1、一站式复合技术（“杂交”）治疗心血管疾病进展甘肃省心血管病研究所兰州市第一人民医院心胸外科 王延震1前沿前沿 随着医学技术的不断进步，近50年来心血管病的治疗手段日新月异，而“患者利益至上”这一原则却是永恒不变的。所有患者都渴望一种最适合于自己的，创伤小疗效佳的治疗手段。为了追求微创，胸部切口的缩短和隐蔽,体外循环技术的避免是近年来心脏外科学发展的主要方向之一,例如非体外循环下小切口冠状动脉旁路移植术就是目前微创心脏外科学的代表性术式。与此同时，心脏内科学最近几年腔内介入治疗技术得到了迅速发展,心脏内科学也超越了单纯药物治疗的局限，而变得更加“有创化”。伴随着心脏外科学微创化发展和心脏内科学的
2、逐步有创化，一种融合了心脏内外科优势并结合医学影像学的技术便应运而生,这便是Hybrid技术。Hybrid技术常被译作“复合”技术,“镶嵌”技术或“杂交”技术。传统概念的Hybrid技术是2019年由英国学者Angelini提出，当时是指分期冠脉支架植入和搭桥手术用于治疗冠心病。随后，Hybrid技术又开始应用于先天性心脏病,但其主要是作为一种分期治疗的策略或常规外科手术后的介入补救手段而已。随着医学影像学设备和介入治疗器械的发展与成熟，“一站式”Hybrid的理念登上舞台，与传统Hybrid技术不同,“一站式”Hybrid手术需要借助一个可以同时进行影像学检查和常规心脏外科手术的Hybrid
3、手术室,所以无须在介入治疗科室和手术室之间多次转移患者,从而避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险。更为重要的是,这样一个“一站式”Hybrid手术室为外科、内科、影像科等多支学科技术的交流和融合提供了平台。标准的“一站式”Hybrid手术室,除了具备完成心脏外科手术的全部设备以外，还具有多种影像学设备,包括心血管造影的C臂X线机、实时心脏超声系统等。C臂X线机在血管（如冠状动脉）的显影中具备不可替代的优势，从而为Hybrid手术提供更大的技术空间。实时心脏超声系统是心脏外科医师的又一双敏锐的“眼睛”，能即时评介介入器械在心脏内的位置和和状态。挑战2冠心病冠心病 随着中国经济的高速发展和国人生
4、活方式的改变，心血管疾病已经成为危害中国人民健康的“头号杀手”。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗冠状动脉多支病变相互对立的两种方法，两者各有利弊：应用支架的PCI创伤小，风险小，早期恢复好，且随着药物洗脱支架（Drug-eluting stent，DES）的应用，支架内再狭窄和靶血管重建率明显降低。然而对于多支冠状动脉病变，CABG的远期疗效要优于PCI，这主要归因于一方面应用的LIMA的耐久性强，其可保护吻合口近端的病变不再
5、进展。另一方面是由于目前最为常用的大隐静脉桥（Saphenous vein graft，SVG）近期通畅率各家报道结果不一，远期耐久性不满意。当冠心病患者需要接受“侵入”性的再血管化手术时，首先面临一个选择：是介入放置支架还是外科开胸实施冠脉搭桥。出于对外科手术的畏惧，相当一部分患者和家属会更倾向于介入支架治疗。但是植入支架以后，远期通畅率远远低于冠脉搭桥的通畅率。对于冠心病患者而言，通畅的左前降支是维系正常生活质量最主要的血管，通过实施外科内乳动脉搭桥的手术，患者5年内的通畅率可达96%，10年也可高达93%，这种通畅率是任何支架所无法比拟的。“一站式”复合技术同时结合外科内乳动脉搭桥和内科
6、微创的优势，为冠心病多支病变患者提供了一个最佳选择。首先，外科医师通过胸部一个隐蔽的小切口采集左乳内动脉（Left intramammary artery，LIMA），在心脏跳动下将其与左前降支（Left anterior descending artery，LAD）吻合，完成乳内动脉桥的建立。然后，在同一张手术台上，心内科医师通过介入手段，经皮穿刺，通过患者股动脉途径给患者其余病变血管植入支架，同时血管造影评价LIMA桥的质量。不但大大缩短了常规外科手术的时间，患者无需在腿上留下采取静脉后遗留的长长的疤痕，更为重要的是一个有很高通畅率的LIMA桥保证了患者的生命和生活质量。复合技术治疗冠状动
7、脉多支病变 复合技术治疗冠状动脉多支病变的最早于2019年报道，Angelini GD等人对6名多支病变的患者行左前小切口开胸进行微创冠状动脉旁路移植术，同期或分期对非LAD血管行PTCA治疗，取得良好效果，首次证实了复合手术是有效的和安全的8。“一站式”复合技术治疗冠心病的临床实践初步证实，“一站式”复合技术治疗冠状动脉多支病变可以达到常规非体外循环下CABG的临床疗效，并且能显著减少术中失血和术后失血，缩短ICU滞留时间和呼吸机辅助时间，减少血液制品的应用9，14。我们的经验还提示，与单纯PCI比较，“一站式”复合技术可以明显减少前降支支架的应用，实现完全再血管化，而且可以降低近期的主要不
8、良心脏事件的发生。复合技术开始出现的形式是小切口、非体外循环下的CABG与PCI（PTCA或金属裸支架BMS）相结合。内镜下/内镜辅助下冠状动脉旁路移植术（endo-CAB/endo-ACAB）与PCI相结合。机器人辅助下完全内镜冠状动脉旁路移植术（TECAB）与PCI相结合以及“一站式”复合手术室进行复合手术等方向发展。特别是TECAB+PCI和“一站式”复合手术室进行复合技术治疗冠状动脉多支病变方面已经进行了初步尝试，临床疗效满意9-12。3先天性心脏病先天性心脏病介入治疗技术具有简便、微创、可重复性强等特点，不仅能单独治疗某些单发的先天性心脏畸形，而且能与外科手术联合治疗某些复杂的先天性
9、心脏病15。“一站式”复合技术得以运用于该类病人。该术式在开胸后借助于介入治疗器械进行球囊扩张或缺损封堵等治疗，同时对合并的其他心脏畸形进行同期矫正16，目前主要是利用栓塞术或封堵术堵闭某些不需要的血管或缺损，从而简化外科手术过程，提高手术成功率，改善预后。房间隔缺损房间隔缺损是一种较为常见的先天性心脏病，随着介入治疗器械的发展和介入技术的进步，大部分房间隔缺损可以通过经皮介入封堵的方法得到良好的治疗。但是限于介入导管材料的限制，3岁以下的低年龄和低体重婴幼儿无法接受经皮介入封堵。在经食道超声心动图引导下的经胸小切口外科封堵术则为该类病人提供了良好的治疗选择26。我院还对这种复合技术方法进行了
10、改良，通过非气管插管经胸膜外径路的方法进行房间隔缺损的外科封堵，不但继承了既往复合技术的优势，而且具有操作路径短，易操作，成功率高等优势，进一步扩大了该微创方法的适应症26。“一站式”复合技术还可用于对心外科手术后的并发症进行补救性治疗，包括修补术后残余漏、残余狭窄（如法罗式四联症矫治术后等）21，27和人工血管内再狭窄等，从而避免再次手术的危险。复杂先心病 肺动脉闭锁和严重的肺动脉狭窄室间隔完整的肺动脉闭锁和严重的肺动脉狭窄是严重的复杂先心病，由于严重缺氧，患儿青紫显著，多数于生后数日或数周内死亡。目前常规的治疗方法包括体外循环下右室流出道补片成形术、非体外循环下肺动脉瓣膜成形术和非体外循环
11、下经右室流出道行闭式肺动脉瓣扩张术，但由于技术难度大，且缺乏有效的术中检测，手术病死率仍然较高，且治疗效果不理想17。由于血管径路和体重的限制，介入治疗所需要的球囊或封堵设备难以通过经皮途径进行治疗，而且介入操作容易造成外周血管损伤、三尖瓣返流、心室穿孔等并发症。所以对于心内间隔缺损和瓣膜狭窄累常规推荐的治疗年龄一般在2岁以上。为了减少多次手术的创伤，克服介入器械难以输送的缺点，我们利用介入下使用的球囊扩张器械，开胸后在心表超声的引导下经右室流出道对呈膜性闭锁的肺动脉瓣进行扩张，然后实施改良Blalock-Taussig体肺分流术，通过这样一种新的“复合”术式对无右室流出道肌性狭窄、右心室发育
12、较好的新生儿期PAIVS实施一期减状治疗，术中通过经心表超声直接引导和评价扩张的疗效，取得了良好的临床效果17，18。多种紫绀属复杂先天性心脏病，常伴有体肺侧支血管形成。既往在进行心内畸形矫治的同时，对体肺侧支血管予以结扎。但由于手术野的限制及侧支血管的变异较大，有时导致术中对其难以辨认并处理，常导致术后出现“灌注肺”、低心排综合症和充血性心力衰竭等严重并发症。在“一站式”复合手术室内首先在造影引导下行体肺侧枝血管栓塞术，然后同期进行心内矫治手术，不但可以提高一期根治的成功率，减轻了患儿损伤，而且扩大了手术的适应证，简化了手术过程19，20。一般认为，室间隔完整的新生儿TGA诊断一经确立，即应
13、准备行大动脉调转术。但对于术前状态差的患儿，常合并严重低血氧酸中毒，手术死亡率显著增加。在复合手术室内对其先行经皮球囊房间隔造口术则可显著改善患儿的一般状况，减轻酸中毒，提高手术的成功率21。结论总之，结合实时影像学技术和介入技术的“一站式”复合技术在治疗先天性心脏病方面不但可以避免体外循环，减少手术创伤，缩短手术时间及提高疗效，而且通过实时影像学技术可以保证畸形矫正的准确性，从而达到提高手术疗效的目的。4大血管病变大血管病变胸腹主动脉瘤一直是血管外科最具挑战性的复杂血管疾病，传统的外科手术治疗手术创伤大，围术期死亡率高。1994年Dake及其同事首次应用支架型人工血管腔内移植于胸主动脉28，
14、随着血管外科腔内技术快速发展，腔内修复技术由于其微创性和有效性逐渐取代了传统的外科手术。目前复杂胸主动脉瘤的治疗主要是腔内隔绝术，而开放性动脉瘤切除术主要用于动脉瘤解剖特征不适合行支架置入的患者。手术治疗游离范围较大，术中操作困难，渗血多，可能造成胸导管、喉返神经、迷走神经、食管、气管等损伤并导致相应并发症。介入治疗也可以导致相似的问题，而且由于降主动脉扩张，尽管选择较大号的支架血管，内漏发生率较高。临床上相当一部分病人，其外科开放性手术的风险高，且缺乏足够的支架锚定区域，对于这类病人，外科治疗和支架置入相结合的复合技术可能是这类病人的最佳选择。通过建立旁路移植，允许支架充分覆盖破口处，可以有
15、效的避免术后早期支的发生。另外，胸腹主动脉瘤常累及胸腹部内脏动脉和肾动脉，此时行腔内治疗常受到很大的限制。既往常需行分期复合技术，即先行内脏动脉血管重建手术，再行胸腹主动脉瘤腔内修复术。病人常要接受两次操作的创伤，且在转运过程中可能出现主动脉瘤破裂的风险。“一站式”复合手术室的出现则将这种创伤和风险降到最低。“一站式”复合技术治疗胸腹主动脉瘤时，首先对内脏动脉和/或肾动脉进行血管重建术，然后同期在同一手术台上行动脉瘤的腔内带膜支架修复术。这种技术的优点在于避免了开胸、钳夹主动脉、左或全心转流以及大范围组织切开等。Stanford A型主动脉夹层是一种非常凶险的主动脉病变，早期死亡率非常高，常需
16、要急诊手术。由于病变累及主动脉弓及降主动脉，传统手术均在深低温停循环及选择性脑灌注技术下分别行升主动脉、半弓及全弓替换，远端“三明治”法全层缝合闭合假腔。但降主动脉假腔的存在可以导致降主动脉夹层再发。2019年Kato等首次报道支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，开创了该类疾病治疗的新局面。采用“复合技术”即全弓替换+主动脉支架人工血管置入术治疗Stanford A型夹层，由于覆膜支架释放弹开后向外推压血管内膜，可以消灭假腔，扩大真腔。而且支架直接隔绝了降主动脉夹层破口的好发部位。手术过程中直视下放置支架，可以避免隔离左锁骨下动脉等并发症。“一站式”复合技术治疗S
17、tandford A型主动脉夹层可以显著降低远端假腔残存率，明显提高临床效果。5其他其他“一站式”复合技术也可以用于房颤的治疗。治疗心房颤动（房颤）的经典外科手术是考克斯（Cox）提出的迷宫手术，尽管疗效满意，但因手术操作复杂一直难以推广。对于孤立性的阵发性或持续性房颤，常采用药物或导管介入消融，或两者相结合。尽管导管介入消融应用广泛，但其疗效差异较大，通常需要重复消融，且无法同时处理左心耳，而左心耳处理恰恰是降低房颤人群卒中发生率的关键因素。因此，通过微创切口，在直视或胸腔镜辅助下实现不停跳的心外膜消融。这种“一站式”复合技术可以迅速且广泛的处理相应病变，同时处理自主神经节和左心耳，将会显示
18、出巨大的优势29。冠心病和颈动脉病变常同时发生，资料显示8%14%的CABG患者合并有显著的颈动脉狭窄30，而40%50%的接受颈动脉内膜剥脱术的患者存在冠心病31。合并严重颈动脉狭窄的患者行CABG时，其脑卒中的发生率将显著增加30。既往常分期处理两系统的病变，首先行颈动脉内膜剥脱术，数日后再行CABG，虽然CABG围术期脑卒中的发生率显著降低，但是在颈动脉内膜剥脱术中及术后等待CABG的一段时间内急性心梗的发生率则显著增加30，32。颈动脉支架的出现可以代替颈动脉内膜剥脱术33，但是分期行颈动脉支架置入术和CABG则面临着抗凝的问题34。“一站式”复合技术可以同期行颈动脉支架置入术和CAB
19、G，对于合并颈动脉严重狭窄的CABG患者而言可能是一种最佳的治疗措施。临床实践已经证实该“一站式”复合技术的可行性和安全性35，而且多中心的临床经验显示可以显著降低心源性不良事件的发生36。6总结总结“一站式”复合技术是现代影像学技术、材料科学、内科与外科技术融合的结晶，是以“患者为中心”服务理念的充分体现，是现有治疗方式的重要补充和完善，主要适合于单独使用导管介入与外科手术难度大或无法取得满意效果的患者。尽管“一站式”复合技术刚刚起步，而且仍然存在一些争议，包括围术期合适的抗凝治疗方案，如何对其疗效更为科学的评价，如何避免学习曲线等问题。但复合技术的理念已经为广大的临床医师和冠心病患者所接受
20、，而且正在不断发展壮大，已经成为未来心血管外科发展的主旋律之一。7 挑战心脏外科的发展已经到了一个“最需要想象力的时代”。心胸外科诞生至今还不到百年历史，目前的发展是以往根本无法想象的。Hybrid手术中外科医师是“一站式”Hybrid手术中的主角。他们独有的对于病理解剖的熟知和处理意外情况的应急能力得到了最好的体现，即使介入治疗过程出现意外，可立即行体外循环手术予以补救。“一站式”Hybrid技术,对外科医师也提出了更高的要求，除了具备娴熟的手术技巧外，还需要他们熟悉介入器械并学习更多的影像学知识。作为多学科融合的产物,Hybrid技术也需要更多经验的积累,它作为一项真正以患者为中心，为患者提供最佳治疗手段的技术。在新的世纪，我国和其他国家的心胸外科医师都一样面临着严峻的挑战。我国目前大约有800万患者需要接受心脏外科治疗，但实际年手术量仅为约10万例。科学在发展，学科在前进，面临着各种新的挑战，我们应该要善于学习，不断地学习新技术、新理论，与国际学术接轨，追踪国际发展的前沿，勇于探索，大胆创新，才能赶上学科发展的时代步伐，造福于人类 谢谢大家批评指正
