1、示教室说明教学查房目的提出重点和难点第一阶段病房体格检查补充病史和查体第二阶段示教室诊断思路的学习疾病/病例分析讨论归纳与总结思考第三阶段汇报病史1教学查房的目的2教学查房的重点、难点示教室 叙述异常子宫出血的临床分类，并分析患者的病因 灵活运用“止崩三法”123 为患者制定个体化诊疗方案u异常子宫出血的临床分类与无排卵性异常子宫出血的诊断u在“止崩三法”的指导下进行崩漏的治疗病史查体辅助检查中医诊断：崩漏-气虚血瘀证西医诊断：1.异常子宫出血 2.失血性贫血（轻度）3.宫内节育器 4.瘢痕子宫1汇报病史2体格检查3补充病史和查体病房1诊断思路的学习2疾病/病例分析和讨论3归纳与总结示教室4思
2、考 崩漏是指经血崩漏是指经血非时非时暴下暴下不止不止，或淋漓，或淋漓不尽不尽，前者为，前者为 “崩中崩中”，后者为，后者为“漏下漏下”任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参数的非妊娠子宫出血（AUB），可以是月经频率、月经持续时间或者失血量的改变 （Uterine bleeding)崩漏(Abnomal uterine bleeding)异常子宫出血1 1 各种原因的不规则阴道出血各种原因的不规则阴道出血 诸病源候论诸病源候论“非时血行，淋漓不已，谓之非时血行，淋漓不已，谓之漏下漏下”“”“忽然暴下，如山崩然，谓之崩中忽然暴下，如山崩然，谓之崩中”2 2 仅限于月经病仅限于月经病景岳全书景岳全
3、书“崩漏不止，经乱之甚者也崩漏不止，经乱之甚者也”崩和漏的区别与联系：崩和漏的区别与联系：阴道出血量多，来势汹涌阴道出血量多，来势汹涌崩崩 出血量少，淋漓日久出血量少，淋漓日久漏漏 两者虽出血情况不同，但发病机理一样，而且在两者虽出血情况不同，但发病机理一样，而且在疾病的发展过程中可以相互转化疾病的发展过程中可以相互转化本病相当于本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血西医学无排卵型功能失调性子宫出血周期紊乱周期紊乱经量多而不能自止，或淋漓半月以上经量多而不能自止，或淋漓半月以上多发生于多发生于青春期和更年期青春期和更年期妇科急症中最常见之血症妇科急症中最常见之血症可为其它月经病转化而来可为
4、其它月经病转化而来 正常月经正常月经 月经先期月经先期 月经先后不定期月经先后不定期 月经经后期月经经后期月经过多月经过多 月经过少月经过少 经期延长经期延长 崩漏崩漏 闭经闭经肾虚肾虚脾虚脾虚 冲任不固冲任不固血热血热 血瘀血瘀 不能制约经血不能制约经血虚实夹杂，病机复杂虚实夹杂，病机复杂因果相干，气血同病，多脏受累因果相干，气血同病，多脏受累崩漏之本在肾崩漏之本在肾病位在冲任病位在冲任变化在气血变化在气血.病史病史：注意月经史结合年龄、精神创伤史、孕产史，：注意月经史结合年龄、精神创伤史、孕产史，询问有无生殖器炎症和生殖器肿瘤病史，有无使用避询问有无生殖器炎症和生殖器肿瘤病史，有无使用避孕
5、药物、宫内节育器及输卵管结扎史（有助于与炎症孕药物、宫内节育器及输卵管结扎史（有助于与炎症和肿瘤引起的不规则出血相鉴别）有无内科出血史。和肿瘤引起的不规则出血相鉴别）有无内科出血史。症状：症状：月经周期紊乱，出血无周期性，出血时间长短月经周期紊乱，出血无周期性，出血时间长短不定，出血时间超过不定，出血时间超过1414天以上，甚至数十天不，血量天以上，甚至数十天不，血量时多时少出血量多少不定。时多时少出血量多少不定。崩漏的诊断与鉴别诊断崩漏的诊断与鉴别诊断 妇科检查妇科检查 1 1、经病出血、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。子宫、附件无明显器质性病变。2 2、癥瘕出血、癥瘕出血-可发现生殖
6、器官的器质性病变。可发现生殖器官的器质性病变。3 3、炎症出血、炎症出血-子宫肌炎等。子宫肌炎等。实验室检查实验室检查 1 1、卵巢功能测定、卵巢功能测定-经病出血经病出血 2 2、B B超、超、CTCT、MRIMRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等织检查等月经不调月经不调经间期出血经间期出血妊娠病下血妊娠病下血生殖道肿瘤生殖道肿瘤生殖道炎症生殖道炎症生殖道损伤生殖道损伤全身性疾病全身性疾病不同年龄阶段患者的检查应有所侧重，区别对待。不同年龄阶段患者的检查应有所侧重，区别对待。青春期：注重激素水平的测定青春期：注重激素水平的测定育龄期：注意与妊娠相关疾病的鉴别育
7、龄期：注意与妊娠相关疾病的鉴别围绝经期：注意首先排除器质性病变引起的不规则围绝经期：注意首先排除器质性病变引起的不规则出血出血是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量的中任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。本节内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。COEINPALMAUB 有子宫结构改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）无子宫结构改变（内膜改变属于对激素反应）全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障
8、碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）Munro MG,et al.Fertil Steril.2011（PALM-COEIN系统系统)有子宫器质性病变：有明确的月经周期出血由少变多，时间变长，症状渐加重有影像学支持无器质性病变可有明确病因：凝血、IUD有或无月经周期，症状轻重起伏不定与年龄有关影像支持有限内分泌检测证据AUB-ODUB(Discarded)Munro MG,et al.Fertil Steril.2011 Jun;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB-EPALMCOEIN辨证要点
9、：辨证要点：崩漏以崩漏以无周期性阴道出血无周期性阴道出血为辨证要点为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候、体质分寒热虚实；久崩多虚，久漏多瘀。、体质分寒热虚实；久崩多虚，久漏多瘀。治疗原则：治疗原则：治疗应根据病情的缓急轻重、出血的治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用久暂，采用“急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本”的原则的原则，灵活运用，灵活运用塞流、澄源、复旧三法塞流、澄源、复旧三法。塞流塞流 迅速止血迅速止血澄源澄源 调整月经周期调整月经周期复旧复旧 恢复正常排卵恢复正常排卵塞流塞流-止血止血 澄源澄源-求因求因复旧复
10、旧-固本固本诱因：不明确潜在因素？症状：阴道流血量少，色黯红，夹小血块，未见烂肉样物及水泡样物排出，无头晕、心慌，自觉体倦、乏力，无恶心、呕吐，无腹痛及腰酸，无发热及肛门坠胀感，无呕血、鼻衄、咯血及皮肤出血点，纳眠可，二便正常。42岁G6P2A3L2流产葡萄胎凝血功能异常腹腔内出血贫血感染破裂扭转异位妊娠破裂输血一般检查（注意生命体征）神志清、面色萎黄、体温正常、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压127/85mmHg，舌质淡暗，苔薄白，脉左沉细，右滑。体格检查 睑结膜略苍白，腹平软，无压痛及反跳痛。妇科检查外阴发育正常，阴道通畅，内见暗红色血迹，宫颈肥大，I糜烂样改变，子宫前位，正常大小，质
11、韧，光滑，无压痛，活动好，双侧附件区未扪及异常。血常规、凝血因子白细胞正常，凝血因子正常。血色素下降（107g/L）。HCG阴性。妇科B超：子宫前位，大小正常，形态正常，肌层回声均匀，内膜厚约0.4cm，宫内可见节育器强回声，位置正常。崩漏崩漏气虚血瘀证气虚血瘀证1.异常子宫出血异常子宫出血2.失血性贫血（轻度）失血性贫血（轻度）3.宫内节育器宫内节育器4.瘢痕子宫瘢痕子宫排卵功能障碍相关（排卵功能障碍相关（O）主要证候阴道流血量少，色黯红，擦之即净舌脉舌质淡暗，苔薄白，脉左沉细，右滑。妇科检查无阳性体征治疗法则健脾补肾，化瘀止血方药举例参芪失笑散加减方药组成蜜 黄 芪 30g 党 参 30g
12、 炒蒲黄15g 醋五灵脂 30g马 齿 苋 30g 小 蓟 15g 地 黄 15g 炒白术15g海 螵 蛸 30g 茜草12g 女贞子15g 旱莲草15g 藕节 12g针灸 气海、关元、子宫、足三里、三阴交 地机、血海、隐白入院后阴道流血不止，入院后阴道流血不止，将黄体酮胶丸改为1粒 q8h。现仍少许流血。现仍少许流血。后续的治疗思路？后续的治疗思路？1.补虚：出血性疾病，日久气虚、血虚、气虚两虚2.清热：热为阳邪，易动血。3.化瘀：瘀血内阻，血不归经；瘀血不去，新血不生4.治肾：肾藏精，在肾-天癸-冲任轴中起主要作用。5.治脾：脾为后天之本，气血生化之源，主运化，主统血。6.治肝：肝藏血，主
13、疏泄，肝经与冲任交会，下注冲脉，司血海定期蓄溢。7.周期疗法崩漏诊断：经血非时暴下不止，或淋漓不尽查体、妇检：无阳性体征。实验室检查：妊娠试验（-），可伴血色素下降。妇科B超：无器质性病变。崩漏治疗：急则治其标，缓则治其本辨证论治止崩三法：塞流、澄源、复旧考虑年龄：青春期、育龄期、围绝经期内外兼治如何应用中药进行周期治疗？归纳：如何在临床上应用止崩三法？中医妇科临床研究 主编肖承悰 人民卫生出版社妇科方药临证心得十五讲 主编夏桂成 人民卫生出版社 FIGO 异常子宫出血诊治指南（2014版）谢谢！谢谢！诊断：须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常
14、，应咨询血液病专家。包括：（1）初潮起月经过多 （2）具备下述病史中的1条：既往有产后出血外科手术后出血或牙科操作相关的出血 （3）下述症状中具备两条或以上：每月12次瘀伤每月12次鼻出血经常牙龈出血有出血倾向家族史临床表现：伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血诊断：最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前59 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）
15、水平，以了解无排卵的病因临床表现：一类表现为月经过多，周期规律，可能与调节子宫内膜局部的凝血纤溶功能异常有关另外一类子宫内膜修复的分子机制异常表现为IMB或经期延长诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常主要基于在有排卵月经的基础上的排除诊断有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就是子宫内膜局部异常所致一般情况特点：多发生在一般情况特点：多发生在“天癸新至天癸新至”和和“天癸天癸将绝将绝”这些特殊生理时期这些特殊生理时期 天癸刚至天癸刚至 天癸将绝天癸将绝功能尚不成熟功能尚不成熟 功能即将衰竭功能即将衰竭 天癸不能正常发挥其对冲任、胞宫的作用天癸不能正常发挥其对冲任、胞宫的作用 月经失调月经失调(崩漏崩漏)
