1、改良经皮经肝胆道镜术(PTCS)曾可伟曾可伟广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院2010年年5月月.主要内容nPTCS术式演进n改良型PTCS术式的适应症及优势n改良型PTCS术式操作及注意事项n改良型PTCS术式并发症及处理nPTCS术式演进n改良型PTCS术式的适应症及优势n改良型PTCS术式操作及注意事项n改良型PTCS术式并发症及处理.PTCS术式演进n1981年Nimura首先报告PTCS技术 n我院1999年6月首例PTCS术治疗胆肠吻合术后胆管结石经过10多年的临床积累，我院在运用PTCS术式治疗复杂的肝内胆管结石方面取得相当不错的成绩.n完成改良PTCS术48例，n完成
2、一期PTCS术26例，n所有病例无死亡，一期PTCS术后迟发性胆道出血一例，结石清除率90。.主要内容nPTCS术式演进n改良型PTCS术式的适应症及优势n改良型PTCS术式操作及注意事项n改良型PTCS术式并发症及处理.复杂的肝内胆管结石n复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病,胆管反复感染，出血，梗阻是常见的并发症.n复杂性的胆管结石造成患者多次手术，对再次手术产生恐惧.肝内胆管结石和胆管狭窄n指肝总管分叉以上的胆管结石和狭窄;n由于其反复发作的感染，胆管炎，肝功能损害，一直是外科的难点。n在全国流学病的调查中，肝内胆管结石占胆结石16.1%，其中25-40%合并有胆管狭窄，合并胆管狭窄的结石
3、复发率可高达50。.肝内胆管结石.肝胆管结石的分型nTsunada等（1985）根据结石的部位，是否有肝内胆管狭窄和/或肝内胆管局限性扩张分4型。nType I：无明显的肝内胆管扩张，肝内胆管结石小；nType II：弥漫性肝内胆管扩张，无肝内胆管狭窄，胆总管结石，亦可伴有胆囊结石。又称为继发性肝内胆管结石。nType III：一侧肝内胆管结石有单发或多发胆管局限性囊状扩张，常伴有左或右侧肝内胆管狭窄；nType IV：左右肝叶III型所见。III型和IV型结石多数位于肝内胆管，又称为原发性肝内胆管结石.传统的肝内胆管结石的治疗n肝叶切除：对合并有肝叶萎缩的肝内胆管结石，肝叶切除是唯一根治方法
4、。n胆总管切开取石术，术中放置T管引流，术后用胆道镜取肝内胆管结石。n胆肠吻合术：是治疗胆道梗阻性疾病的常用手术方法。但是术后由于吻合口狭窄和吻合口上方结石的形成，约20%的胆肠吻合术后再次出现胆道梗阻。多次的胆道手术和反复的胆道感染，使肝外胆道解剖关系复杂，再次手术难度加大，手术副损伤和手术风险都增加，有的患者拒绝再次手术。传统术式的弊端：开放性手术，对患者造成的创伤及心理压力大.胆管结石形成的原因n胆汁返流n胆管狭窄n胆道动力学改变（胆囊切除，饮食异常，胆汁返流性胃炎）n自身免疫疾病，肠道菌群失调。.经皮经肝胆管取石术(PTCS)n是在经皮经肝胆管穿刺术(PTC)，建立进入肝内胆管通道的基
5、础上n利用胆道软镜和输尿管硬镜等内镜技术，扩张狭窄，疏通胆道，碎石取石，解除梗阻的治疗方法。.PTCS手术适应症n胆肠吻合术后，多次胆道手术造成腹腔广泛性的粘连，特别是第一肝门区，因疤痕组织的收缩，可造成胆总管的移位。十二指肠与肝面的严密粘连，容易造成手术对十二指肠的损伤，引起手术并发症。n患者手术风险大，不能耐受手术的n患者年老体弱，肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆管梗阻并引起严重的肝功能损害，无法耐受手术。.PTCS的优点n微创，避免开腹，对周围组织损伤小。n对反复手术后、和/或粘连严重者，可减少肠管损伤和胆管损伤的风险。n麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患者、和/或心肺功能差的患者手术的风险
6、。.改良(PTCS)和传统(PTCS)n改良(PTCS)：先行PTCD，天后行筋膜扩张至6F的窦道，并植入6F的鞘管，进行内镜治疗n传统(PTCS)：先行PTCD，二周后行筋膜扩张至F的窦道，再二周后扩张至F的窦道，进行内镜治疗.一期PTCSn一期经皮经肝微造瘘是在经皮经肝胆管镜的基础上不断改良，在B超定位下直接穿刺目标胆管，一期扩张到F16的瘘道，一期取石，碎石。.改良的PTCS与传统PTCS的区别n传统的PTCS扩张瘘道时间过长，扩张至F16F18的隧道要4周的时间 n改良PTCS术一期行经皮肝穿术，并扩张至16F的窦道，一期用肾镜取石术。n对一次不能取净结石，34天后再经窦道取石。.改良
7、PTCS术与传统PTCS的区别n缩短手术周期，缩短住院时间n梗阻性黄疸经PTCD引流后，胆管压力减低，胆管直径缩小变细，使2期扩张窦道进入肝内胆管变得困难，因此改良的PTCS术比传统的成功率高。.禁忌症n与PTCD术相同n无绝对禁忌症n相对禁忌症为：凝血功能障碍，血小扳减少。.主要内容nPTCS术式演进n改良型PTCS术式的适应症及优势n改良型PTCS术式操作及注意事项n改良型PTCS术式并发症及处理.B超定位穿刺.器械准备n胆道镜，套石网蓝。n输尿管硬镜，经皮肾镜，气压胆道碎石器，碎石杆，取石钳nPTC穿刺针，筋膜扩张器（8F-18F)，斑马导丝，鞘管（18F）。n冷光源，摄像系统。n液电碎
8、石，钬激光。.手术器械.手术器械.内镜的选用n首选硬式肾镜。使用硬镜的优势：n工作通道大，水流大，操作方便n对狭窄的胆道，可用镜身直接进行扩张n调整鞘管和放置内涵管都比较容易n软镜多用于二期手术后，硬镜难以取到的结石。.硬镜的优势n选择李式肾镜F8/F11，窦道F14F16，镜身前端可进入4级胆管，工作通道为F5，液电碎石，钬激光，气压胆道碎石，COOKS网篮均可满足。n硬镜比软镜磨损小，寿命长，在临床中广泛运用。n对狭窄胆管有扩张作用。.术前手术区域外观.PTCD定位n采用术中B超定位。n术中C臂机X线下定位。.B超定位穿刺.CBX光机影像.麻醉n局部麻醉，术中给予度冷丁或安定肌注n硬外麻醉
9、.手术步骤n先行PTCD术。n放入导丝，放置8F的胆管引流管。n4-6天再用筋膜扩张器扩张至16F的隧道，用李式肾镜取石，碎石。n术后2天，胆管造影，了解取石情况。.手术难点nPTCD术的定位要求穿刺有胆道结石并扩张胆管n扩张窦道，要求扩张口径逐次渐进逐步扩张，并扩张的深度要到位，必要时C臂机下定位扩张，扩张后放置鞘管后有胆汁溢出。.手术技巧n术前常规CT检查，了解有无肝脏硬化，肝内结石的部位和拟行穿刺胆管的位置n手术中穿刺扩张的技巧：n术中注意采用扩张口径F16的微造瘘技术n术中采用鞘管保护瘘道技术和内镜的熟悉操作有密切的关系。n在B超监视下，避开血管及肠管，选择已扩张超过6MM以上的胆管是
10、穿刺成功和减少并发症的关键。.对胆管狭窄的处理n我们扩张后随即置入鞘管保护瘘道；n经皮肾镜通过此瘘道进入肝内胆管，器械不直接与肝瘘道壁接触，直视下镜下碎石；n在取净吻合口上方结石并确定狭窄性质，对膜性狭窄，用球囊扩张或镜身扩张；n对瘢痕性狭窄必须于扩张后置入相应粗细的质地较硬地内涵管引流，必要时用电钩切开狭窄并扩张，放置支撑管3月后才拔除。.切开.B超定位.扩张中出血.穿刺.进镜.胆管镜下结石影.胆管镜下结石影.胆管镜下结石影.术后造影.术后造影.术后CT扫描未见结石.经皮经肝微造瘘术的注意事项n使用有长度标志的扩张管更好n条件允许情况下，在CBX光下定位尤佳n穿刺扩张过程的顺利n肝内胆管内径
11、大于或等于n扩张胆管要到位，有胆汁溢出n扩张时，如遇瘘道有活动性出血，则使用合适的鞘管压迫分钟止血。止血后再进行操作.主要内容nPTCS术式演进n改良型PTCS术式的适应症及优势n改良型PTCS术式操作及注意事项n改良型PTCS术式并发症及处理.并发症n胆漏n胆道感染n胆汁性腹膜炎n胆道出血n结石残留n气胸如何降低胆道出血和胆汁外漏的发生？如何降低胆道出血和胆汁外漏的发生？是治疗的关键。是治疗的关键。.胆道出血及处理n胆管穿刺术可引起胆道出血，胆道出血的原因是穿刺或扩张窦道时误伤了胆管壁上的滋养血管或与胆管伴行的门脉血管及分支。n在扩张窦道时，出现胆道出血，可采用放置硬鞘管压迫10分钟，待出血
12、停止后再进行手术，若仍有出血，中止手术，放置引流管观察，过3天后再行2期PTCS术。.胆道出血的预防n对合并肝硬化，门脉高压的患者应选择远离肝门区的胆管穿刺，扩张窦道可分2期进行，减少术中出血机会。n术中采用彩色B超定位，区分胆管和门静脉，避免损伤血管。.胆漏n处理办法：n术后加强对胆道引流管的护理：n注意术后胆管引流管有无阻塞n选择合适直径的管道n避免小结石堵塞管道引起胆漏的发生。.胆道出血n扩张窦道时造成胆道、胆管静脉瘘和碎石时引起的胆道出血：中止手术，用合适鞘管压迫止血。n碎石时，要保持视野清晰，避免损伤胆管壁。n处理办法：n选择穿刺部位远离肝门区，肝门区胆管的滋养血管较粗，易发生胆道出
13、血。n彩色B超定位，避免穿刺误伤门静脉n对有肝硬化，门脉高压的患者，采用微造瘘和分次扩张技术。.胆道残石n镜下碎石工具的选择：n液电碎石n超声碎石n钬激光n气压胆道碎石。n胆管结石的特点：易碎性，移动性，慧星观。n取石工具：网篮，取石钳。n配合胆道软镜技术。.降低残石率n软硬兼施n双造瘘n扩张狭窄的胆管，输尿管内支架n臂机下定位.PTCS术后病人的观察n患者有无气胸，腹膜炎等临床表现n气胸穿刺定位偏高，进入胸腔。n腹膜炎胆汁渗漏。必要时，冲洗或更换引流管。n引流管的胆汁性质和流量n胆汁性质有无胆道出血，大出血，脓性胆汁，碎石排出。n流量引流管有无堵塞，脱出，移位，肠液有无返流。.讨论n经皮经肝胆管穿刺取石技术具有创伤小，并发症少的优点。n对难以从胆总管路径进入肝内胆管进行治疗的病例是一新的治疗途径。n对危重的病人，不能耐受手术的可利用PTCD管的通道进行治疗。.总结n经皮经肝胆管穿刺取石技术是微创治疗肝内胆管疾病的新的方法。n经皮经肝胆管穿刺取石技术的不断改进，为微创治疗肝内胆管结石创造了条件。.术后，结石消失.病例介绍n高XX，男性，67岁n3年前因胆囊结石行胆囊切除术n2年前因肝内外胆管结石行胆总管切开取石术n半年前因阻塞性黄疸在当地医院EST和胆管内支架管引流，现再次阻塞性黄疸入院。.
