1、房颤卒中的预防现状-个人版房颤概论房颤卒中与出血的风险评估其他治疗抗凝药物的选择什么是房颤 心房颤动（房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图上主要表现为：P波消失，代之以不规则的心房颤动波（f波）RR间期绝对不规则 临床特点为：心悸，脉律绝对不整老年人心房颤动诊治中国专家建议写作组，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志编辑委员会，老年人心房颤动诊治中国专家建议（2011）J.中华老年医学杂志,2011,30,(11):894-908.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2011.11.002 普通人群的发病率约 0.77%（30
2、-85岁）2010年全球房颤患者达 3300万 男女比例约为 1.2:1 房颤的发生与年龄相关：80岁以上人群发病率较51-60岁人群增加6倍以上Chugh SS，Havmoeller R，Narayanan K，et a1Worldwide epidemiologyofatrialfibrillation：aGlobalBurdenof Disease 2010 StudyJCirculation，2014，129(8)：837847 DOI：101161CIRCULATl0NAHA113005119 初发房颤：指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持
3、续时间和既往发作者 阵发性房颤：指持续时间小于7天的房颤，一般小于48小时，多为自限性但反复发作 持续性房颤：指持续时间大于7天的房颤，一般不能自行复律 长期持续性房颤：持续大于一年，经导管消融等方法可以转复窦律 永久性房颤：指复律失败不能维持窦律、无复律适应证或无复律意愿的房颤 同一患者可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。如果永久性房颤患者改变想法想尝试复律，应重新归为持续性房颤房颤的危险因素 风湿性心脏病 扩张型心肌病 心力衰竭 甲状腺功能亢进 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 高血压 高龄房颤的危害 心力衰竭 栓塞房颤与栓塞 老年性房颤患者的血栓事件表现为“复
4、杂血栓”，即多系统、多部位的血栓事件 缺血性卒中是其中的主要栓塞性事件（80%）老年房颤卒中患者30天死亡病死率高达24%所以，房颤血栓栓塞的抗凝治疗非常重要！如何筛查房颤房颤概论房颤卒中与出血的风险评估其他治疗抗凝药物的选择房颤导致脑卒中的风险评估方法 2006年ACC/AHA/ESC推荐采用CHADS2评分作为依据对非瓣膜病房颤患者进行脑卒中危险分层 2010年ESC更新房颤指南，推荐采用新的CHA2DS2-VASc进行危险分层 研究发现这一评分系统对亚洲房颤患者血栓栓塞风险的评价作用也优于前一评分January CT，Wann LS，Alpert JS，et a12014 AHAACCH
5、RS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society CirculationJJACC，2014，130(23)：e199267DOI：1010161jaec201403022风险评估CHA2DS2-VASc评分风险评估CHA2DS2-VASc
6、评分与卒中相关性风险评估CHA2DS2-VASc评分与卒中相关性CHA2DS2-VASc评分指导抗凝（2016 ESC 欧洲房颤管理指南）Olesen JB,Lip GY,Hansen ML,Hansen PR,Tolstrup JS,Lindhardsen J,Selmer C,Ahlehoff O,Olsen AM,Gislason GH,Torp-Pedersen C.Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fib
7、rillation:nationwide cohort study.BMJ.2011 Jan 31;342:d124.doi:10.1136/bmj.d124.推荐推荐推荐等级推荐等级所有男性、CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。I所有女性、CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。I男性、CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者，可以根据患者的个体化的因素及患者本身的意愿，给予口服抗凝药物。IIa女性、CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，可以根据患者的个体化的因素及患者本身的意愿，给予口服抗凝药物。IIa 2
8、010年ESC首次提出HSA-BLED评分系统评估出血风险，2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南沿用了该评分系统 同时有REITE和HEMORR2HAGES也用于出血风险评估危险因素危险因素评分评分高血压(H)异常的肝肾功能各计1分(A)卒中(S)出血(B)INR值不稳定(L)老年65岁(E)药物、饮酒各计1分(D)1 1或2 1 1 1 1 1 或2 最高评分9注:高血压指收缩压160mmHg；异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶正常值上限的3倍等)；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200微摩
9、尔/升；出血指既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如60)；药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。HAS-BLED积分3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并需在开始抗栓治疗之后加强复查。需要指出的是，从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证，仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗
10、凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。房颤概论房颤卒中与出血的风险评估其他治疗抗凝药物的选择 Vit K拮抗剂：华法林 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷 新型口服抗凝药：凝血酶直接抑制剂：达比加群酯 X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班 华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)VK无法还原为有活性的还原型(氢醌型)VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。华法林最佳的抗凝
11、强度为 INR 2.0-3.0此时出血和血栓栓塞的风险均最低 不建议低强度 INR2.0 的抗凝治疗大规模的病例对照研究提示 INR 3.0 但 4.5（无出血并发症）：适当降低华法林剂量（10%-15%）或停服 1 次，1-2 日后复查 INR，寻找和纠正影响抗凝强度的因素。INR 4.5 但10.0（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），6-12 h 后复查 INR，当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。INR 10（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），6-12 h 后复查 INR；若患者有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组
12、凝血因子a。严重出血（无论 INR 如何）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子a。随时监测 INR，病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。药物支架植入（DES）：建议三联治疗（华法林、阿司匹林、氯吡格雷）3-6个月。此后，应用华法林与氯吡格雷或阿司匹林治疗至1年。1年后若冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗 妊娠期抗凝：华法林能通过胎盘影响胎儿，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。可以用以下方案1.全程应用普通肝素或低分子肝素2.妊娠前期应用肝素，中后期应用华法林，分娩前再改为肝素或低分子肝素3.全程应用华法林，分娩前（36周）再改为肝素
13、或低分子肝素，剂量5mg/d（ACCP9 血栓风险极高患者）2016ESC 指南降低了阿司匹林在房颤抗凝中的地位 不推荐单纯使用阿司匹林等药物用于房颤卒中预防，无论卒中风险的高低（推荐等级 III 证据水平 A）合用口服抗凝药物和抗血小板将明显的增高房颤患者的出血风险，如无另外明确需使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物（推荐等级 III 证据水平 B）凝血酶直接抑制剂：达比加群酯 X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班 2016 ESC 大大提高了新型口服抗凝药（NOAC）的地位 房颤使用口服抗凝药的患者，如无NOAC（阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班、依度沙班）禁忌症，应首选NO
14、AC（推荐等级 I，证据水平 A）不建议在机械瓣或者中重度二尖瓣狭窄的房颤患者中使用NOACConnolly SJ,Ezekowitz MD,Yusuf S,Eikolboom J,Parekh A,Pogue J,Reilly PA,Themeles E,Varrone J,Wang S,Alings M,Xavier D,Zhu J,Diaz R,Lewis BS,Darius H,Diener HC,Joyner CD,Wallentin L,RE-LY Steering Committee and Ivestigators.Dabigatran versus warfarin in p
15、atients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2009;361:1139-1151.Granger CB,Alexander JH,McMurray JJ,Lopes RD,Hylek EM,Hanna M,Al-Khalidi HR,Ansell J,Atar D,Avezum A,Bahit MC,Diaz R,Easton JD,Ezekowitz JA,Flaker G,Garcia D,Geraldes M,Gersh BJ,Golitsyn S,Goto S,Hermosillo AG,Hohnloser SH,Horowitz J,M
16、ohan P,Jansky P,Lewis BS,Lopez-Sendon JL,Pais P,Parkhomenko A,Verheugt FW,Zhu J,Wallentin L,AR-ISTOTLE Committees and Investigators.Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2011;365:981 992.Patel MR,Mahaffey KW,Garg J,Pan G,Singer DE,Hacke W,Breithardt G,Halperin JL
17、,Hankey GJ,Piccini JP,Becker RC,Nessel CC,Paolini JF,Berkowitz SD,Fox KA,Califf RM,ROCKET AF Investigators.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.N Engl J Med 2011;365:883 891.Giugliano RP,Ruff CT,Braunwald E,Murphy SA,Wiviott SD,Halperin JL,Waldo AL,Ezekowitz MD,Weitz JI,Spi
18、nar J,Ruzyllo W,Ruda M,Koretsune Y,Betcher J,Shi M,Grip LT,Patel SP,Patel I,Hanyok JJ,Mercuri M,Antman EM,Investigators EA-T.Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2013;369:2093 2104.老年人应用华法林，国际标准化比值（INR）很难控制在治疗窗内，所以更推荐老年人应用NOAC。75岁以上老年人应用必须强调低剂量，亚洲数据也支持这一点。与华法林相比
19、，低剂量抗凝可大幅减少老年人颅内出血和缺血性卒中事件。王尹曼,钱菊英.新型口服抗凝药在老年人非瓣膜性心房颤动脑卒中预防中的应用J.中华心律失常学杂志,2016,20(5).NOAC多由肾脏代谢，但是对于轻中度肾功能不全患者，NOAC与华法林相比，在疗效、出血及安全性方面优势仍非常显著。对于严重肾功能不全，尤其是肌酐清除率30 mL/min)20 mg每晚一次与晚饭同服 (CrCl 50 mL/min)5.0或2.5mg每日二次中度肾功能障碍调整剂量使INR达2.0-3.0150mg或75mg每日二次，(CrCl 30 mL/min)15 mg每晚一次与晚饭同服 (CrCl 30-50 mL/m
20、in)5.0或2.5mg每日二次重度肾功能障碍调整剂量使INR达2.0-3.075mg每日二次，(CrCl 15-30 mL/min)15 mg每晚一次与晚饭同服 (CrCl 15-30 mL/min)不推荐非透析的终末期CKD调整剂量使INR达2.0-3.0不推荐（CrCl15 mL/min）不推荐（CrCl15 mL/min）不推荐终末期CKD型透析调整剂量使INR达2.0-3.0不推荐（CrCl15 mL/min）不推荐（CrCl15 mL/min）不推荐 关于NOAC的4项大型临床试验中，有卒中史患者约占20%，这类患者绝对风险较高，结果显示NOAC仍有效，所以对高危患者更强调应用NO
21、AC 2016 ESC 欧洲指南新建议，如无脑出血而只是单纯缺血性卒中，建议及早应用 13612法则：短暂性脑缺血发作者1天、小卒中者3天、中型卒中者6天、大卒中者12天后开始抗凝治疗 左心耳封堵术特别建议使用在有卒中风险、但有长时间抗凝禁忌症的患者（如：既往有危及生命的出血但无可纠正的出血因素）（推荐等级 IIb，证据水平B）Holmes DR Jr,Kar S,Price MJ,Whisenant B,Sievert H,Doshi SK,Huber K,Reddy VY.Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atri
22、al Ap-pendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term war-farin therapy:the PREVAIL trial.J Am Coll Cardiol 2014;64:房颤概论房颤卒中与出血的风险评估其他治疗抗凝药物的选择房颤的治疗-心率控制 对于 EF40%的房颤患者，心率控制推荐使用受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或者维拉帕米（I，B）对于 EF40%的房颤患者，心率控制推荐使用受体阻滞剂和/或地高辛（I，B）静息状态下心率小于110bpm可以作为心率控制的起始靶目标房颤的
23、治疗-节律控制 节律控制有助于改善房颤症状（I，B）在没有缺血性或结构性心脏病的患者，氟卡胺、普罗帕酮或维那卡兰被推荐用于新发房颤的药物复律（I，A）在缺血和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律（I，A）血流动力学不稳定的房颤建议电复律（I，B）房颤的治疗-射频消融术 近年来，房颤的导管消融治疗取得了突飞猛进的发展 根据Moe多子波折返学说和局灶性机制，肺静脉环状电隔离术（circumferential pulmonary vein isolation,CPVI）成为房颤导管消融的基石 成功率约71%，仍然有待提高*Calkins,H.et al.Treatment of atrial
24、fibrillation with antiarrhythmic drugs or radio frequency ablation:two systematic literature reviews and meta-analyses.Circ.Arrhythmia Electrophysiol,doi:10.1161/CIRCEP.108.824789.房颤的治疗-射频消融术房颤的治疗-射频消融术 有症状的阵发性房颤患者，对至少一种抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，有意愿接受射频消融节律控制，则推荐房颤导管消融治疗（I，A）有症状持续性房颤患者，对至少一种抗心律失常药物治疗无效，则房颤导管消融治疗是合理的（IIa，C）房颤是一种老年性高发疾病 房颤最严重的并发症是栓塞，其发病率、致死致残率都非常高，危害极大 CHA2DS2-VASc评分系统是卒中风险评估的最佳推荐 华法林、新型口服抗凝药都是有效的抗卒中药物 房颤的心率和节律控制也非常重要，其中导管射频消融术发展迅猛感谢聆听感谢聆听 批评指导批评指导
