1、中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 安全安全计划计划书（家长用）书（家长用）学校留存页学校留存页 同学的 （监护人称谓）您好：请您知悉孩子曾出现自我伤害和伤害他人的想法或行为，存在生命安全风险。学校心理老师已跟孩子签署心理安全协议书。学校的建议是：1.进行医学诊断，如果有需要进一步治疗，需严格遵守医嘱。2.家长注重近期全天 24 小时监护孩子生命安全。3.和学校保持联系，在风险解除前每周与班主任/心理教师沟通孩子的状况。学校心理辅导室联系电话：4.为了孩子的心理安全，需要紧急帮助时可拨打心理援助机构电话：*24 小时心理危机干预电话：当地紧急服务机构电话：监护人监护人已了解已了解以上情况，
2、以上情况，并知晓并知晓孩子孩子处于危机风险中处于危机风险中，会负起保护孩子安全的责任会负起保护孩子安全的责任，也也清楚地知道学校为此所做出的努力与工作。清楚地知道学校为此所做出的努力与工作。（此计划书一式二份，一份由家长/监护人保存，一份由学校保存。）家长/监护人签名：年 月 日 中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 安全安全计划计划书（家长用）书（家长用）监护人留存页监护人留存页 同学的 （监护人称谓）您好：请您知悉孩子曾出现自我伤害和伤害他人的想法或行为，存在生命安全风险。学校心理老师已跟孩子签署心理安全协议书。学校的建议是：1.进行医学诊断，如果有需要进一步治疗，需严格遵守医嘱。2.家
3、长注重近期全天 24 小时监护孩子生命安全。3.和学校保持联系，在风险解除前每周与班主任/心理教师沟通孩子的状况。学校心理辅导室联系电话：4.为了孩子的心理安全，需要紧急帮助时可拨打心理援助机构电话：*24 小时心理危机干预电话：当地紧急服务机构电话：监护人监护人已了解以上情况，并知晓孩子处于危机风险中已了解以上情况，并知晓孩子处于危机风险中，会负起保护孩子安全的责任会负起保护孩子安全的责任，也也清楚地知道学校为此所做出的努力与工作。清楚地知道学校为此所做出的努力与工作。（此计划书一式二份，一份由家长/监护人保存，一份由学校保存。）家长/监护人签名：年 月 日 中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 安全计划书安全计划书使用注意事项使用注意事项 1.安全计划书须是在心理老师和监护人充分讨论的基础上签定。2.签定安全计划书主要具有心理意义，而非正规法律文件。3.签定安全计划书的过程亦是收集、评估心理危机的过程。4.签定安全计划书既是邀请监护人积极履行自身责任，同时也是心理老师表达对学生生命珍视和在意的方式。5.心理援助机构电话请学校根据各地情况提供。
