1、外科无菌操作及换药技术一、无一、无 菌菌 操操 作作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作无菌操作无菌操作：用于防止微生物进入人体组织或其它无菌范围的操作技术称为无菌操作 外科无菌操作外科无菌操作无菌操作的要求是：1、操作前将界面上的细菌和病毒等微生物杀灭 2、操作过程中是界面与外界隔离,避免微生物的侵入 外科无菌操作外科无菌操作无菌操作原则：一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂、均不可直接接触
2、无菌物品或超过无菌区取物。五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。七、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作
3、外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科无菌操作外科换药外科换药二、外二、外 科科 换换 药药外科换药外科换药 换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能事半功倍。外科换药外科换药v换药目的换药目的v换药指征换药指征v基本操作技术基本操作技术换药目的换药目的v1、观察伤口情况，作相应处理；、观察伤口情况，作相应处理；v2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引、保持创面清洁，清除
4、伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅，促进伤口愈合流分泌物脓液引流通畅，促进伤口愈合 v3、保持和防止伤口受损和外来感染。、保持和防止伤口受损和外来感染。外科换药指征外科换药指征v1、有异物或失去活力的组织需要清除者、有异物或失去活力的组织需要清除者v2、需松动拔除或更换引流物者、需松动拔除或更换引流物者v3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者染者v4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者开者。基本操作技术基本操作技术v1、树立无菌观念、树立无菌观念v2、解除敷料的方法、解除敷料的方法v3、换药物品的传递方法、
5、换药物品的传递方法v4、创面及周围皮肤的消毒方法、创面及周围皮肤的消毒方法v5、包扎固定方法、包扎固定方法v6、污物敷料的处理、污物敷料的处理基本操作技术基本操作技术 换药前准备换药前准备（1）病人准备）病人准备：v 首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；v 条件允许送病人到换药室交换敷料；v 让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩；v 尽力尊重病人隐私权。（2）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗
6、手。换药前准备换药前准备 充分了解伤口，创面的部位大小深浅，充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全齐全基本操作技术基本操作技术 换药盘及无菌敷料包换药盘及无菌敷料包 将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒脱脂纱布、盐水棉球、酒精棉球应分格放置于消毒盘内。避免互相渗透以及相应引流物。
7、另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。基本操作技术基本操作技术碘酒碘酒碘伏碘伏原理游离状态的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。优点能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口周围。对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。缺点出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。对油腻的创口或者皮脂腺发达
8、的部位无效或者效果不好。操作步骤操作步骤v 1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室；v 2、让病人保持适当体位；v 3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连 时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内；v 4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）；v 5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面；v 6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整
9、理床铺，各用物 归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。拆拆 线线 拆拆 线线 时时 间间v头颈面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更长，张力缝线1416天。v贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。注意事项注意事项 注意观察针眼情况：注意观察针眼情况：v1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次；v2、针眼有脓液，可用棉球挤压针眼使脓液溢出，经2碘酒局部烧灼后再用70乙醇纱湿敷；v3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次。换药次数换药次数v
10、1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；v 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；v 3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次；v 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；v 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除；v 6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。v 有人提出：v I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天或拆线时检查伤口；v II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况，可于拆线时再换。引流物的选择引流物的选择v 1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽
11、创面，以利促进上皮生长。v 2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。v 3、橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。v 4、卷烟引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于腹腔内II、III类切口的引流。v 5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用肉芽创面肉芽创面健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可用凡士林砂布23日交换敷料一次，如创面大尚需植皮。水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无异物、线头等应
12、予以及时取除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧灼，随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创面湿敷，延长交换敷料的时间，注意改善全身营养状态，加强支持疗法肉芽过长或色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。感染或污染伤口感染或污染伤口v 原则是引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流。v 一般采用伤口内双氧水和生
13、理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。v 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。v 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口愈合。v 谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。切口脂肪液化切口脂肪液化v在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。v对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。v一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素；待创口渗出
14、少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。换药常用药品换药常用药品 1、盐水：有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组、盐水：有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；3%10%盐水具有较强脱水作盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。用，用于肉芽水肿明显的创面。23%双氧水：与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于双氧水：与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤
15、伤口或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。冲洗外伤伤口或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。30.02%高锰酸钾溶液：分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，高锰酸钾溶液：分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用1:5000溶液进溶液进行湿敷。行湿敷。40.1%雷佛奴尔雷佛奴尔、0.02%呋喃西林溶液：有抗菌和杀菌作呋喃西林溶液：有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。用。
16、用于感染创面的清洗和湿敷。5攸琐（漂白粉、硼酸）溶液：具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组攸琐（漂白粉、硼酸）溶液：具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。宜应用，以免吸收过多氯离子。换药常用药品换药常用药品 6聚乙烯吡酮碘（聚乙烯吡酮碘（PVP-I）：为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞）：为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。均有效。0.05%
17、0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液溶液用于敷盖无菌切口；用于敷盖无菌切口；1%2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。性下肢溃疡和癌性溃疡。7抗生素溶液：常用有抗生素溶液：常用有0.5%新霉素溶液、新霉素溶液、0.16%庆大霉素、庆大霉素、0.5%金霉素、金霉素、2%杆菌肽、杆菌肽、2%5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的创面湿敷，敷料应每合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换日更换1次。氯霉素滴丸直接植入感
18、染创面，每次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每lcm21粒，每日粒，每日1次。次。81%2%苯氧乙醇溶液：对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，苯氧乙醇溶液：对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。采用创面连续湿敷。90.01%0.05%新洁尔灭和新洁尔灭和0.02%洗必太溶液：田于伤口清洁，洗必太溶液：田于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。后者灌洗切口优于前者。1010%大蒜溶液：具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金大蒜溶液：具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。黄色葡萄球菌感染效果较好。换药常用药品换药常用药品 112%4%甲紫（龙胆紫）溶液：具有杀菌及收敛
19、作甲紫（龙胆紫）溶液：具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合。12纯石炭酸溶液：具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸纯石炭酸溶液：具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。再用等渗盐水棉签擦拭。1310%20%硝酸银溶液：用于烧灼肛裂、慢性窦道硝酸银溶液：用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦和
20、腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。拭。14油剂纱布：具有引流、保护创面、敷料不易干燥以油剂纱布：具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可23天更天更换一次。常用有：凡士林纱布；鱼肝油纱布：具有换一次。常用有：凡士林纱布；鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口口粉剂、膏剂类粉剂、膏剂类 （1）碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉）碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结芽
21、生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用；核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用；（2）10%20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早鱼石脂软膏：有消炎退肿作用，用于早期脓肿；期脓肿；（3）10%氧化锌软膏：涂于皮肤表面，有保护皮肤免受氧化锌软膏：涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；（4）链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；）链霉素软膏：涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；（5）2%聚乙烯吡酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡，聚乙烯吡酮碘软膏：用于
22、治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意；疗效满意；（6）百多帮软膏：用于感染性创面。）百多帮软膏：用于感染性创面。中药类中药类v如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用 注意事项注意事项v碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。葡萄糖碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养，高渗盐加胰岛素是为创面肉芽提供营养，高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用，生理盐水水则有使水肿肉芽脱水的作用，生理盐水只是起到湿敷的作用，肉芽生长过旺高出只是起到湿敷的作用，肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的腐蚀肉芽生长皮面则要用硝酸银之类的腐蚀肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护很好时可用凡士林纱布保护
