1、TMS在脑卒中后睡眠障碍中的运用 2012201720171985年，英国谢菲尔德大学的Barker和经颅磁刺激器1988年在同济医院-廖家华和他的经颅磁刺激器样机线圈降温靠冰袋TMS发展简史1989年美国Cadwell 研制出重复经颅磁刺激器2005年同济医院的10Hz rTMS电容向刺激线圈放电0.01s-数kV 1-6tesla穿透颅骨作用于大脑皮层改变脑内代谢和神经活动经颅磁刺激技术（transcranial magnetic stimulation）突触可塑性的分子生物学机理高频刺激1HzCa2+大量增加，产生LTP低频刺激1HzCa2+少量增加，产生LTD突触可塑性的分子生物学机理
2、皮质约有5亿个皮质柱，直径200500um之间，6层细胞构筑而成。内部神经元相互联系，包括传入神经纤维、中间神经元和传出神经纤维，组成局部息处理的基本网络。自身能产生节律震荡。丘脑脑干调节系统其他皮质区大脑皮层的广泛网络联系经颅磁刺激技术（transcranial magnetic stimulation）扩散网络效应扩散网络效应局部环路效应局部环路效应功能/行为学改变基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014年）欧洲的专家团队根据2014年3月以前发表的rTMS治疗各类疾病的临床研究证据而编写的临床治疗指南，为rTMS的临床应用提供了循证基础。临床治疗基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2
3、014）A类推荐1.抑郁症2.神经病理性疼痛1.左侧DLPFC高频2.对侧M1区高频B类推荐1.帕金森病相关抑郁2.慢性卒中的运动障碍3.精神分裂症阴性症状4.抑郁症1.左侧DLPFC高频2健侧半球M1低频3.左侧DLPFC高频4.右侧DLPFC低频C类推荐1.复杂性局部疼痛综合征I型2.帕金森病运动障碍3.急性卒中后运动功能障碍4.偏侧忽略5.癫痫6.耳鸣7.创伤后应激障碍8.精神分裂症幻听9.物质成瘾（烟草、食物）1.对侧M1区高频2.双侧M1区高频3.患侧半球M1区高频4.左侧后顶叶低频或cTBS5.聚焦病灶区低频6.对侧颞顶叶低频7.右DLPFC高频8.左侧颞顶叶低频或cTBS9.左D
4、LPFC高频A级推荐：明确有效 B级推荐：很可能有效 C级推荐：可能有效vicariation model(代偿模型)病灶周围残留脑区、健侧半球对功能的代偿。interhemispheric competitionmodel（半球间竞争模型）患侧半球“双重障碍”：本身的损伤和健侧半球过多的抑制。Di Pino G,Pellegrino G,Assenza G,et al.Modulation of brain plasticity in stroke:a novel model for neurorehabilitation.Nat Rev Neurol.2014 Oct;10(10):597
5、-608.TMS促进脑卒中康复研究现状（代偿与半球间抑制）Lesionedhemisphereintacthemisphere患侧患侧M1区兴奋性降低区兴奋性降低 健侧健侧M1区兴奋性增高区兴奋性增高初级运动皮质区（primary motorcortex，M1）Kirton A,Chen R,Friefeld S,et al.Contralesional repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic hemiparesis in subcortical paediatric stroke:a randomised trialJ
6、.Lancet Neurol,2008,7(6):507-513.脑卒中后半球间抑制平衡的改变Ward N S.Plasticity and the functional reorganization of the human brainJInt JPsychophysiol,2005,58(2-3):158-161.针对半球间竞争模型的TMS应用策略Lesionedhemisphereintacthemisphere高频TMS或iTBS低频TMS或cTBS中央前回：患侧高频，健侧低频吞咽困难吞咽困难MEPMEP睡眠障碍睡眠障碍运动障碍运动障碍失语失语TMS讨论Stroke1657%的患者在卒
7、中1个月后出现睡眠障碍；18%的患者在卒中后立即出现睡眠障碍；68%的脑患者在住院后出现睡眠障碍；Wallace DM,Ramos AR,Rundek T.Sleep disorders and strokeJ.Stroke,2012,7（3）：231-242.脑卒中后睡眠障碍流行病学统计严重影响脑卒中功能学和形态学的康复，影响神经可塑性及恢复过程！受损脑组织释放大量毒性物质作用于下丘脑-网状系统，干扰睡眠-觉醒周期干扰睡眠觉醒机制影响正常睡眠-觉醒更能的维持乙酰胆碱、-氨基丁酸、褪黑素、5-羟色胺等中枢性神经递质和细胞因子合成分泌紊乱，引起睡眠周期紊乱血流量减少神经因子组织水肿颅压增高毒性物
8、质脑卒中后睡眠障碍的发病机制其他因素：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征、丘脑痛、社会、环境等抑抑郁郁认认知知焦焦虑虑疼疼痛痛睡眠与觉醒的神经机制p觉醒与睡眠的形成是两个系统作用:l觉醒非特异上行激活系统l睡眠下丘脑视前区腹外侧部（VLPO）（NREM)；桥脑头端被盖外侧区(REM)p两个系统互相作用，互相制约；p觉醒与睡眠都是主动过程；觉醒相关的神经递质丘脑 腹外侧视前区 结节乳头体核 中缝核 蓝斑核脚桥被盖核 非特异上行激活系统广泛投射大脑皮层觉醒觉醒1.乙酰胆碱2.多巴胺3.去甲肾上腺素4.五羟色胺5.组胺6.增食肽睡眠障碍的物理诊断03010204多导睡眠监测PSGPSG脑电图EE
9、GEEG彩色多普勒CDFICDFI影像检查CT MRICT MRI入睡困难浅睡多梦、早醒总睡眠时间减少嗜睡入睡后伴精神症状昼夜颠倒脑卒中后睡眠障碍的临床表现rTMS的刺激模式与生理效应的刺激模式与生理效应高频（5Hz）；低频（5Hz）改变大脑皮层的兴奋性、脑血流量和葡萄糖代谢率影响神经递质的分泌（比如谷氨酸、-氨基丁酸、5-羟色胺、褪黑色素、多巴胺）感应电流通过下行纤维刺激至丘脑使该区及周围的神经元电活动恢复到同步震荡的正常状态通过运动皮层-丘脑投射直接兴奋丘脑，抑制感觉信息经脊髓丘脑的传递TMS关于睡眠的研究抑抑郁郁焦焦虑虑疼疼痛痛认认知知左、右侧前额叶与情绪的关系 左侧左侧PFCPFC功能
10、弱化、右侧功能弱化、右侧PFCPFC和杏仁核功能和杏仁核功能相对激活，导致与负性情绪加工有关相对激活，导致与负性情绪加工有关bottom-bottom-upup连接功能增强，连接功能增强，top-downtop-down连接功能相关的连接功能相关的认知控制功能低下，可能是抑郁症情绪障碍发认知控制功能低下，可能是抑郁症情绪障碍发生的机理。生的机理。高频高频rTMSrTMS提高左侧提高左侧DLPFCDLPFC兴奋性兴奋性提高正提高正性情绪体验。性情绪体验。低频低频rTMSrTMS降低右侧降低右侧DLPFCDLPFC兴奋性兴奋性降低负降低负性情绪体验。性情绪体验。rTMS刺激方式对疗效的影响1 1、
11、刺激部位、刺激部位大多数文献报道rTMS治疗失眠选择的刺激部位是前额叶：黄兴刚（2014）：PSQI评分研究，发现左、右DLPFC低频疗效显著优于左中颞区、左前额区其他区域，且左、右两侧DLPFC疗效差异无统计学意义。高毅东（2018）：左DLPFC低频、右DLPFC低频、左+右DLPFC低频：rTMS可增加慢波睡眠及REM睡眠从而提高睡眠质量，且临床疗效显著。rTMS刺激方式对疗效的影响2 2、刺激频率、刺激频率（1）低频刺激 Jiang（2013）：rTMS治疗组治疗周后，明显促进S3期睡眠和REM期睡眠，显著改善HPA和HPT轴激素功能，且个月后患者失眠复发率比药物治疗组及心理治疗组低。
12、吉永朱里（2014）：左侧DLPFC低频刺激可显著改善失眠、抑郁和焦虑症状，对单纯性失眠疗效优于情感障碍失眠。沈秀梅（2018）：右DLPFC可显著降低PQSI、SAS评分；缩短入睡时间和觉醒时间，延长总睡眠时间，提高睡眠效率；缩短S1睡眠时间，延长S2、S3和REM睡眠时间。rTMS刺激方式对疗效的影响（2）高频刺激 杜中德（2011）：Cz脑区21Hz高频刺激，治疗14天后观察疗效，个月后进行随访。相对于药物对照组总睡眠时间、早醒延迟时间、觉醒次数明显改善，HAMD睡眠障碍因子（入 睡 困 难、睡 眠 不 深、早 醒）明 显 降 低；个月后随访 结 果 显 示，观察组睡眠质量好于药物对照组
13、。郑秀琴（2013）：Hz刺激PD失眠患者运动区，精神行为异常、睡眠障碍、认知功能障碍显著改善。T.Li.W(2013)对重度抑郁失眠患者采用10Hz刺激左DLPFC治疗，治疗后其入睡时间、睡眠时间、睡眠有效率、白天功能均改善。（3）高、低频联合刺激叶云珺(2018),左DLPFC高频刺激联合右DLPFC低频刺激对卒中后抑郁患者睡眠质量的影响，发现rTMS治疗组症状改善优于药物对照。症状改善优于药物对照。rTMS刺激方式对疗效的影响参考方案1243左DLPFC高频10-20HZ或iTBS（浅睡多梦、嗜睡、认知障碍）右DLPFC低频0.5-1HZ或cTBS（难以入睡、易醒）CZ点后1cm0.5-
14、1HZ或cTBS（难以入睡、总睡眠时间减少）对侧运动M1区10HZ或iTBS（中枢性疼痛）5脑干中缝核0.5-1HZ（促进5-HT释放）刘运洲,张忠秋.低频重复经颅磁刺激提高运动员睡眠质量的应用研究J.中国运动医学杂志,2012,31(12):1103-1106.示例Janicak P G,Dokucu M E.Transcranial magnetic stimulation for the treatment of major depressionJ.Neuropsychiatric Disease&Treatment,2015,11(default):1549.抑郁症部分治疗参数汇总抑郁
15、症部分治疗参数汇总Pigot M,Loo C,Sachdev P.Repetitive transcranial magnetic stimulation as treatment for anxiety disordersJ.Expert Review of Neurotherapeutics,2008,8(10):1449-1455.焦虑症部分治疗参数汇总焦虑症部分治疗参数汇总焦虑、抑郁、躁狂和失眠的rTMS 个体化治疗体会 左DLPFC高频（主要针对抑郁症状）：情绪低落、疲乏懒惰、自卑自责、生活兴趣降低、早醒、噩梦、睡眠浅、记忆减退和轻生观念；右DLPFC低频（主要针对焦虑症状）：紧张、恐惧、坐立不安、入睡困难以及躯体性焦虑；无抑郁、焦虑失眠：顶部偏后低频rTMS；躁狂发作伴失眠：左DLPFC低频rTMS；抑郁症状焦虑症状左DLPFC高频右DLPFC低频18000,1200600,900900,6001200,01800感谢您的聆听，THANK YOU
