1、冠心病无创检查 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院冠心病诊治中心袁晋青.l拟诊冠心病需做一系列检查l应首选无创检查l如何选择至关重要l本文重点介绍几种常用的检查方法.l心电图负荷试验l动态心电图l放射性核素l超声心动图lCTl磁共振(MRI).l心电图运动试验l药物负荷试验:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺l过度换气试验l冷加压试验l心房调搏试验.l1932年Goldhammer等首先提出运动试验有助于诊断冠心病l随后Master制定二级梯试验及诊断标准l1950年Wood等提出增大运动量可提高诊断阳性率l1971年Bruce等进行极量运动试验研究,并确定Bruce方案l心电图运动试验简便
2、,实用,可靠.l二级梯运动试验:敏感性48-63%,特异性83%.l分级运动试验:踏车试验,活动平板试验.Bruce活动平板运动测验分级标准 级别 时间(min)速度(mile/h)坡度(度)1 3 1.7 10 2 3 2.5 12 3 3 3.4 14 4 3 4.2 16 5 3 5.0 18 6 3 5.5 20 7 3 6.0 22.Bruce修改活动平板运动测验分级标准 级别 时间(min)速度(mile/h)坡度(度)1 3 1.7 0 2 3 1.7 5 3 3 1.7 10 4 3 2.5 12 5 3 3.4 14 6 3 4.2 16 7 3 5.0 18.分级运动测验按
3、年龄预计心率表 年龄 最大心率(极量运动测验用)最大心率之85%(次极量运动测验用)25 200 170 30 194 165 35 188 160 40 182 155 45 175 150 50 171 145 55 165 140 60 159 135 65 153 130.l检查时间：餐前或餐后2小时以上l运动前描记卧位及立位12导心电图l运动前测量卧位及立位血压l运动中密切观察患者的临床反应l运动终点:(1)心率达预计标准(2)出现典型心绞痛(3)心电图出现阳性结果(4)出现严重心律失常(5)血压较运动前下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出现头晕,面色苍白,步态不稳(7
4、)下肢无力不能继续运动.l运动中出现典型心绞痛lST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降者,运动后应在原有基础上再下降0.1mVl运动中血压下降者.l分级运动试验,能人为控制运动进程及规定受检个体的功能性运动耐量,故重复性较好l活动平板是较好的运动形式,其达到最大耗氧能力比踏车运动为大,且易达到预计最大心率,故更符合生理性运动l踏车功量计占地小,运动时躯干动作较少,减少心电图伪差,尚可直接观测肌体作工负荷量,两者临床实际应用价值可能差异甚小l据国外资料显示:活动平板诊断冠心病敏感性56%-81%,特异性72%-96%.极量运动试验异常的无症状者,5年内发生冠心病是试验正常者的13.
5、6倍.l假阳性反应1.药物:洋地黄、奎尼丁、噻嗪类及甲基多巴等2.电解质紊乱,如低血钾等3.饱餐及口服或注射葡萄糖后4.过度换气5.胸廓畸形:如漏斗胸6.贫血7.体位变化8.心房负极波影响9.女性假阳性率高的原因.l假阴性反应1.药物：抗心绞痛药2.有陈旧性心肌梗死或有单支冠状动脉病变者,多见于右冠单支病变3.运动量不足4.假阴性总发生率约12%-37%，男性多于女性.1.高危不稳定性心绞痛或急性心肌梗死初期2.严重室性心率失常及高度房室传导阻滞3.左心功能不全及失代偿性心力衰竭4.已知左主干冠状动脉病变5.重症高血压,收缩压200mmHg,舒张压100mmHg,严重主动脉狭窄6.急性全身疾病
6、:如主动脉夹层,肺栓塞7.安装固定频率心脏起搏器后8.存在药物影响或电解质紊乱9.其他重症或身体衰弱者,急性心肌炎或心包炎10.严重肥厚性梗阻心肌病.l危及生命的并发证：心肌梗死、急性肺水肿及恶性心律失常，总发生率1.2-2.4/万l死亡率:0.24-1.0/10000.l原因:一过性血小板聚集性增强及冠状动脉痉挛,致斑块破裂出血及血栓形成.l严重心率失常的发生可能与运动后儿茶酚胺仍持续释放甚至高达静息时的10倍，进而致心肌缺血。.一、症状、运动耐量及体征1.运动诱发典型心绞痛，伴心电图缺血改变，有独立诊断价值2.运动耐量差，达不到Bruce2级即出现胸痛、极度疲乏，提示左心功能不良和可能存在
7、缺血.二、心电图变化1.ST段下降：J点后80ms下斜型或水平型下降0.1mv，或平缓上斜型降低0.mv2.段抬高：点后6msST段弓背或或水平抬高0.1mv，或点上升超过等电线0.1mv或在原有ST段抬高部位进一步抬高0.1mv为标准。发生率3.5%3.T波改变:4.波倒置:运动诱发暂时性波倒置高度提示心肌缺血.二、心电图变化5.QRS波与心电轴改变6.QTc及QTcd改变7.最大斜率：与冠脉造影对照诊断敏感性特异性，斜率2.4V/bpm可预测为单支病变，.0V/bpm对预测支病变敏感性特异性，.运动诱发的心律失常：l健康人剧烈运动时室早发生率36-42.l低运动负荷量时(心率低于预计最大心
8、率的70%)出现频发、多源、连发室早，或短阵室速，同时伴缺血型ST段变化，提示多支病变，并预示发生猝死的危险性大.运动诱发的心律失常：l无缺血型ST段变化，运动诱发的非持续性室速，不构成判断预后不良的独立因素l运动中或运动后出现明显心动过缓，常与运动诱发的严重心绞痛、低血压及ST段明显下降有关l运动诱发室上性心律失常，传导阻滞加重或消失，均不具独立诊断价值l运动诱发完右约0.1%-0.5%，而完右对反映心肌缺血比完左更特异l运动时原有室早消失或减少，虽不能完全排除冠心病，但也是无明显心肌缺血的证据.三、血流动力学异常反应1.运动时正常血流动力学变化：心率加快，收缩压升高，舒张压不变或略降低2.
9、运动试验时最大心率120/分，收缩压峰值 130mmHg，收缩压上升15mmHg,且与收缩压反应异常不相关，或运动时间耐受6min 9.2%运动时间 70%29%89%83%狭窄50%21%91%68%.运动试验前年龄,性别和症状与冠心病的可能性From Gibbons RJ,et al.ACC/AHA2002guideline update for exercise testing年龄 性别 典型/明确AP 不典型/可能AP 非AP胸痛 无症状30-39 M 中度 中度 低 很低 F 中度 很低 很低 很低40-49 M 高 中度 中 低 F 中度 低 很低 很低 50-59 M 高 中 中
10、 低 F 中 中 低 很低 60-69 M 高 中 中 低 F 高 中 中 低.ClassI Adult patients(including those with complete right bundle branch block (indicated)or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST depression)with an intermediate pretest probability of CADon the basis of gender,age,and symptoms(specific exception
11、are noted under Classes II and III below)ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence)ClassIIb (weak supportive evidence)1.Patients with a hight pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender.2.Patients with a low pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender.
12、3.Patients with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin.4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of baseline ST depression.ClassIII (not indicated)1.Patients with the following baseline ECG abnormalities:-Preexcitation(Wolff-P
13、arkinson-White)syndrome -Electronically paced ventricular rhythm -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2.Patients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD;h
14、owever,ischemia and risk can be determined by testing.l潘生丁l腺苷l多巴酚丁胺.一.潘生丁试验1.作用机制:抑制细胞膜转运内源性腺苷,抑制腺苷脱氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脉血流增加4-5倍2.临床应用l 适应证l 结果判定标准l 禁忌证二.腺苷试验.三.多巴酚丁胺试验1.作用机制2.临床应用价值l 诊断心肌缺血l 评估存活心肌.l诱发缺血机制l结果判定与评价.l诱发缺血机制l结果判定与评价.l原理l方法l结果判定与评价.l概 述l对冠状动脉缺血的诊断,虽被广泛采用。但对心肌缺血的诊断敏感性高,而特异性不理想,常有假阳性。若在监测时记录到
15、症状,即在出现胸痛的同时有ST-T改变,舌下含硝酸甘油后恢复,则诊断意义大.l心肌缺血的判定标准:3个1标准1.基线的ST段在等电位线上者,呈水平或下斜型降低1mm,在J点后0.08秒处测量,ST段抬高时亦然2.ST段明显移位至少持续1分钟3.两次心肌缺血发作至少有1分钟的间隔 判断缺血性ST段抬高时需与非病理性ST段抬高相鉴别 对疑诊冠心病者,动态心电图检出ST段异常,需结合病史和其他检查;而不能仅凭Holter结果诊断冠心病 Holter对判定心肌缺血敏感性89%,特异性96%,阳性预测准确性91%.l临床应用临床应用一.心肌缺血1.胸痛病因及鉴别2.心绞痛类型及缺血性心律失常3.无症状性
16、心肌缺血4.高危患者的识别5.提供康复期最佳活动方案6.评价疗效.l临床应用临床应用二.心律失常1.发生率及相关因素:梗死后室性心律失常的发作呈双峰型2.识别高危人群和预测猝死:有高危室性心律失常相对危险性是无者的2-3倍.在用于临床患者,其敏感性34%-67%,阳性预测准确性仅3%-15%,3.评价抗心律失常药物的疗效.Holter检测 心肌梗死后室性心律失常发生率 无 偶发 频发 重复性 非持续性室速 持续性室速 GISSI-2 36%44%20%7%总体 20-30%50-70%20-30%10-20%3-12%罕见 .l临床应用临床应用三.心率变异性1.HRV在心肌梗死后预后判断中的价
17、值2.心力衰竭与HRV3.药物与HRV.l概 述.心肌灌注显像的病理生理 50%80%95%静息显像 无异常 正常 缺血 灌注严重受损 运动负荷 无异常 灌注不足 更严重药物负荷 无异常 灌注不足.l静态心肌灌注显像阳性时,有三种可能性:1.冠状动脉严重狭窄,心肌重度缺血2.冠状动脉完全闭塞,心肌梗死形成3.冬眠心肌.l201TI:特点:(1)使用方便,无需临时标记(2)一次静脉注射当天可完成负荷试验和延迟显像检查(3)估测心肌存活,(4)加速器生产,价格偏贵(5)半衰期长l99mTc:半衰期短,辐射剂量小,图像质量好,lPET核素心肌灌注显像剂:半衰期很短,可在短时间内重复注射检查,具有更高
18、的空间分辨率和探测效率,可对心肌灌注进行绝对定量,计算心肌灌注储备.l静息显像l负荷试验显像:运动试验,药物负荷试验1.运动试验:2.潘生丁试验3.腺苷4.多巴酚丁胺.l冠心病诊断冠心病诊断 阳性预测值90%-95%以上l冠心病血管重建治疗中的应用冠心病血管重建治疗中的应用.心肌灌注显像的临床应用 敏感性 特异性 造影符合率 阳性预测值 阴性预测值 麻省总医院 83%91%(1897例201TI)阜外医院 94%(50例201TI)阜外医院 96%87.9%95%90.6%(115例99mTc)505例99mTc 92.5%71.7%.l术前适应证的选择l术后疗效评价和检测术后再狭窄l急性心肌
19、梗死溶栓中的应用l预后评价1.心肌显像正常的预后意义2.可逆缺损的预后意义3.固定性缺损的预后意义.心肌显像正常的预后意义 随访时间(m)心脏事件发生率 年心脏事件发生率Brown et al.46 0.8%0.7%-1.1%(100例201TI)Stratmann et al.132 2%(543例99mTc)Berman et al.20 1.5%(1178例).l可逆性缺损的节段数目及范围对未来心脏事件发生的预测准确性明显高于临床,运动心电图和冠脉造影l可逆性缺损的数量及严重程度是未来心脏事件发生的最好预测指标.l运动和静息显像出现固定性缺损,表明局部心肌可能坏死或处于冬眠状态l发生心脏
20、事件的危险性明显减少l预后价值与显像正常相似l有学者认为与可逆性缺损的预后价值相似.l所用核素是组成人体组织的元素,故可标记人体所需的代谢底物,并可用于定量评价各种物质的体内生理过程,组织的病理生理特性,并准确估价心肌的血流灌注,代谢和心脏受体的功能状态.心肌葡萄糖代谢:18F-FDGl空腹时游离脂肪酸 胰岛素 心肌能量由脂肪酸氧化代谢产生l进食后游离脂肪酸葡萄糖,胰岛素 心肌能量由葡萄糖代谢产生l运动和可逆性心肌缺血后乳酸为主要能量来源l冠脉狭窄心肌缺血时脂肪酸氧化 有氧代谢转为无氧酵解为主缺血心肌对葡萄糖摄取.l用于冠心病诊断l估价存活心肌 .PET与SPECT诊断冠心病的对比 敏感性 特
21、异性 准确性 PET 87%-97%78%-100%85%-95%(84%)(88%)(85%)SPECT (84%)(53%)(79%).一.运动或药物负荷试验运动或药物负荷试验:1.可通过运动或药物激发心肌缺血,提高诊断水平2.有缺血的心肌在静息时可正常,而在运动后由于加重缺血而变为不正常,这可观察心室功能,还有助观察瓣膜的功能。3.负荷超声检查的敏感性与核显像法和其他无创检查相近似,但对多支冠状动脉病的敏感性可达90%,单支病变则仅为56%。4.运动超声的特异性比运动检查的特异性高,而药物试验两者相似。5.负荷超声对判断预后有重要价值,据报道:负荷超声检查阴性其后一年不发生心脏事件的达99.2%,三年可达97.4%.二二.心肌声学造影心肌声学造影(MCE)(一)诊断心肌缺血1.反映心肌血流分布及动态变化2.反映冠状动脉不均匀性3.分析心肌缺血与陈性病变关系4.确定心肌血栓形成5.评价冠状动脉内皮功能6.(二)分析心肌再灌注效果7.(三)诊断心肌存活性8.(四)术中应用9.(五)评价血管重建的治疗效果.l概 况.l概 况.
