1、十三章 第十节原发性肝癌病人的护理文稿演示n原发性肝癌按病理形态可分原发性肝癌按病理形态可分3型：结节型、巨型：结节型、巨块型和弥漫型。其中，结节型最为常见，且多块型和弥漫型。其中，结节型最为常见，且多伴有肝硬化。伴有肝硬化。n按组织学类型分类：肝细胞型、胆管细胞型和按组织学类型分类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。二者同时出现的混合型。n我国绝大多数是肝细胞型（约占我国绝大多数是肝细胞型（约占91.5%）。）。n原发性肝癌的转移途径有：血行转移，最多原发性肝癌的转移途径有：血行转移，最多见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移；直见于肺，其次为骨、脑等；淋巴转移；直接蔓延；腹腔种植性转移
2、。接蔓延；腹腔种植性转移。【护理评估】（一）健康史（一）健康史询问病人有无肝硬化、病毒性肝炎病史；对原有肝炎和询问病人有无肝硬化、病毒性肝炎病史；对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；注意肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；注意有无家族遗传史。有无家族遗传史。原发性肝癌的病因和发病机制可能与以下因素有关：原发性肝癌的病因和发病机制可能与以下因素有关：肝硬化：肝硬化：病毒性肝炎：与肝癌有关的肝炎病毒有乙型、丙型病毒性肝炎：与肝癌有关的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三种。和丁型三种。黄曲霉毒素：肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及黄曲霉毒素：肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素
3、污染的程度高于其它地区。其毒素污染的程度高于其它地区。其它：如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。此其它：如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。此外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定关系。关系。（二）身体状况（二）身体状况 原发性肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的原发性肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，常见的表现有：发展，常见的表现有：n1 1肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起劳累
4、后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。n2 2全身和消化道症状全身和消化道症状 主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。急
5、性腹膜炎及内出血表现。n3 3肝肿大为中、晚期病人最常见的主要肝肿大为中、晚期病人最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。浊音界上升。4 4、转移灶症状：、转移灶症状：n转移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和转移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水血性胸水n骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状经受压症状n颅内转移可出现头痛、呕吐、颅内压增颅内转移可出现头
6、痛、呕吐、颅内压增高及脑局灶性损害的症状高及脑局灶性损害的症状（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负担较重，治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。心理变化。（四）辅助检查（四）辅助检查n1 1血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFPAFP）测定是诊断原发性）测定是诊断原发性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测定肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测定AFP400ng/mlAFP400ng/ml，
7、排除活动性肝病、生殖腺胚，排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。n 2 2影像学检查影像学检查（1 1）B B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%90%左右，具有操作简便、无创和在短期内可左右，具有操作简便、无创和在短期内可以重复检查等优点。以重复检查等优点。（2 2）CTCT：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否及与周围脏器和重要血管的关系，
8、对判断能否手术切除很有价值。手术切除很有价值。（3 3）磁共振成像（）磁共振成像（MRIMRI）：诊断价值与）：诊断价值与CTCT相仿。相仿。（4 4）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，可达高，可达95%95%左右。但病人要接受大量左右。但病人要接受大量X X线照射，线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。检查均不能确诊时才考虑采用。n3 3肝穿刺活组织检查对诊断困难，或不适肝穿刺活组织检查对诊断困难，或不适宜手术者，为指导下一步治疗，可考虑行此项宜手术者，为指导下一步治疗，
9、可考虑行此项检查。检查。n4 4腹腔镜检查经各种检查未能明确诊断而腹腔镜检查经各种检查未能明确诊断而又高度怀疑肝癌者可考虑应用。又高度怀疑肝癌者可考虑应用。（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 n1 1手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。切除、肝叶切除、半肝切除等术式。n如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、差。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等
10、则属手术切除的禁忌证。远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。想。n2 2B B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗这些方法适用于瘤体较小而又不乙醇注射治疗这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。复发者。n3 3化学药物治疗适宜于经手术探查，发现已不化学药物治疗适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常用肝动脉
11、插管化疗、放射介入治疗等方法。常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。n其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等。等。【护理诊断及合作性问题】n1恐惧与下列因素有关：突然发病或病程恐惧与下列因素有关：突然发病或病程较长；忍受较重的痛苦；担心久治不愈或死亡；较长；忍受较重的痛苦；担心久治不愈或死亡；经济拮据等。经济拮据等。n2疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。加或手术、放疗、化疗等有关。n3营养失调：低于机体需要量与厌食、化营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关
12、。疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。n4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。出血、肝性脑病等。【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理n1 1改善营养状况术前宜给予高热量、高蛋白、改善营养状况术前宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境，高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境，增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐受力。术后早期给予静脉营养支持，保证热术耐受力。术后早期给予静脉营养
13、支持，保证热量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。给流质饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。n2 2维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录准确记录2424小时出入量，每天观察、记录体重小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。及腹围变化。n3 3疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采
14、用镇痛泵镇痛。痛泵镇痛。n4 4其他术前一般放置胃管，备血。协助完其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。成术前检查和其他有关准备。（二）病情观察（二）病情观察 n1 1术前手术前病人可能发生多种并发症，术前手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通
15、知医生，积极配合抢疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。救。n2 2术后术后(1)(1)注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征(2)(2)保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处理。予输液、输血、应用止血药物等相应处理。(3)(3)手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、手术后密切观察病人神志情况，注意
16、有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。烦躁不安等肝昏迷前驱症状。(4)(4)观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆漏发生。痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆漏发生。(5)(5)肝癌多伴有肝硬化，手术后因诱发门静脉高压而肝癌多伴有肝硬化，手术后因诱发门静脉高压而发生食管曲张静脉破裂出血，可出现上消化道大发生食管曲张静脉破裂出血，可出现上消化道大出血，应注意胃管的引流情况。出血，应注意胃管的引流情况。（三）治疗配合（三）治疗配合 n1 1保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、
17、维生素、措施，如补充清蛋白、维生素、GIKGIK（葡萄（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。有损害的药物。n2 2改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前嘱术前3 3天起补充维生素天起补充维生素K K，以改善凝血功，以改善凝血功
18、能，预防术中、术后出血。能，预防术中、术后出血。n3 3预防肝性脑病术前预防肝性脑病术前3 3天进行肠道准备，遵天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素医嘱给予病人链霉素1g1g，1 1天天2 2次，或卡那霉素次，或卡那霉素1g1g，1 1天天2 2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性脑病。脑病。n4 4预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。重要措
19、施，应加强对腹腔引流管的护理。n5 5引流管护理肝手术后可能放置多种引引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状以及细观察并记录引流量和引流物的性状以及变化情况；注意无菌操作，及时更换引流变化情况；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。接管和引流袋。n6 6介入治疗的护理介入治疗的护理 （1 1）介入治疗前准备向病人解释肝动脉插）介入治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判间、血常规、肝
20、肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4 4小时。小时。（2 2）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋压沙袋1 1小时，穿刺侧肢体制动小时，穿刺侧肢体制动6 6小时。注意观察小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。（3 3）导管护理妥善固定和维护导管；）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液释液23ml23ml（25U/ml25U/ml）冲洗导管。）冲洗导管。
