱位关节脱位椎间盘突出椎间盘突出n 慢性劳损引起椎间盘纤维环破裂，髓核与纤维环脱出，多见于L4/5、L5/S1间盘n 线表现为椎间隙变窄或不等宽或前窄后宽，椎体边缘可见骨赘增生，生理曲度变直或侧弯，Schmorl结节n平片检查诊断价值有限，一般仅作参考。椎管造影或髓核造影以及检查可以确诊椎间盘病变椎间盘病变示意图示意图L3/4、L4/5椎间椎间盘突盘突出出同上同上病例，病例，椎管椎管造影造影证实证实椎椎间间盘盘突突出出椎间盘脱出椎间盘脱出骨肿瘤骨肿瘤n原发，转移，良性，恶性n线检查价值很大n早期发现骨肿瘤
17、的存在n一般能判断良、恶性，原发或转移性n典型者可作出定性诊断nCT、MRI平扫及增强可提供更多诊断信息良恶性骨肿瘤的鉴别良恶性骨肿瘤的鉴别骨软骨瘤骨软骨瘤n外生骨疣，最常见的良性骨肿瘤之一n线表现线表现：n长骨干骺端向外突出的骨性阴影，形态不一，其生长方向常背离骨骺方向n瘤体外有皮质，内有骨松质，以一细长蒂或宽阔基底与正常骨相连，无明确分界骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨骨软软骨骨瘤瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤n 又称破骨细胞瘤，多见于2030岁青年，好发于长骨的骨端，如股骨远端、胫骨近端及桡骨远端，部分肿瘤可以是恶性的nX线表现：线表现：在长骨干骺端可见到偏侧性的膨胀性的骨质破
18、坏透亮区，呈圆形、分叶状或椭圆形，骨皮质变薄并向外膨出骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤n良性良性者：皮质多无破坏和中断现象，肿瘤与正常骨分界清晰，透亮区内可见不规则的骨性间隔分隔成肥皂泡样的多房影n恶性恶性者：呈弥漫浸润性破坏，骨膨胀不明显，环绕骨干出现软组织肿块影骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤分房型骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤分房型溶骨型恶性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤骨肉瘤骨肉瘤n 是最常见的原发恶性骨肿瘤，多见于青年男性，好发于长骨干骺端，以股骨下端、胫骨上端及肱骨上端为多见n线表现：线表现：复杂，但基本改变是n不规则骨质破坏不规则骨质破坏n骨膜增生骨膜增生：成层型或放射型，可见袖口征样改变，形成骨膜三角影n软组织肿块软
19、组织肿块n肿瘤骨形成：肿瘤骨形成：最重要的诊断依据骨肉瘤骨肉瘤n按骨质破坏的情况分为：n溶骨型溶骨型：以骨质破坏为主，表现为边缘模糊的密度减低区n成骨型成骨型（硬化型）：以肿瘤骨生成为主，表现为无结构的毛玻璃样斑片状或大片状致密的骨质硬化改变，如象牙质变n混合型混合型：瘤骨生成和骨质破坏程度大致相同，兼为上两型表现骨骨肉肉瘤瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤SSD骨转移瘤骨转移瘤n 以血行转移为主，常为多发性，单发较少见，多见于中老年n常发生于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨，膝关节和肘关节以下的骨骼很少累及n线表现亦可分：溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型占大多数，病变多发生自骨髓腔
20、，易发生病理骨折骨转移瘤骨转移瘤前列腺癌骨转移骨转移瘤骨转移瘤乳腺癌骨转移骨转移瘤骨转移瘤转移瘤线、转移瘤线、MRMR表现表现转移瘤转移瘤线、线、CTCT、MRMR表现表现骨关节化脓性感染骨关节化脓性感染n化脓性骨髓炎n急性n慢性n化脓性关节炎化脓性骨髓炎蔓延示意图化脓性骨髓炎蔓延示意图急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎n早期仅表现为软组织肿胀n约两周后出现原发于干骺端继而蔓延至全原发于干骺端继而蔓延至全骨干骨干的小片状、分散的、边缘模糊的骨质破坏区，并可见死骨n急性期病变以骨质破坏为主，但同时亦可见少量骨膜新生骨，病程越长骨膜增生越趋明显急急性性化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎急性化脓性骨髓炎急性化脓
21、性骨髓炎X线表现线表现骨髓炎骨脓肿骨髓炎骨脓肿线、线、MRMR表现表现慢性骨髓炎慢性骨髓炎nX线表现线表现为患骨密度增高，骨干增粗，外形不平整，透过硬化的包壳包壳影可见到周围为硬化骨质的透亮脓腔（死腔死腔），其中可见死死骨骨n骨质增生硬化可使髓腔闭塞慢慢性性骨骨髓髓炎炎化脓性关节炎化脓性关节炎n常侵犯承重大关节nX X线表现线表现n早期关节间隙增宽，可伴脱位n后期间隙变窄，骨质破坏，可形成骨性强直化脓性关节炎化脓性关节炎化脓性关节炎化脓性关节炎X线表现线表现化脓性关节炎化脓性关节炎X线表现线表现化脓性关节炎化脓性关节炎骨性强直骨性强直骨关节结核骨关节结核n以骨质破坏和骨质疏松为主n多发于儿童和
22、青年n脊柱及髋膝关节多见长骨结核长骨结核n多见于干骺端及骨骺，常破坏软骨侵及关节nX X线表现线表现：局限性偏心性无明显硬化边缘的类圆形囊样骨质破坏区，边缘常较清楚n邻近骨质疏松，无骨膜反应，破坏区内偶可见“泥沙状”的死骨碎屑影n病变部位的软组织肿胀长骨结核长骨结核短骨结核短骨结核n 多见于5岁以下儿童，好发部位为手或足之短骨，故又称结核性指（趾）炎n X线表现：线表现：“骨气臌症骨气臌症”n骨小梁疏松、骨质吸收呈囊状密度减低区，可有数条残留的骨小梁影n骨皮质变薄n骨干膨胀扩大似梭形n骨膜增生，骨外形粗大短骨结核短骨结核短短骨骨结结核核短骨结核短骨结核脊柱结核脊柱结核n为骨关节结核中最常见者，
23、以腰椎最多n主要线特征主要线特征n椎体出现骨质破坏、楔状变形椎体出现骨质破坏、楔状变形n椎间隙狭窄或消失椎间隙狭窄或消失n病变段脊柱后凸畸型病变段脊柱后凸畸型n椎旁脓肿形成椎旁脓肿形成脊椎结核脊椎结核脊柱结核脊柱结核脊椎结核线表现脊椎结核线表现脊椎结核线表现脊椎结核线表现腰椎结核腰椎结核CT脊椎结核脊椎结核CTCT表现表现脊椎结核脊椎结核MRMR表现表现关节结核关节结核n分滑膜型、骨型n多发于髋、膝关节n常为单发滑膜型结核的特征结核的特征n持续性的关节软组织肿胀和骨质疏松n慢性进行性的关节间隙变窄n关节面非承重非承重部分的骨质破坏n愈合期的关节纤维性强直膝膝关关节节结结核核（滑滑膜膜型）型）骨
24、型关节结核的特征关节结核的特征n在长骨结核的基础上n同时出现附近的软组织肿胀n关节间隙不对称性狭窄骨型关节结核关节结核骨型关节结核骨型关节结核骨型关节骨型关节结核结核骨性关节炎骨性关节炎n 增生性关节炎、退行性骨关节病n线表现：线表现：n关节间隙变窄n关节面骨质硬化、边缘锐利、有骨赘形成呈唇状或棘状n关节面下有时可见小囊状透亮区n周围软组织常无肿胀及萎缩现象，骨组织无疏松生理曲度消失并出现侧弯腰腰椎椎退退行行性性变变颈颈椎椎退退行行性性变变股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死-早期早期n X线 坏死区骨质相对密度增高；股骨头无变形、无碎裂，关节间隙正常n CT “星芒征”变形，从股骨头中央到骨性关
25、节面有点状或小条状骨质增生或骨小梁融合；此时可见轻度囊性改变n MRI 可见低信号的线样影围绕坏死区，后者T1WI上为等-低信号，T2WI上信号增高。坏死区临近的头颈部可见骨髓水肿，关节囊内可有积液股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死-早期早期股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死-中期中期n X线 出现高密度的硬化区和低密度的囊变区及骨质吸收带；头无变形、无碎裂，关节间隙正常n CT 松质骨内出现各种囊状破坏区、死骨、骨质吸收带及其周围的硬化带；并可有髋臼和股骨头的轻度骨质增生n MRI 有低信号带围绕的信号不均匀的坏死区股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死-中期中期股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死-晚期
26、晚期nX线 股骨头变形、塌陷，关节间隙尚正常nCT 碎裂、变形，“星芒征”明显变形或消失；碎骨片周围骨质吸收区；骨小梁融合明显、范围广nMRI 除形态改变外在股骨头脂肪的高信号中出现不同形态的低信号区，如环形、带状和灶状第28页，共165页。第89页，共165页。椎体出现骨质破坏、楔状变形第137页，共165页。骨骼组织因含有大量钙质，密度很高，与周围软组织形成良好的自然对比。MRI 有低信号带围绕的信号不均匀的坏死区第100页，共165页。L3/4、L4/5椎间盘突出骨干由均匀致密的高密度长条形阴影构成，外缘锐利光滑，内缘不光滑，以骨干中部最厚，向两端逐渐减薄，中间是骨髓腔第80页，共165页。股骨头缺血性坏死-中期第31页，共165页。第125页，共165页。线表现亦可分：溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型占大多数，病变多发生自骨髓腔，易发生病理骨折不完全性骨折一般无横移位和纵移位，但却常有成角移位第60页，共165页。股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死-晚期晚期股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死-末期末期n髋关节骨性关节炎改变，关节间隙变窄，关节面骨质增生，髋臼边缘骨赘，臼底增厚并常见髋关节半脱位n数年或更长的时间，死骨全部吸收，增生的骨质经改建、塑形，关节面可变得比较光滑但股骨头呈蘑菇状股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死-末期末期
