1、急性中毒的诊治原则急性中毒的诊治原则刘之钰 毒物突然进入人体，短时间内使人体产生一系列病理生理变化，出现症状甚至危及生命的过程，称为急性中毒。毒物种类包括工业毒物、农业毒物（农药及灭鼠剂）、药物过量及天然毒物等。前三者常通过化学手段获得，称化学毒物。随着生产的发展和生活的多样化，能引起中毒的化学物质及动、植物品种日益增多，急性中毒的发病率比以前明显升高。急性中毒救治成功与否则取决于两个因素：及时与正确的诊断，即确定引起中毒的毒物与数量；恰当的救治措施。急性中毒的诊断1.采集中毒病史采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。对生产性中毒者应重点询问职业史、工种、生产过程、接触的毒物种类和数量、中毒途径
2、及同伴发病情况。对非生产性中毒者，要了解中毒者的生活、本人或家人经常服用的药物。对中毒者都要询问中毒的主要症状、发病过程及初步处理，用过的治疗药物与剂量，对治疗的反应等。采集中毒病史还包括：了解中毒环境，收集中毒者身边可能盛放毒物的容器、药袋及剩余毒物。群体中毒时，询问现场情况，核实毒物的种类、中毒的途径。呼吸道中毒时，尽可能了解发生中毒时空气中毒物的浓度风向风速、中毒者的位置及与毒源的距离等。2.临床检查可以在询问病史前或同时进行。毒物中毒常有其特殊的临床表现，可称为中毒的“指纹”，在紧急情况下，根据中毒者的临床表现和简要中毒病史，即可作出初步诊断，采取相应的治疗。1、常见毒物中毒的临床表现
3、特点 （1）呼气、呕吐物和体表的气味：蒜臭味有机磷毒物，磷、砷化合物；酒味乙醇及其他醇类化合物；杏仁味氰化物及含氰甙果仁；酮味（刺鼻甜味）丙酮、氯仿；辛辣味氯乙酰乙酯；香蕉味醋酸乙酯、醋酸乙戊酯等；冬青味柳酸甲酯；氨味氨水、硝酸铵；其他特殊气味气油、煤油、苯、硝基苯等。（2）皮肤黏膜表现：樱桃红氰化物、一氧化碳：潮红乙醇、阿托品类、抗组织胺类；发绀亚硝酸盐、一氧化氮、氯酸盐、磺胺、非那西丁、苯的氨基与硝基化合物、对苯二酚；紫癜毒蛇和毒虫咬伤、柳酸盐；黄疸四氯化碳，砷、磷化事物，蛇毒，毒蘑；多汗有机磷毒物、毒蘑、毒扁豆碱、毛果芸碱、吗啡、消炎痛、柳酸盐；无汗抗胆碱药（如阿托品类）、BZ失能剂、曼
4、陀罗等茄科类物（下简称曼陀罗）；红斑、水疱芥子气、路易干剂、硫酸二甲酯 （3）眼表现：瞳孔缩小有机磷毒物、毒扁豆碱、毛果芸香碱、毒蘑、阿片类、巴比妥类、氯丙嗪类；瞳孔扩大抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂、抗组胺剂、三环类抗抑郁剂、苯丙胺类、可卡因；眼球震颤苯妥英钠、巴比妥类；视力障碍有机磷毒物、甲醇、肉毒、苯丙胺类；视幻觉麦角酸二乙胺、抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂。（4）口腔表现：流延有机磷毒物、毒蘑、毒扁豆碱、毛果芸香碱、砷、汞化合物；口干抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂、抗组胺药、苯丙胺类。（5）神经系统症状：嗜睡、昏迷镇静催眼药、抗组胺药、抗抑郁药、醇类、阿片类、有机磷毒物、有机溶剂（苯、汽油等
5、）；抽搐惊厥毒鼠强、氟乙酰胺、有机磷毒物、毒扁豆碱、毒蘑、抗组胺剂、氯化烃类、氰化物、肼类化合物（含异烟肼）、士的宁、三环类抗抑郁药、柳酸盐、中枢兴奋剂；肌肉颤动有机磷毒物、毒扁豆碱；谵妄抗胆碱药、BZ失能剂、曼陀罗、安眠酮、水合氯醛、柳酸盐；瘫痪箭毒、肉毒、高效镇痛剂、可溶性钡盐。（6）消化系统症状：呕吐有机磷毒物、毒蘑、毒扁豆碱、重金属盐类、腐蚀性毒物；腹绞痛有机磷毒物、毒蘑、毒扁豆碱、斑蝥、乌头碱、巴豆、砷、汞、磷化合物、腐蚀性毒物；腹泻有机磷毒物、毒蘑、砷、汞化合物、巴豆、篦麻子。（7）循环系统症状：心率加快抗胆碱药、BZ失能剂、曼陀罗、拟肾上腺素药、甲状腺（片）、可卡因、醇类；心减慢
6、有机磷毒物、毒扁豆碱、抟果芸香碱、毒蘑、乌头、可溶性钡盐类、洋地黄类、受体阻断剂、钙拮抗剂；血压升高苯丙胺类、拟肾上腺素药；血压下降亚硝酸盐类、氯丙嗪类、各种降压药。（8）呼吸系统症状：呼吸加快呼吸兴奋剂、抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂；呼吸减慢阿片类、镇静安眠药、有机磷毒物、蛇毒、高效镇痛剂；哮喘刺激性气体（光气、氮氧化物、氯、氯化氢、二氧化硫、氨）、有机磷毒物；肺水肿刺激性气体、有机磷毒物、毒蘑、硫酸二甲酯。（9）尿色改变：红色（肉眼血尿）杀虫脒、磺胺、斑蝥；葡萄酒或酱油色（溶血）砷化氢、毒蘑、苯胺、硝基苯；蓝色亚甲蓝；棕黑色酚、亚硝酸盐；棕红色安替比林、辛可芬、山道年；绿色麝香草酚。常见毒
7、物（药物）中毒的临术综合表现 （1）阿片类药：三联征中枢抑制、瞳孔缩小、呼吸抑制。次要表现为低温和心动过缓。（2）拟交感药：躁动、瞳也扩大、多汗、心动过速、高热、血太升高，也可有抽搐、横纹肌溶解、心肌梗死和脑出血。（3）胆碱能药：恶心、呕吐、流涎、多痰、多汗、肌颤、无力、抽搐，也可有心动过缓、缩瞳或扩瞳和呼吸衰竭。（4）抗胆碱药：躁动、谵妄、瞳孔扩大、口干、皮肤燥潮红、高热、尿潴留，也可有惊厥、心律不齐、横纹肌溶解。（5）水杨酸类药：意识改变、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、耳鸣、呼吸深快、心动过速、多汗、恶心、呕吐，也可有低温、肺水肿、酮尿。（6）某些抗抑郁药：5-羟色胺综合征意识改变、肌张力增
8、加、腱反射亢进、高热，也可有全身震颤。（三）实验室检查（三）实验室检查（1）毒物检查：通过容器、剩余毒物、可疑食物和水、染毒空气检测毒物。从中毒患者呕吐物、洗胃液、血、尿检查毒物或其分解产物，如硫磷中毒时尿中可检到对硝基苯酚，故百虫中毒者尿中可检到三氯乙醇。（2）特异性化验检查：有机磷中毒时血液胆碱酯酶活性减低。一氧化碳中毒时血中碳氧血红蛋白含量增高。亚硝酸盐中毒是血中高铁血红蛋白增高。（3）非特异性化验检查：根据临床况进行下列辅助检查：血常规、血气分析、血清电解质、血糖、肌酐、尿素氮、肝功能、心电图、X线检查、CT、MRI等，从而了解各脏器的功能及并发症情况。二、急性中毒的救治原则二、急性中
9、毒的救治原则 中毒患者进入急诊科时，应根据病情进行下列处理：心中毒患者进入急诊科时，应根据病情进行下列处理：心肺复苏；首先进行肺复苏；首先进行ABCD复苏处理。纠正不正常的生命复苏处理。纠正不正常的生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温和血纳入饱和度。紧急体征：血压、脉搏、呼吸、体温和血纳入饱和度。紧急的解毒治疗：主要指氰化物中毒时迅速给予抗氰药物。的解毒治疗：主要指氰化物中毒时迅速给予抗氰药物。对一般昏迷者，除吸氧（鼻管或面罩给氧）外给予下列措对一般昏迷者，除吸氧（鼻管或面罩给氧）外给予下列措施：静脉注射纳洛酮：施：静脉注射纳洛酮：0.41.6mg，儿童，儿童0.01mg/kg；静；静脉注射葡萄糖
10、液：脉注射葡萄糖液：50%葡萄糖液葡萄糖液50ml，儿童，儿童25%葡萄糖液葡萄糖液1g/kg；肌肉注射维生素；肌肉注射维生素B1 100mg（儿童除外）。常规（儿童除外）。常规检查治疗：采集病史，临床检查，实验室检查，中毒救治。检查治疗：采集病史，临床检查，实验室检查，中毒救治。急性中毒的救治要旨是阻止毒物继续作用于人体和维持中急性中毒的救治要旨是阻止毒物继续作用于人体和维持中毒者生命，包括清除未被吸收的毒物、促进毒物的排除、毒者生命，包括清除未被吸收的毒物、促进毒物的排除、特异性抗毒治疗及对症支持疗法。特异性抗毒治疗及对症支持疗法。清除未被机体吸收的毒物1、呼吸道染毒将患者搬离染毒区，撒至
11、上风或侧风方向，使之呼吸新鲜空气。清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。以3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔入含漱。2、皮肤染毒脱去染毒衣服。用棉花、卫生纸吸去肉眼可见的液态毒物，用镊子夹去固体毒物。对染毒局部用碳酸钠液（碱水）或肥皂水清洗，或用大量清水冲洗。3、眼染毒毒物（液滴、微粒）溅入眼内或结膜接触有毒气体时，用3硼酸、2%碳酸氢钠或大量清水冲洗。4、胃肠道中毒 经口中毒时，用以下方法清除进入胃肠道的毒物。（1）催吐：对神志清醒的中毒患者，只要胃内尚存留有毒物，就应催吐。催叶是排除胃内毒物的方法之一，与洗胃结合进行可加强清除中毒物的效果。常用催吐方法：机械催吐：用压舌板或手指探触咽腭弓和咽
12、后壁使中毒者呕吐，吐前可令先喝适量温水；饮水催吐：口服4%温盐水200300ml，或1：2000高锰酸钾200300ml催吐；口服吐根糖浆1520ml，以少量水送服，1530min后发生呕吐，口服吐根糖浆过量可致中毒，如服后不吐可用机械催吐法令基吐出或胃管吸出；注射阿朴吗啡：皮下注射35mg，限用于成人。催吐的禁忌证：腐蚀性毒物中毒；惊厥、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病及食管静脉曲张者；孕妇慎用。（2）洗胃：经口中毒时只要胃内毒物尚未完窒排空，即可用洗胃法清除毒物。一般在毒物摄入46h内效果最好，饱腹服毒、中毒量大或减慢胃排空的毒物者超6h仍要洗胃。洗胃的禁忌证：腐蚀性毒物中毒及昏迷者。方法：常
13、用洗胃液为1：5000高锰酸钾、2%碳酸氢钠，紧急情况下可用一般清水。对硫磷中毒者禁用高锰酸钾，敌百虫中毒者禁用碱性溶液。腐蚀性毒物中毒者早期用蛋清或牛奶灌入后吸出12次。洗胃宜用较粗的胃管，因小胃管易被胃内食物堵塞。洗胃时应先吸出胃内容物再灌入洗胃液，每次灌入300500ml，反复灌洗。洗胃液总量根据情况而定，一般洗至无毒物气味或高锰酸钾溶液不变色为止。有些毒物经胃肠道吸收后又从胃黏膜排出，需要重复多次洗胃。如敌敌畏首次洗胃2030L后，留置胃管，每隔34h再以3L液体洗胃，保留1224h，至血液中检测不到敌敌畏为止。（3）吸附：洗胃：洗胃后从胃管内灌入药用活性炭50100g的混悬液12次。
14、百草枯中毒灌入皂土溶液。（4）导泻：洗胃及灌入吸附剂后，再灌入泻药如50%硫酸镁50ml.（5）洗肠：以导泻后无下泻，可用盐水、温水高位灌肠数次。百草枯口服者可用口服复方氯化钠溶液加泻剂（或聚乙二醇）进行全肠道灌洗。（二）排除已吸收进入血液的毒物1、强化利尿大量输液加用利尿剂，用以排除主要分布于细胞外液、与蛋白结合少、主要经肾由尿排除的毒物或代谢产物。利尿剂与控制尿液pH值相结合可增加毒物的离子化，减少少肾小管的再吸收，加速毒物排出。（1）碱性利尿：静脉滴注5%碳酸氢钠使尿液pH值达到7.59.0，对下列毒物排泄效果好：苯巴比妥、阿司匹林、磺胺。（2）酸性利尿：静脉滴维生素C使尿液pH值达到4
15、.56.0，对苯丙胺类、奎宁、奎尼丁有效。对下列毒物利尿效果差：短效和中效巴比妥类、甲喹酮（安眠酮）、格鲁米特（导眠能）、吩噻嗪、三环类抗抑郁剂、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、苯妥英钠等。（3）强化利尿的禁忌证：心肾功能不全、低钾、急性呼吸窘迫综合征。2、血液置换（换血）放出中毒者含有毒物的血液，输入供血者无毒的血液作置换，即一侧放血一侧输血以排除已吸收的毒物。此法特别适用于溶血性毒物（如砷化氢）、形成高铁血红蛋白的毒物（如苯胺中毒但无解毒剂亚甲蓝时）及水杨酸类中毒。放血和输血的速度需保持相等，约每30min换血500ml.由于一次放血量的限制，经放血输血后实际置换出的血量见表112-1。因大量输
16、血易产生输血反应及其他并发7症，目前此法已少用，但在无特效抗毒药及其他有效排除血中毒物方法的情况下仍可采用。表112-1 输（放）血后的实际换血率 输 血 量 实际换血率（%）全身血量的1/2 39.4 全身血量 63.2 全身血量的2倍 86 全身血量的3倍 95 估计人体全身血量（L）=体重（kg）1/13 3、血液透析 血液透析适用于可透析的毒物中毒，即分子量在350Da以下、水溶性、蛋白结合率低、在体内分布比较均匀的毒物，可经透析液排出体外。适应证：摄入大量可透析的毒物；血药浓度高，已达致死量；临床症状重，一般治疗无效；有肝、肾功能损害；已发生严重并发症。可透析性毒物常见如镇静催眠药、
17、抗抑郁药、醇类、解热镇痛药、抗生素类等 4、血液灌流 血液灌流适用于不可透析的毒物中毒，对分子量在在、非水溶性、蛋白结合率高的毒物，比血液透析效果好。适应证与血液透析相同。血液灌流可清除的毒物有镇静催眠药、解热镇痛药、抗抑郁药、某些毒蘑毒素、百枯草、有机磷农药。5、血浆交换 血浆交换（置换）可以在短时间内连续从患者体肉除去含有毒物的血浆，输入等量的置换液，方法简便安全。理论上本法对存在于血浆中的任何毒物均可清除，但实际应用于与血浆蛋白结合牢固、不能以血液透析或血液灌流清除的毒物。（三）对症支持疗法（三）对症支持疗法 一般内科对症支持疗法包括给氧、输液、维持电解质酸碱平衡、抗感染、抗休克、防治脑
18、水肿、保肝治疗、人工通气等。（四）特异性抗毒治疗（四）特异性抗毒治疗针对中毒毒物使用特效解毒剂，常用的特效解毒剂有：（1）阿托品、盐酸戊乙奎醚（长托宁）：拮抗M-胆碱受体，解除毒莗碱样中毒症状。适应证为有机磷农药中毒、氨基甲酸酯类农药中毒。（2）氯解磷定：胆碱酯酶复能剂，恢复中毒胆碱酯酶的活性。适应证为有机磷农药中毒。（3）解磷注射液：拮抗M、N-胆碱受体及中毒胆碱酯酶复能。适应证为有机磷农药中毒。（4）乙酰胺（解氟灵）：治疗有机氟杀鼠剂（氟乙酰胺、氟乙酸钠）中毒。氟乙酰胺（钠）成为氟乙酸，加工能力辅酶A形成氟乙酰辅酶A，与草酰乙酸作用生成氟柠檬酸，氟柠檬酸反而抑制乌头酸酸酶，致使柠檬酸不能代
19、谢为乌头酸，三羧酸循环因而中断，乙酰胺可逆转这一作用。（5）维生素K1：抗凝血类杀鼠剂干扰肝脏对维生素K的利用。抑制凝血因了、，影响凝血酶原合成。维生素K1解除凝血因子、的抑制及促进凝血酶的合成。适应证为抗凝血类杀鼠剂中毒。（6）纳洛酮：为阿片受体纯拮抗剂，可全面逆转阿片类药的作用。适应证为阿片类药中毒及乙醇或甲醇中毒。（7）亚甲蓝（美蓝）：亚甲蓝为还原氧化剂，小剂量进入体内后被酶还原成还原型美蓝，使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，大剂量时使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。适应证为亚硝酸盐中毒（用小剂量）和氰化物中毒（用大剂量）。（8）亚硝酸异戊酯与亚硝酸钠：是高铁血红蛋白形成剂，在体内形成高铁血
20、红蛋白，与细胞素氧化酶况争氰离子，恢复酶的活性。用于治疗氰化物中毒。（9）4-二甲氨基苯酚（4-DMAP）：是高铁血红蛋白形成剂，在体内形高铁血红蛋白，与细胞色素氧化酶竞争氰离子，恢复酶的活性。用于治疗氰化物中毒（10）硫代硫酸钠：在体内转化成元素硫，在硫氰生成酶的催化下，与氰离子生成无毒的硫氰酸盐，由尿排出体外。用于治疗氰化物中毒。（11）依地酸钙钠：是氨基多羧酸类金属络合剂，与多种二价和三价重金属离子络合形成可溶性复合物，由组织释放到细胞外液，通过肾小球过滤，由尿排出。用于治疗铅中毒，就可治疗镉、锰、铬、镍、钴和铜中毒。（12）喷替酸钙钠（促排灵）：是氨基多羧酸类金属络合剂，能与多种金属离
21、子结合成稳定的、可溶性络合物，由尿排出。治疗铅、铁、锌、钴、铬中毒，用于钍、钚、钇、锶、镨等放谢性核素的促排。（13）二巯于二钠（DMSA-Na）与二巯丁二酸（DMSA）：是金属络合剂。砷、汞、锑等金属离子与含巯基的酶结合，干扰组织细胞的正常功能，产生毒症状。巯基络合剂的巯基对砷、汞、锑亲和力较大，能与砷、汞、锑离子络合成无毒络合物从尿排出而起解毒作用。治疗砷、汞、锑化合物中毒。（14）二巯丙磺钠：作用同二巯丁二钠。治疗砷、汞、锑化合物中毒。（15）氟马西尼（flumazenil）：氟马西尼是苯二氮卓（BDZ）受体特异性拮抗剂，能与BDZ类药竞争受体结合部位，从而逆转或减轻其中枢抑制作用。用于
22、拮抗苯二卓类药中毒。（16）维生素B6：肼类中毒时脑内5-磷酸吡哆醛含量减低，以此为辅酶的谷氨酸脱羧酶和-氨基丁酸（GABA）转氨酶活性受抑制，于是GABA生成与代谢发生障碍，导致兴奋-痉挛发作。维生素B6可逆转这一过程，用于治疗异烟肼及其他肼类中毒。（17）吲满氨酯（催醒宁）与毒扁豆碱：是可逆性胆碱酯酶抑制剂，抑制胆碱酯酶的活性，产生更多的乙酰胆碱与之竞争胆碱能受体。适应证为抗胆碱药中毒。（18）N-乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸在体内转变为半胱氨酸，并通过刺激肝脏谷胱甘肽的合成，有效地防止对乙酰氨基酚的肝肾损害。治疗对乙酰氨基酚（扑热息痛）中毒。（19）地高辛特异性抗体：与血中的游离的地高辛特异性结合，并能从心肌受体夺取与受体结合地高辛，逆转其毒性作用。用于拮抗地高辛类药中毒。（20）其他药物过量中毒的解毒剂：肝素过量：解毒剂 为鱼精蛋白；钙拮抗剂过量：解毒剂为钙剂、高血糖素；受体阻滞剂过量：解毒剂为高血糖素、多巴胺、阿托品；静脉注射铁剂过量：解毒剂为去铁胺（去铁敏）：非去极化型肌松药（筒箭毒碱、三磺季胺酚）过量：解毒剂为新斯的明。谢 谢
