1、哮喘的本质哮喘的本质此此“炎炎”非那非那“炎炎”Inflammation Infection 非特异性变态反应炎症 特异性炎症：嗜酸性细胞浸润为主 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主 抗生素抗感染治疗为主的抗炎治疗 世界范围哮喘发病率平均每世界范围哮喘发病率平均每10年增加年增加50%SRD-2011-SS-12-1028气道慢性炎症气道慢性炎症,气道高反应性气道高反应性和可逆性气流受限的关系和可逆性气流受限的关系炎炎 症症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状症状可逆性气流受限可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症
2、状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素SRD-2011-SS-12-1028Pathology发病机制发病机制SRD-2011-SS-12-1028气道慢性炎症与哮喘发病气道慢性炎症与哮喘发病粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺 过敏原CD4T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2019.ginasthma.org晚期炎症（迟发相
3、变态反应）气道重塑 早期早期炎症炎症（速发相变态反应）（速发相变态反应）时间GINA pocket guide updated 2019.ginasthma.org炎症细胞炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄反复发作喘息、气急、胸闷或咳反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性
4、刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓解。解。除外其他疾病所引起的喘息、气除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验支气管激发试验或运动试验阳性；阳性；支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性 一秒一秒钟用力呼气容积（钟用力呼气容积（FE
5、V1）12%以上，且以上，且FEV1增加绝增加绝对值对值200 ml；呼气峰流速（呼气峰流速（PEF）日内变）日内变异率或昼夜波动率异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2019;31(3):177-185.呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20呼气峰值流速（呼气峰值流速（PEF）描述描述PEF 日夜变异的方法是计算日夜变异的方法是计算PEF 间差（一天中间差（一天中PEF 最大值和最小值的间差），可记录为每天最大值和最小值的间差），可记录为每天PEF 平均值平均值的百分比，并在
6、的百分比，并在1-2 周之后计算周之后计算PEF 平均值（称之为日变平均值（称之为日变异）异）20%哮喘的分级哮喘的分级Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2019.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.Global Initiative for Asthma.Global strategy for a
7、sthma management and prevention.Updated 2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2019;31(3):177-185.注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志 2019;36(5):331-336.197519801985199020192000使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al,AJRCCM 2000Pauwels et al,NEJM 2019 Greening et
8、 al,Lancet 1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效大量使用短效 2受体激动剂受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始年开始吸入激素吸入激素的的治疗治疗p吸入性糖皮质激素（ICS）p白三烯调节剂p长效吸入性2受体激动剂 （LABA）p全身性糖皮质激素p缓释茶碱p色甘酸类p长效口服2受体激动剂p抗IgE单克隆抗体p口服抗变态反应药物p速效吸入性2受体激动剂 （SABA）p全身性糖皮质激素p抗胆碱药p氨茶碱p短效口服2受体激动剂Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and preve
9、ntion.Updated 2009.结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量 (凋亡凋亡)细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.强强 1000 倍。倍。粉状药物悬浮粉状药物
10、悬浮液的推进液的推进外持装置外持装置配药皿配药皿气雾气雾需要病人控制需要病人控制沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml特布他林 5mg/2ml螺旋通道螺旋通道旋转底座旋转底座干燥剂贮存干燥剂贮存空气进口空气进口剂量计算器剂量计算器空气进口空气进口治疗分级治疗分级降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性发作急性发作维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗按照急性发作进行治疗降低降低增加增加Global Initiati
11、ve for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1
12、种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.轻度哮喘选择第轻度哮喘选择第2 2级治级治疗方案疗方案 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗Ig
13、E治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.
14、Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志 2019;36(5):331-336.第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动
15、剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量
16、低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global
17、 Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.每4周1次肺活量测试仪峰流速仪问卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解释具体用法使用简便极易普及随访时监测（建议时间）首诊后13月；随后每3月1次；急性加重后24周内复诊每天早晚各一次Schatz M,et al.J Allergy
18、 Clin Immunol 2009n若若ACT评分小于评分小于15，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为评分为20的的1.6倍倍Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.Globa
19、l Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗。治疗。初始病情评估初始病情评估病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析）初始治疗初始治疗 吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20分钟吸入1个剂量，共1小时 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 禁用镇静剂1小时后评估病情小时后评估病情必要时再次体检并监测P
20、EF、血氧饱和度等中度发作中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动治疗：治疗：氧疗 每60分钟联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13小时严重发作严重发作 具有濒于致死性哮喘的高危因素 PEF70%预计值没有呼吸窘迫血氧饱和度90%（儿童95%）12小时内疗效不完全小时内疗效不完全病史：高危患者体检：轻至中度体征PEF70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改善1小时内疗效差小时内疗效差病史：高危患者体检：症状严重，嗜睡、意识模糊PEF45 mmHgPaO2预计值或个人最佳值的60%口服或吸入药物维持住院治疗住院治
21、疗氧疗吸入2受体激动剂和/或抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁监测PEF、氧饱和度、脉搏入住重症监护病房入住重症监护病房联合吸入2受体激动剂和抗胆碱能药静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气家庭治疗家庭治疗继续吸入2受体激动剂必要时可口服糖皮质激素患者教育正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访定期评估病情定期评估病情改善改善疗效差（如上）疗效差（如上）入住重症监护病房612小时内疗效不完全小时内疗效不完全考虑入住重症监护病房Global Initiative for Asthma.Global strategy for as
22、thma management and prevention.Updated 2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2019;31:177-185.地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2019;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.治疗并发症哮喘的哮喘的管理管理目标目标Global Initiative for Asthma.Globa
23、l strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.建立医患间的伙伴关系建立医患间的伙伴关系 建立医患间的伙伴关系是实现有效哮喘管理的首要措施。目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2019;31:177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.非药物因素非药物因
24、素n误解或缺少指导n担心不良反应n对医护人员不满n未讨论所担心的问题n不正确的预后分析n监督、培训或随访差n对疾病治疗信心不足n低估严重程度n文化差异n忽视或自满n对健康状况的认知不佳n宗教信仰Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.确定并减少危险因素接触确定并减少危险因素接触n通过避免或减少危险因素接触，预防哮喘发生和急性发作n引起哮喘急性发作的危险因素：变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾和药物n减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制、减少对
25、治疗药物的需求n早期确定职业致敏因素，防止患者进一步接触，是职业性哮喘处理的重要措施Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.哮喘临床控制哮喘临床控制*n无（或2次/周）日间症状n无日常活动和运动受限n无夜间症状或因哮喘夜间憋醒n无需（或2次/周）使用缓解药物治疗n肺功能正常或接近正常*在2009版GINA指南中已将“无急性发作”移至未来风险部分。减少未来风险减少未来风险n急性发作n肺功能快速下降n药物的副作用
