1、国家基本药物临床应用指南培训国家基本药物临床应用指南培训 新一轮医改启动以来，各地以实施基本药物制度为抓手，破除基层医疗卫生机构“以药补医”机制，在缓解群众看病难、看病贵，促进基层医务人员合理用药，提高基层服务能力等方面取得了显著成效。国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是世界卫生组织推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。治疗指南（STGs）出台背景治疗指南（STGs）定义3为什么需要指南？4STG&合理用药5WHO推荐促进合理用药的主要措施推荐促进合理用药的主要措施STGs对医务人员的价值6对医疗机构管理者的价值7对
2、药品供应的价值8对患者的价值9STG的不足1011指南制定的流程指南的制订(1)12指南的制定(2)13指南的制定（3）14指南的制定(4)15指南的制定(5)16指南的发布&执行17 STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健效率的长期考验的体系 为从业者提供标准指南 为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮助 使医生集中精力做出诊断；STGs的制订只能采用循证医学的概念;指南制定必须严谨、科学 列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度)只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物)18我国基本药物&指南19国家基本药物临床应用指南20编写情况21编写情
3、况22指南的特点23使用说明24使用说明25使用说明26使用说明27指南使用说明28指南使用说明29指南的推广30指南(STG)的推广指南（STG）的推广*对照组与被动组无差异,被动组与主动组有差异指南的具体应用33培训大纲34如：感染性疾病35上呼吸道病毒感染36上呼吸道病毒感染37社区获得性肺炎38诊断要点符合以下14项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP:l新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；并出现脓性痰；l发热；l体检发现肺实变体征或（和）湿性罗音；l血白细胞10 x109/L或30次/分；lPaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气；l血压90/60mm
4、Hg;l胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；l尿量20ml/h或80ml/24h。40药物治疗p对症支持治疗：p抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：l青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；l老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（
5、500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周；l吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；l考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；p重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。41注意事项p CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；p CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗；p 危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。42高血压心脏损害43诊断要点1.症状 患者可出现运动后心悸、气短等临床症状，严重时表现为运动耐量减低，甚
6、至出现夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿等心功能不全的症状。2.体征 心脏扩大（向心性肥厚或离心性肥厚）、心律失常。3.辅助检查 （1）心电图：左心室高电压、左心室肥厚、劳损。（2）胸部X线：主动脉弓部迂曲延长，左侧心影增大。（3）超声心动图（有条件可做）：E/A11mm。左心室质量指数（LVMI）男性125g/m2,女性120g/m2，或有心房扩大（LA35mm）。44药物治疗1.治疗原则 控制血压尽可能达标。常常需要联合治疗。药物选择根据左室肥厚的程度以及心功能受损程度。2.药物选择（1）对于高危组且年龄小于60岁伴有左心室肥厚的患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂
7、（ARB），如缬沙坦口服剂量80160mg，1次/日。如用药812周后血压仍未达标，可加用钙拮抗剂（CCB），如氨氯地平5mg，1次/日；或（和）小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.525mg，一日12次；或吲哒帕胺1.5-2.5mg，一日1次；或者受体阻断药美托洛尔25mg，一日2次。45药物治疗（2）患者出现心功能不全症状，可选缬沙坦，初始剂量40mg/d，逐渐加量，目标剂量160mg，一日12次。可联用受体阻断药美托洛尔12.5-50mg，一日2次；必要联合袢利尿剂呋塞米2040mg，一日12次；或合用螺内酯20mg，一日1次。急性心功能不全患者不宜使用CCB类药物，如血压较高并控制不良时如需要
8、使用，应选择氨氯地平。（3）对于高血压合并心律失常的患者，如心律失常仅仅为房性、室性期前收缩，可不予特殊处理。如出现房颤，可给予受体阻断药美托洛尔口服初始剂量6.25mg，一日23次，以后视临床情况每24周可增加剂量，最大剂量可用至50100mg，一日2次。ACEI和ARB类药物可降低房颤发生率，依那普利口服常释剂型510mg，一日2次；缬沙坦口服剂量，80160mg，一日1次。在没有抗凝药检测条件下至少服用小剂量阿司匹林每日100mg。其他见心律失常章节相关内容。46注意事项p 高血压多年出现胸闷、气短、运动耐力下降者建议转三级综合医院或专科医院进行超声心动图检查。p 对有左室肥厚、血压控制
9、不良的患者建议转诊寻求新的控制血压方案。对有阵发性或持续房颤患者以及有明显心力衰竭症状患者建议转诊。47急性冠状动脉综合征48诊断要点1.ST段抬高心肌梗死（1）症状：主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现：1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀刺或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。3）诱因：不明显。4）持续时间：常持续至20分钟以上。5）缓解方式：硝酸甘油缓解不明显。（2）体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。49诊断要点1.ST段抬高心肌梗死（3）辅助检查 1）心电图
10、：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。2）心肌酶：包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；还可参考肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等。（4）诊断：具备以下3条中的2条：1）缺血性胸痛的临床表现。2）心电图的动态改变。3）心肌酶升高。502.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛（1）症状：以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加
11、重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。4）非ST段抬高心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。（2）体征：大部分可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征。51 2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛（3）辅助检查 1）心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。2）心肌酶：非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。（4）诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV）以及心肌损伤标
12、记物测定，可以作出非ST段抬高心肌梗死/不稳定心绞痛诊断。52药物治疗 1.治疗原则 镇静、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应立即转往三级综合医院或专科医院治疗，在转诊之前可采用如下治疗方法：卧床休息、监测血压心率、吸氧等。2.药物选择（1）阿司匹林首剂，300mg嚼服，以后75-150mg，一日1次。（2）舌下含服硝酸甘油后，硝酸甘油5-10mg加入500ml盐水中静滴，以20-30滴/分钟起始，根据症状缓解及血压情况调整滴速。（3）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻断药。（4）频发性心肌缺血并且受体阻断药为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以
13、选择非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓30mg，3次/日起始量治疗。（5）如血压偏高可增加ACEI，如依那普利5mg,2次/日；对不能耐受ACEI的患者可以采用ARB缬沙坦80-160mg，1次/日，也用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者。（6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。53注意事项1.急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化。止痛，改善缺血是最重要的，减少搬动和活动，呼叫急救中心。2.一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至三级综合医院或专科医院治疗。3.服用他汀药物（辛伐他汀）1个月内应检查肝功能，有四肢乏力以及
14、肌肉疼痛需及时检查肌酶，以防肌病以及横纹肌溶解的发生。54扩张型心肌病55诊断要点1.症状：原因不明的左心室或双心室扩大，心脏收缩功能降低；临床症状包括不同程度的心功能不全，常伴有心律失常，可有栓塞或猝死。2.体征：心脏扩大，第一心音减弱，心前区收缩期杂音。出现心力衰竭时可以出现呼吸困难、下肢水肿，肺部啰音等体征。3.辅助检查 （1）心电图：可见窦速、各种室内传导阻滞、多种心律失常和广泛的非特异的ST-T改变。（2）胸片：心脏扩大。（3）超声心动图：全心扩大，心室壁弥漫性的运动减弱，左室射血分数低于50%。4.排除其他特异性或地方性心肌病。56药物治疗 1.治疗原则 预防导致心衰加重的诱因，如
15、劳累、感染、心律失常、快速输液等。药物治疗主要针对心功能不全。2.药物选择（1）心衰急性加重期：采用静脉强心、利尿、扩血管治疗。1）首选呋塞米20-40mg静推或肌注，疗效差者可增加剂量。2）扩血管药物选择硝酸甘油或硝普钠静滴。硝酸甘油起始剂量每分钟5-10ug，硝普钠起始剂量每分钟10ug/kg。3）强心选择去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，稀释后静推，使用前要注意患者的心率不能过慢，有严重心动过缓病史者慎用。57扩张型心肌病扩张型心肌病注意事项1.长期使用利尿剂应每月复查电解质，防止低血钾。2.开始服用AECI后2周要复查肾脏功能，如血肌酐及血钾。3.长期服用地高辛时患者如出现恶心、腹泻等消化道症状要注意有无洋地黄中毒。4.使用胺碘酮前后应当注意甲状腺功能检测以及心电图的检测。5.以下情况需要转三级综合医院或专科医院处理（1）初诊怀疑此病者需转院确诊；（2）心衰急性加重，在给予最初的基本治疗后症状缓解不明显，影响血流动力学的严重心律失常以及合并血栓栓塞者需尽快转院进一步诊治；（3）合并慢性房颤、心肌缺血、肾功能不全者应择期转三级综合医院或专科医院确定长期治疗方案。60谢谢聆听！谢谢聆听！61
