1、个案汇报个案汇报 一例消化道出血的护理一例消化道出血的护理消化内科 .前前 言言概念：概念：上消化道出血是指十二指肠悬韧带（上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。胆管的出血。病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。曲张和胃癌。临床表现：呕血和（或）黑便、失血性周围循环衰竭、临床表现：呕血和（或）黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、贫血和血象变化、发热等氮质血症、贫血和血象变化、发热等分类：非静脉曲张性上消化道出血和
2、静脉曲张性上消分类：非静脉曲张性上消化道出血和静脉曲张性上消化道出血。化道出血。2.出血的治疗出血的治疗非静脉曲张性出血治疗非静脉曲张性出血治疗1、药物喷洒药物喷洒2、机械止血法（钛夹）、机械止血法（钛夹）3、热凝固法、热凝固法4、局部药物注射、局部药物注射 静脉曲张性出血的治疗静脉曲张性出血的治疗1、硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗2、套扎治疗、套扎治疗3、组织粘合剂注射治疗、组织粘合剂注射治疗3n赵如元，男，赵如元，男，82岁岁n因因“呕鲜红色液体约呕鲜红色液体约150ml,伴解黑便伴解黑便3次量约为次量约为400g”n神志清，精神萎，重度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白神志清，精神萎，重度贫血貌，全
3、身皮肤黏膜苍白nT36.3 P71次次/分，分，BP107/57mmhgn疼痛疼痛0分，压疮分，压疮10分，跌分，跌19分，分，Autar10分，分，BL50分分n胃溃疡修补史胃溃疡修补史n诊断：上诊断：上消化道消化道出血出血 一般资料一般资料(住院号住院号17026676)17026676)44入院第入院第2天天509-06-22:21呕暗红色液体及血块，量约呕暗红色液体及血块，量约500ml,诉心慌诉心慌头晕，全身湿冷，予病重，心电监护，予右旋头晕，全身湿冷，予病重，心电监护，予右旋250ml快快速扩容；速扩容；23:21呕暗暗红色液体一次，量约呕暗暗红色液体一次，量约50ml，P82次次
4、/分，分，BP93/54mmhg，予以红细胞，予以红细胞1U输注。输注。外科会诊：不宜手术，考虑保守治疗外科会诊：不宜手术，考虑保守治疗止血、抑酸、扩容、止血、抑酸、扩容、生长抑素生长抑素 4.1ml /h泵入泵入及营养支持治疗及营养支持治疗502:0005:02:0005:0000急诊内镜：急诊内镜：内镜下治疗：内镜下治疗：注射注射1:10000肾上腺素肾上腺素 热钳电凝止血热钳电凝止血 钛夹闭合裂口钛夹闭合裂口 入院第入院第3天天 持续恶心，呕血四次，持续恶心，呕血四次，量约量约800ml,Bp88/48mmHg P 95次次/分，休克指数分，休克指数 1.080 05 5：4545成功止
5、血成功止血66入院第入院第5天天709-09-08:10诉心前区不适，心电图示诉心前区不适，心电图示“房颤房颤”，P84/70次次/分，分，心内科会诊，后心电图转为心内科会诊，后心电图转为“窦性心律窦性心律”P79次次/分。分。09-12 10:00予以停心电监护。予以停心电监护。7红细胞血红蛋白实验室检查实验室检查851G/L （09-05）58*G/L（09-06）65*G/L（09-07）51*G/L（09-09）63*G/L（09-10）1.86*1012/L（09-05）2.08*1012/L（09-06）2.22*1012/L（09-07）1.69*1012/L（09-09）2.1
6、2*1012/L（09-10）8n消化道症状消化道症状：无呕血、黑便无呕血、黑便n生命体征生命体征：T36.8 P 62次次/分分 Bp 121/68mmHg n心理状态心理状态：情绪稳定，睡眠一般情绪稳定，睡眠一般入院第入院第10天天909-14 患者好转出院患者好转出院9心理心理整体整体护理护理心心 理理 疏疏 导导心理心理认认 真真 评评 估估术前术前默默 契契 配配 合合术中术中皮肤皮肤一般一般生命体征生命体征液体复苏液体复苏病情病情术后术后详详 细细 交交 接接无缝衔接无缝衔接病区与内镜护理病区与内镜护理10护理问题护理问题护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价窒息的危险窒
7、息的危险无窒息发生无窒息发生1.平卧头偏一侧，之平卧头偏一侧，之黄色垃圾袋于口角黄色垃圾袋于口角2.床旁备吸引器床旁备吸引器09-07-16：00患者患者无窒息发生。无窒息发生。血容量不足血容量不足生命体征平稳生命体征平稳1.监测生命体征监测生命体征2.有效液体复苏有效液体复苏3.监测出入量监测出入量09-07-16:00 患者患者24小时补液量小时补液量2800ml，尿量，尿量1300ml有再出血的可能有再出血的可能后未再出血后未再出血观察呕血、黑便的量观察呕血、黑便的量性质、次数判断是否性质、次数判断是否有继续出血和再出血有继续出血和再出血09-07-08:30BP119/57mmhg，未
8、见出血，未见出血 跌倒的危险跌倒的危险未发生跌倒未发生跌倒1.床栏拉起床栏拉起2.专人陪护，巡视专人陪护，巡视q1h09-13-09:00 患者患者住院期间未发生跌倒住院期间未发生跌倒 恐惧恐惧情绪稳定情绪稳定心理疏导，介绍成功心理疏导，介绍成功案例案例09-07-06:00患者情患者情绪稳定，积极配合治绪稳定，积极配合治疗疗知识缺乏知识缺乏掌握相关知识掌握相关知识讲解疾病饮食药物知讲解疾病饮食药物知识识09-14掌握相关知识掌握相关知识11 护理重点护理重点重点一重点一u维持有效循环血容量维持有效循环血容量重点二重点二u配合内镜治疗安全管理配合内镜治疗安全管理u术后管理术后管理重点三重点三护
9、理过程中护理过程中三大重点三大重点12 护理重点护理重点1维持有效循环血容量维持有效循环血容量1建立三路静脉通道建立三路静脉通道2予休克体位头予休克体位头偏一侧偏一侧3监测尿量监测尿量4制定合理输液计划制定合理输液计划评价：患者低血容量性休克得到纠正，未出现输血输液过多过快评价：患者低血容量性休克得到纠正，未出现输血输液过多过快 引起急性肺水肿。生命体征、尿量维持在正常范围。引起急性肺水肿。生命体征、尿量维持在正常范围。采取措施采取措施1李黎李黎.上消化道出血伴休克患者的抢救措施和护理上消化道出血伴休克患者的抢救措施和护理J.当代护士当代护士(中旬刊中旬刊).2017(09)2张雨轩张雨轩.最
10、新消化内科专科护理技术创新与护理精细化查房及健康宣教指导实用书最新消化内科专科护理技术创新与护理精细化查房及健康宣教指导实用书J.人民卫生出版社人民卫生出版社3王攀茹王攀茹.上消化道出血患者的病情观察及护理上消化道出血患者的病情观察及护理J.中国实用医药中国实用医药.2017(24）患者患者HR95次次/分，分，Bp88/48mmHg，休克指数，休克指数1.0813n禁饮禁食禁饮禁食8-12Hn讲解手术过程讲解手术过程n术中卧位训练术中卧位训练n常规心电图、凝血四项常规心电图、凝血四项n观察生命体征观察生命体征n及时处理呕吐物，防止误及时处理呕吐物，防止误吸、窒息吸、窒息n保持静脉通畅，注意保
11、暖保持静脉通畅，注意保暖已禁三天已禁三天有所了解有所了解头稍抬高头稍抬高左侧屈膝左侧屈膝卧位卧位均正常范围均正常范围 愿意配合治疗愿意配合治疗 护理重点护理重点2配合内镜治疗安全管理配合内镜治疗安全管理术前评估术前评估内镜止内镜止血血术前术前术中术中护理护理意识清，血压稳定意识清，血压稳定头偏一侧，保持呼吸头偏一侧，保持呼吸道通畅道通畅4尚华尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨J.基层医学论坛基层医学论坛.2017(24)5司秋霞司秋霞.上消化道出血经胃镜止血钛夹的治疗后护理上消化道出血经胃镜止血钛夹的治疗后护理J.当代护士当代护士.201
12、7(08)6程孝惠程孝惠.戴玲戴玲.潘学英潘学英.老年阵发性房颤患者预后影响因素及护理对策老年阵发性房颤患者预后影响因素及护理对策J.护理学杂志护理学杂志2014(15)7实用临床护理实用临床护理“三基三基”个案护理个案护理J.2014年年10月第月第1版版 14护理重点护理重点术中防止窒息术中防止窒息无窒息发生无窒息发生8刘晓霞刘晓霞.68例上消化道出血患者的临床观察及护理例上消化道出血患者的临床观察及护理J.世界最新医学信息文摘世界最新医学信息文摘.2017(55)9尚华尚华.消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨消化内镜治疗上消化道出血患者的护理对策探讨J.基层医学论坛基层医学论坛.
13、2017(24)有效止有效止 血血15头偏向一侧头偏向一侧平稳后平稳后床头抬高床头抬高30禁食禁食1-3d出血停止出血停止24h，进冷流质，进冷流质粪便观察粪便观察（术后（术后72h内脱内脱 落有再出血倾向）落有再出血倾向）护理重点护理重点3内镜治疗术后管理内镜治疗术后管理术后交接术后交接10急性上消化道出血行内镜下金属钛夹止血急性上消化道出血行内镜下金属钛夹止血60例临床护理例临床护理.齐鲁护理杂志齐鲁护理杂志201420(3)：88-90避免避免腹内压增加腹内压增加生命体征生命体征无无再再出出血血指指征征.护理重点护理重点3内镜治疗术后管理内镜治疗术后管理1717体会与思考体会与思考内镜与病区护理的无缝衔接内镜与病区护理的无缝衔接123严密的病情观察和合理的液体复苏，是成功抢救消化道大出血患者的保证内镜治疗前后安全管理提高患者抢救成功率内镜下急诊止血，避免大出血，通过此例的护理，为今后护理工作积累了经验18内镜护士围手术期内镜护士围手术期交接交接规范化、标准化：制定内镜治疗交接单规范化、标准化：制定内镜治疗交接单？体会与思考体会与思考内镜与病区护理的无缝衔接内镜与病区护理的无缝衔接.敬请指导!20.
