1、房性早搏和房性心动过速房性早搏和房性心动过速1内容一、房性早搏（一）定义（二）早搏的分类（三）早搏的机制（四）心电图表现和诊断要点二、房性心动过速（一）定义（二）发病率：（三）房速的机制（四）局灶性AT的临床表现（五）AT的分型（六）心电图诊断（七）常见起源部位的房速（八）房速的鉴别诊断三、心房扑动（一）定义（二）房扑分类（三）机制（四）房扑的体表 ECG（五）AF的心内电图（六）射频消融四、房速和房扑的鉴别诊断2一、房性早搏（一）定义 过早搏动简称“早搏”，亦称“期前收缩”或“期外收缩”。早搏是指在窦性或异位心律的基础上，心脏某一起搏点比基本心律提前发出激动，过早地引起了心脏某一部分或全部发
2、生除极。早搏的基本心电图特征是较基本心律提前出现的QRS-T波或P（P）-QRS-T波，其后有一较正常延长的代偿间期。根据早搏起源部位可分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏。起源于心房的过早搏动，称为房性早搏。在多类早搏中，以房性早搏的发生率最高。Holter监测显示，正常人群中房性早搏发生率7090，大多数非器质性心脏病的患者，房性早搏是偶发的，24小时Holter监测房性早搏总数不超过100次，也有少数特发性房性早搏数超过13万次，占心搏数目的1030，左房扩大、心房肌缺血、心房内传导障碍、电解质紊乱等发生的早搏可为频发、多源、形成房性早搏二、三、四联律。3（二）早搏的分类1根据房性早搏形态
3、分类（1）单源性房性早搏;(2)多形性房性早搏;(3)多源性房性早搏2根据房性早搏多少而分类（1）偶发房性早搏5次min;(2)频发房性早搏6次min;（三）早搏的机制(1)房性起搏点自律性增高;(2)心房内折返;(3)触发活动（四）心电图表现和诊断要点1、提早出现的P波形态与窦性P波不同。2、P-R 0.12 s。3、房性P波后可以继以一个正常或变异（差异传导）的QRS 波群，也可以不继以QRS波群（房早未下传）。4、多数伴不完全性代偿间歇。4窦性心律:P波在、aVF、V4V6导联直立，aVR导联倒置5房性早搏1.提早出现的P波形态与窦性P波不同。2.P-R 0.12 s。3.房性P波后可以
4、继以一个正常QRS波群。4.多数伴不完全性代偿间歇。6室性早搏房早伴差传（RBBB+LAH）房早二联律，未下传 窦性心律68bpm，第5个QRS波群后，RR间期明显延长，长RR间期PR，心动过速具有不间断无休止的特点（4）心动过速频率100200次/分；（5），在II III aVF 导联为负向波，呈逆行P波；（6）QRS波窄，呈室上性；（7）QRS 与P呈1：1的关系；（8）多无器质性心脏病，长期可致“心动过速性心肌病”272.2.快快-慢型慢型(F-S)(F-S)：心动过速时，激动由快径前传、慢快径逆传形成折返，形成快-慢型房室结折返性心动过速。心动过速时心电图上呈R P PR间期。这一型
5、较少见，约占5%左右283.3.慢慢-慢型慢型(S-S)(S-S)：患者有2条或2条以上慢径，心动过速时，激动由一条慢径前传、由另一条慢径逆传，形成慢-慢型房室结折返性心动过速。这型临床很少见，心动过速时心电图特征与快-慢型一样，呈R P PR间期。只有行电生理检查才能鉴别快-慢型和慢-慢型。这一型亦较少见，约占5%左右。4.窦房结折返性心动过速心电图表现：（1）由连续3个以上的窦性期前收缩组成的心动过速：频率为100160次/min，平均为130次/min。（2）P波形态与正常窦性P波相同或相似。（3）P-R间期的长短与心动过速的频率有关。但通常大于0.12s，小于0.20s。（4）R-P间
6、期P-R间期。（5）心动过速终止前P-P间期可突然延长。（6）心室率规则也可不规则。（7）心动过速呈阵发性。（8）房性期前收缩可诱发及终止心动过速。电生理检查（1）适时的心房刺激可诱发和终止心动过速。（2）可有明显的、较宽的诱发窗口。（3）可反复重复诱发和终止心动过速。（4）迷走刺激可终止心动过速。（5）心动过速的诱发与房室传导延缓或房内传导延缓无关。29三、心房扑动三、心房扑动 （一）定义（一）定义n西氏内科学定义：西氏内科学定义：房扑的心房率为250-350 bpm(300 bpm是最常见的)，典型房扑在II,III,aVF导联上表现为负向锯齿波，心房激动在右心房沿着固定的径路传导(Cec
7、il Textbook of Medicine,21st Edition)n心脏病学定义：心脏病学定义：房扑现在认为是一种大折返性房性心律失常。典型房扑(有时称为I型房扑)是右心房内的折返性心律失常，其折返环局限于三尖瓣环为前缘、界嵴和欧氏嵴为后缘的径路中。(Heart Disease,6th Edition,Eugene Braunwald M.D.,）301.典型房扑31典型典型 AF(逆钟向)32CARTO 标测标测典型典型 AF(逆钟向)1234332.不典型房扑34不典型不典型 AF(顺钟向)351234不典型不典型 AF(顺钟向)36（二）房扑分类（二）房扑分类（1 1）19791
8、979年年 Wells Wells 提出提出I I型型 和和 II II 型分类型分类 Circulation 60:665-673,1979 I I型型:房扑可被快速心房起搏终止房扑可被快速心房起搏终止,心房率心房率为为240-340 240-340 bpm.bpm.包括包括:典型、不典型典型、不典型 AF AF和围绕心脏手术切和围绕心脏手术切口折返的口折返的AFAFII II 型型 :不能被快速心房起搏终止，心房率不能被快速心房起搏终止，心房率为为340-430 340-430 bpmbpm37（二）房扑分类（二）房扑分类（2 2）分类分类ECGECG特点特点 折折返环返环典型典型 AF
9、AF逆钟向逆钟向负向房扑波负向房扑波RARA大折返大折返,下腔三尖瓣环峡部下腔三尖瓣环峡部（II III aVFII III aVF）250-350 bpm250-350 bpm顺钟向顺钟向正向房扑波正向房扑波折返环与逆钟向折返环与逆钟向AFAF下腔三尖瓣环峡部下腔三尖瓣环峡部（II III aVFII III aVF）相同，但绕相同，但绕TATA方向相反方向相反不典型不典型AFAF可变化可变化频率快于典型频率快于典型AFAF不清楚不清楚 (PV,CT?)(PV,CT?)切口折返性切口折返性可变化可变化先心病修补术后先心病修补术后常累及手术疤痕常累及手术疤痕AFAF频率取决于折返环频率取决于折
10、返环的传导速度和长度的传导速度和长度 From Jeffrey E.Olgin From Jeffrey E.Olgin Cardiology Clinics 15:677-688,1997 38（二）房扑的分类（二）房扑的分类（3 3）（由Dr.Scheinman 提出，22nd NASPE,May 2-5,2001;Boston,USA）峡部依耐性（峡部依耐性（Isthmus Dependent Isthmus Dependent）顺钟向（Clockwise）逆钟向（Counterclockwise）双环（Double wave）下环（Lower loop ）非峡部依耐性（非峡部依耐性（N
11、on-Isthmus DependentNon-Isthmus Dependent ）上环（Upper loop）瘢痕性（Scar）界嵴（Crista terminalis）左房房扑（左房房扑（Left Atrial FlutterLeft Atrial Flutter）瘢痕性（Scar）肺静脉（Pulmonary vein）二尖瓣环（Mitral annulus）卵圆窝（Foramen ovalis）39（三）机制（三）机制 典型AF 是一种大折返，其折返环局限于于三尖瓣环的前缘和由游离壁的界嵴、间隔部的欧氏瓣/嵴(Eustachian)组成的后缘之间，另外CTI是受保护的关键缓慢传导区，是
12、人体峡部依耐性AF的电生理决定因素。40（四）房扑的体表（四）房扑的体表 ECG ECG41Halo Halo 导管的放置导管的放置42RAOLAO（五）（五）AFAF的心内电图的心内电图43IaVFV1CS pHis pTV10TV9TV8TV7TV6TV5TV4TV3TV2TV1RF（六）射频消融（六）射频消融（线性消融，（线性消融，2 2条线）条线）44（七）射频消融术后房速（七）射频消融术后房速/不典型房扑不典型房扑 的电生理特点：的电生理特点：90%为大折返机为大折返机制，与消融线径制，与消融线径“Gap”有关，有关，少数为局灶性少数为局灶性45环环MA折返折返环一侧环一侧PV折返折
13、返术后房扑术后房扑/房速折返部位与消融术式有关房速折返部位与消融术式有关纯解剖式线性消融左房：消融线径不连续性（纯解剖式线性消融左房：消融线径不连续性（gap）46术后房扑术后房扑/房速折返部位与消融术式有关房速折返部位与消融术式有关环状消融电隔离同侧环状消融电隔离同侧PV：存在：存在2个个“Gap”47房颤消融后房扑48四、房速和房扑的鉴别诊断鉴别内容鉴别内容房速房速房扑房扑定义1.局灶性，2.大折返心房内大折返（右房）机制局灶性（自律性、触发、微折返）大折返、自律性部位心房任何部位常见于右房心电图特征所有导联上都有等电位线至少有一个导联无等电位线心内电图局灶性，离心性传导；等电位线内不能记录到心内电图大折返，电激动呈顺序传导，首尾相连，心内电图激动时间占整个心动周期的90%以上射频消融点状消融线性消融49
