1、中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 安安 全全 计计 划划 书（学生用）书（学生用）学校留存页学校留存页 我是 ，学校心理老师已对我的心理状况进行了评估，我感受到心理老师对我生命的在意和珍视。我与心理老师约定，自本协议签订之日起，无论在何种情况下，都不去做出伤害或危及自己和他人安全的行为。我会对自身可能发展为危机的信号保持觉察，如果我有伤害自己或他人的强烈想法或行为倾向时，我会按照以下危机应对行动计划执行。危机应对行动计划 若我想自我伤害或伤害他人，我会采取以下行动来应对：1._ 2._ 3._ _ 我会主动联系下面这些可以帮助我的人或机构：（可以引导写父母、亲友、老师的联系方式）1.关系
2、 电话_ 2.关系_ 电话_ 3.关系_ 电话_ 4.可拨打的心理援助机构电话：*24 小时心理危机干预电话：当地紧急服务机构电话：学校心理辅导室电话：对我当下来说，为了保证自己的心理安全，最重要、最有意义的事情是：（此计划书一式二份，一份由家长/监护人保存，一份由学校保存。）学生签名：年 月 日 中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 心心 理理 安安 全全 计计 划划 书（学生用）书（学生用）学生留存页学生留存页 我是 ，学校心理老师已对我的心理状况进行了评估，我感受到心理老师对我生命的在意和珍视。我与心理老师约定，自本协议签订之日起，无论在何种情况下，都不去做出伤害或危及自己和他人安全的
3、行为。我会对自身可能发展为危机的信号保持觉察，如果我有伤害自己或他人的强烈想法或行为倾向时，我会按照以下危机应对行动计划执行。危机应对行动计划 若我想自我伤害或伤害他人，我会采取以下行动来应对：1._ 2._ 3._ _ 我会主动联系下面这些可以帮助我的人或机构：（可以引导写父母、亲友、老师的联系方式）1.关系 电话_ 2.关系_ 电话_ 3.关系_ 电话_ 4.可拨打的心理援助机构电话：*24 小时心理危机干预电话：当地紧急服务机构电话：学校心理辅导室电话：对我当下来说，为了保证自己的心理安全，最重要、最有意义的事情是：（此计划书一式二份，一份由家长/监护人保存，一份由学校保存。）学生签名：年 月 日 中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 安全计划书安全计划书使用注意事项使用注意事项 1.安全计划书必须是在心理老师和来访学生充分讨论的基础上签定。2.签定安全计划书主要具有心理意义，而非正规法律文件。3.签定安全计划书的过程亦是收集、评估心理危机的过程。4.签定安全计划书既是邀请来访者积极履行自身责任，同时也是心理老师表达对来访学生的生命珍视和在意的方式。5.心理援助机构电话请学校根据各地情况提供。
