1、医学生临床思维概述 本本ppt课件仅供学习使用课件仅供学习使用 本本ppt课件仅供学习使用课件仅供学习使用 本本ppt课件仅供学习使用课件仅供学习使用 学习完毕请自行删除学习完毕请自行删除l 我们学习疾病知识的模式From medical students to doctors 定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后我们曾经这样学习l 当我们接诊病人时From medical students to doctors 定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后 临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经历外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医
2、疗质量，是临床医师的根本素质。l 临床诊断是医师的个人认识过程分两个阶段 感性认识阶段 初级阶段提供全面的、实际的材料 理性思维阶段 高级阶段分析、比较、类比、综合、判断 临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进展调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。临床思维定义临床思维的意义 帮助选择诊治方式，争取抢救时机；预测病情、转归，评价疗效和后果；对新征象提出假设，防患于未然。时间性 危重急症、疾病的时间性表现。个体性 同一疾病的个体差异大，治疗反 应各异。动态性 反复观察、反复思考、反复验证。临床思维的特点模糊性 初步印象，临床诊断，XX可能大，XX待查，试验性诊断或治疗。性 临
3、床医学具有明显的经历性特点，不能人云亦云，盲目信从。疾病的个体差异，抑制经历主义。临床思维的特点临床思维的要素临床实践通过各种临床实践活动，比 如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情，发现问题、分析 问题，解决问题。科学的思维是对具体的临床问题进展比 较、推理、判断的过程，在此根底上建 立疾病的诊断。思维分类l抽象性K-F环，蜘蛛痣等l整体性水肿、腹泻等l 防止得出几个结论；l 防止就病论病息肉、色素、肿瘤 l筛选性验证、对照、剔除 抽象思维逻辑思维 形象思维 特征性概括 特征性识别 特征性推想思维分类 直觉思维灵感思维 直接性初步印象 突破性不严格、有待验证 快速性急诊处置
4、 或然性恍然大悟思维分类模型识别法顺向思维法：诊疗常规；穷尽推理方法排除法系统思维法：筛掉缺乏支持的设想，最后保存最为支持的诊断；假设演绎法推测：在臆断的前提下，有目的制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的方案然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊断；常用的临床思维方法逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维；类比相似差异法；归缩法:归纳排除，缩小范围；肯定之否认法否认之否认法诊断性治疗假设性诊断成立，求证结果，不常用。常用的临床思维方法常用的临床思维方法 顺向思维法 逆向思维法 差异法 肯定之否认法 否认之否认法常用的临床思维方法 顺向思维法 是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病
5、人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等病症时，可以直接诊断为急性胃肠炎直接诊断法。常用的临床思维方法 逆向思维法 是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否认其中的大局部，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。常用的临床思维方法 肯定之否认法 有时为了确定诊断，需要用“肯定之否认的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否认该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。常用的临床思维方法 肯
6、定之否认法 男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸痛以前胸部为著、心慌、气短，难以忍受。病例1 体格检查：T 37.8，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140/95 mmHg，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。EC
7、G：除有轻度左心室肥厚外，无任何 其他异常改变。常用的临床思维方法 肯定之否认法病例1常用的临床思维方法 肯定之否认法病例1 再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果说明有“肺大泡。但没有进展相应治疗。重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音根本消失。常用的临床思维方法 肯定之否认法病例1-不当之处 关键还是思维程序上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否认自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，“以否认立肯定，确实是一个重要
8、的诊断思维程序。常用的临床思维方法 否认之否认法 在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。常用的临床思维方法 差异法 是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的根底，贯穿于整个思维过程。总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否认的方法，排除近似疾病，最后以否认之否认方法进一步确定诊断。常用的临床思维方法临床诊断思维操作时
9、应遵循的原那么及时性原那么及时判断，早期诊断整体性原那么全面系统完整资料收集和解释确定性原那么概念明确，与客观相符，个别流向 一般具体性原那么确立个体诊断、具体情况具体分析)动态性原那么就是要求用开展、变化的观点对待 疾病，不能用静止的、僵化的形而 上学的观点对待疾病 平安性原那么必须从抢救和保障病人生命平安，有利 于病人身体康复出发 临床思维操作时需考虑的问题 1、临床表现与疾病本质 如：心尖部听到雷鸣样舒张期杂音 二尖瓣狭窄 风心病临床表现疾病本质临床思维操作时需考虑的问题 2、主要矛盾与次要矛盾如：患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、
10、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等病症、体征。说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。临床思维操作时需考虑的问题如 局部脓肿可引起寒战、发热等全身 病症。风湿热 是全身性病，却可以突出表 现为心脏、关节及神经系统 等局部病变。3、局部与整体 抓住共性-全面考虑 抓住个性-详细鉴别临床思维操作时需考虑的问题 4、共性与个性如 水肿可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。临床思维操作时需考虑的问题 5、典型与不典型如 肠穿孔腹膜炎腹痛和腹肌紧张 伤寒有重度毒血症者发生肠穿孔，常 不能确定穿孔时间，其腹肌痉
11、挛 也不明显。临床思维操作时需考虑的问题 6、常见病与少见病如 咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，那么必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。临床思维操作时需考虑的问题 7、原发与继发如 冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况，进展必要的其他检查，慎防有癌变的可能。临床思维操作时需考虑的问题 8、器质性与功能性如 颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血病症。在没有充分根据可排除器质性疾病以前，不要轻易下神
12、经官能症的诊断，以免延误诊断。临床思维操作时需考虑的问题 9、病原性与医药源性 这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反响，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反响和中毒病症。临床思维操作时需考虑的问题 10、一元论与多元论 临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。如有两种或几种疾病同时存在，那么不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。理论思维 用理论帮助理解和指导认识复杂的临床现象；单纯理论思维易犯教条错误 强调典型化、特征化。经历思维 指导思维方向，简化思维过程；强调经
13、历易形成经历标准化，强调经历易忽略观察思考，强调经历易产生片面和局限性。临床思维的经历性与理论性相互贯穿临床思维运用的艺术形象思维收集资料和归纳信息 反映疾病本质和内在联系的根底 防止了一定的主观臆断 只反映疾病某一阶段的状况，不能反映疾病的整个过程 抽象思维综合、分析 更深刻、更全面而正确地反映客观疾病本质 形象思维与抽象思维相结合临床思维运用的艺术如何培养临床思维 -经历点滴一对临床工作要有浓厚的兴趣前提二结实掌握根底医学知识基石 三注重临床实践关键 “Medicine is learned by the bedside,but not in the classroom 病人是最生动的教材 随时记录 追踪随访四全面占有资料五及时从错误、失败中学习 六借鉴别人的经历 七拓宽自己的知识面 本本ppt课件仅供学习使用课件仅供学习使用 本本ppt课件仅供学习使用课件仅供学习使用 本本ppt课件仅供学习使用课件仅供学习使用 学习完毕请自行删除学习完毕请自行删除
