1、急性胃肠损伤急性胃肠损伤你知道多少你知道多少胃肠道的结构（胃肠道的结构（structure of the gastrointestinal tractstructure of the gastrointestinal tract）消化系统组成消化系统组成胃肠道的结构黏膜黏膜黏膜下层黏膜下层黏膜下神经丛黏膜下神经丛环形肌层环形肌层肌间神经丛肌间神经丛纵形肌层纵形肌层肠壁组织结构肠壁组织结构胃肠道的结构胃肠道的生理功能 正常胃肠道功能正常胃肠道功能 消化吸收功能：营养物质、水 屏障功能：调控肠道菌群及其产物的吸收 内分泌功能 免疫功能 肠道功能正常的先决条件肠道功能正常的先决条件 灌注、分泌、运动
2、和肠道正常菌群病理生理表现 胃肠动力异常 消化吸收不良 屏障功能障碍 分泌功能障碍胃肠功能障碍诊治的现状 胃肠道功能障碍无客观定量指标 瓜氨酸、肠道脂肪酸结合蛋白（小肠功能）缺乏正式的定义和分级 治疗策略缺乏客观的临床证据概念沿革（肠衰竭）1956 年Irving 即提出肠衰竭(intestinal failure)一词，定义为“功能性肠道减少，不能满足食物的充分消化吸收”。1981 年，Flaming和Rerning对肠衰竭的含义加以深化为“肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。概念沿革（肠衰竭）随着医学的发展和营养支持的进步，肠衰竭的定义更为具体和严格。2019年，Nighti
3、ngale将肠衰竭的标准定义为“由于肠吸收减少，需要补充营养、水和电解质等,以维持健康和(或)生长”。概念沿革（胃肠功能障碍）1991年ACCP/ACC:MOF MODS 2019年黎介寿：肠功能障碍应是肠实质与（或）运动功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障碍。目前：胃肠功能障碍包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收和动力障碍。概念沿革（急性胃肠损伤）2019年欧洲重症医学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级。胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。重症患者建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。异常的肠鸣音 肠蠕动消失：仔细听诊时仍未闻及肠鸣
4、音。肠蠕动增强：听诊时闻及过多的肠鸣音 定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIAGI中医治疗中医治疗行气通腑：大承气汤 生大黄20-60 芒硝20 枳实15 厚朴15 定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道
5、麻痹、腹泻 腹腔内高压 I 级（IAP=12-15mmHg）胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg day目标）AGIAGI中医治疗中医治疗 根据不同的主要临床表现进行治疗（根据不同的主要临床表现进行治疗（级）级）尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在：胃大量潴留 持续胃肠道麻痹 肠道扩张出现或加重 IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP60mmHg)喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关。举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。处理：保
6、守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。呕吐与反流及胃潴留的中医治疗 半夏白及散：10g qig 冲服或鼻饲 旋覆代赭石汤：50ml q4-6h,po 旋覆花20 代赭石30 人参20 半夏20 生姜20 大枣20 炙甘草15l针灸:足山里、内关、脾腧、胃腧等 我科已立项进行半夏白及散治疗ICU内患者胃食道反流的临床疗效评价研究。喂养不耐受：参苓白术散 10g,q6h,po抗生素相关性：根据大便性状选用不同的处方 水样便：加味人参败毒散l疾病相关性：内科辩证治疗中医）l上消化道出血：理中汤加半夏白及散 半夏白及散 10g qid po中医）舌苔白，或水滑：大黄附子汤
7、加味 50-100ml,qid 大 黄30g 制附片30g 细辛9g 草果15 舌苔黄：大承气汤 50100ml，qid 大黄30g 芒硝20g 枳实15g 厚朴15gl中药外敷：炒小茴香200g，布包，热敷脐周。在胃肠减压的基础上，大柴胡汤加味，50ml,q1-2h,po;另与50-100ml，q1-2h灌肠。柴胡25 黄芩15 半夏15 大黄30 芒硝20 木香15 槟榔15 甘草10l金黄散和活血散外敷。限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP。应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)。目前数据显示：延迟1周的PN与早期
8、PN相比，可以促进病情恢复(2B)。腹胀：香砂六君子汤，100ml,q6h,po,或参苓白术散10g,q6h,po 人参20 白术20 茯苓20 木香15 砂仁15 半夏15 陈皮15 甘草10l呕吐、腹泻：参照前述治疗 腹内压监测：q4 h,出现脏器损害后，q1h.动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C);APP60mmHg 原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP(2B)建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物(2D)腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压(1C)床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素(2C)肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的
9、病人中使用(2C)对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(1D)。尝试过所有保守治疗仍无效时，腹腔开放疗法(1D)IAP20 mm Hg，伴随有新发的脏器功能障碍可行腹腔扩容术或减压术。对于存在IAH/ACS多种危险因素患者，腹部手术后，可以给予预防性减压措施(1D)。在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用补片覆盖，避免ACS进一步发展(1C)。中医治疗 若因肠壁(腹壁)水肿：桃核承气汤 100ml，口服或鼻饲 qid 桃仁15g 大黄30g 桂枝15g 芒硝30g 甘草10gl若因肠道麻痹或肠道扩张：大柴胡汤加味l金黄散+活血散外敷 我科于20
10、19年收治一例病毒性脑炎并发腹腔间隔室综合征患者行开腹减压术，术后7天患者症状好转转出ICU。急性胃肠损伤诊断和管理的指导原则肠内喂养肠内喂养80%80%需要量需要量 是是 设定喂养目标为设定喂养目标为100%需要量核对需要量核对处方与实施情况每日再评估处方与实施情况每日再评估 否否否否休克休克 肠内喂养禁忌？肠内喂养禁忌？胃肠症状？胃肠症状？无无无无AGIAGI设定喂养目标为设定喂养目标为100%100%需要量需要量核对处方与实施情况每日再评估核对处方与实施情况每日再评估 喂养不耐受？喂养不耐受？增加肠内喂养，每日再评估增加肠内喂养，每日再评估 否否是是 AGI IIIAGI III级：寻找
11、有无未诊断的腹腔疾病，持续对症级：寻找有无未诊断的腹腔疾病，持续对症治疗（如促胃肠动力药物）处理治疗（如促胃肠动力药物）处理IAHIAH，尝试最小剂量，尝试最小剂量肠内肠内 喂养并开始肠外营养喂养并开始肠外营养 否否是是 至少每日再评估至少每日再评估1 1次次 开始考虑肠外营养开始考虑肠外营养有有严重，一般状态无改善严重，一般状态无改善 中等，具有自限性中等，具有自限性AGI I级：开始级：开始/增加肠内喂养增加肠内喂养 每日再评估每日再评估是是 AGI II级：开始对症治疗（如促胃肠动力药物），级：开始对症治疗（如促胃肠动力药物），监测监测IAP，开始最小剂量肠内喂养，考虑幽门后喂养，开始最小剂量肠内喂养，考虑幽门后喂养是是 情况是否改善？情况是否改善？否否AGI严重失代偿？严重失代偿？是是AGI IVAGI IV级级增加肠内喂养、每日再评估增加肠内喂养、每日再评估至少每日再评估至少每日再评估1 1次次 开始最小剂开始最小剂量肠内喂养（量肠内喂养（20ml/h20ml/h）体 会 早期积极控制出血、纠正凝血功能障碍 积极的容量复苏和容量控制性复苏 损伤控制性治疗 重视肠内营养的实施 综合治疗
