1、1、抗生素的合理应用、抗生素的合理应用2、细菌耐药及应、细菌耐药及应对措施对措施一、抗生素的合理应用一、抗生素的合理应用抗生素概念：是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物，分子量较低，低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。抗菌药物概念：是指能抑制或杀灭细菌（广义细菌包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体），用于预防和治疗细菌性感染的药物。抗菌药物包括抗生素和人工合成抗菌药物。抗菌药物的分类及作用特点抗菌药物的分类及作用特点 v（一）按生物活性分类（一）按生物活性分类v1 1、抗革兰氏阳性球菌抗生素、抗革兰氏阳性球菌抗生素v2 2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素
2、、抗革兰氏阴性杆菌抗生素v3 3、广谱抗生素、广谱抗生素v4 4、抗结核分支杆菌抗生素、抗结核分支杆菌抗生素v5 5、抗厌氧菌抗生素、抗厌氧菌抗生素v6 6、内酰胺酶抑制剂等内酰胺酶抑制剂等抗菌药物的分类及作用特点抗菌药物的分类及作用特点v（二）按化学结构分类（二）按化学结构分类v1 1、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型霉素类、单环内酰胺类和非典型内酰胺类抗生素等。内酰胺类抗生素等。v2 2、氨基糖苷类氨基糖苷类v3 3、喹诺酮类喹诺酮类v4 4、大环内酯类大环内酯类v5 5、肽类抗生素肽类抗生素。v5 5、四环素类林可
3、霉素类、四环素类林可霉素类v6 6、磺胺类、磺胺类/硝基呋喃类硝基呋喃类v7 7、抗结核分支杆菌类、抗结核分支杆菌类青霉素类的特点青霉素类的特点v1 1、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂v2 2、作用机制：、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，抑制细菌细胞壁的合成，人的人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。v3 3、易引起变态反应、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过，甚至可发生致死性的过敏性休克；敏性休克；v4 4、易被、易被内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。青霉素类的合理应用青霉素类的合理应用v1、对静止期细菌几无抑制作用，一般对静止期细菌几无抑制作用，一
4、般不宜与抑菌不宜与抑菌剂合用剂合用v2 2、用药前应常规做皮试用药前应常规做皮试 v3 3、时间依赖性杀菌剂时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过与组织中药物浓度超过MICMIC的时间，而与药物峰浓的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、减少每次用量、使血药浓度在使血药浓度在2424h h有有6060时间超过时间超过MICMIC青霉素类的分类青霉素类的分类v不耐酸、不耐酶：不耐酸、不耐酶：青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素v耐酶青霉素：耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯
5、西林、氟氯西林v广谱青霉素：包括氨苄青霉素广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林）青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素 1、窄谱窄谱：抗革兰阳性球菌、嗜血杆菌属革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；和致病螺旋体；v2 2、不耐酸、不耐酶，金黄色葡萄球菌和、不耐酸、不耐酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其高度耐药；表皮葡萄球菌对其高度耐药；v3 3、经肾小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺药、经肾小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；阿司匹林可与该药竞争而
6、延缓其排泄；耐酶青霉素耐酶青霉素v苯唑西林、氯唑西林等v1 1、耐酶、耐酸；、耐酶、耐酸；v2 2、窄谱；、窄谱；v3 3、限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌、限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；和凝固酶阴性葡萄球菌感染；v4 4、组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西、组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血脑屏林能渗入骨组织，但均难以透过血脑屏障。障。广谱广谱青霉素类（氨苄、阿莫西林）青霉素类（氨苄、阿莫西林）v（1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效v（2）对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于
7、青霉素，对梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属和脑霉素，对梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药。杆菌耐药。抗抗铜绿铜绿假单胞菌青霉素类假单胞菌青霉素类v（1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染v（2）抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青
8、霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症v（3 3）替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可）替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的达血药浓度的30305050v（4 4）氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单）氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用头孢菌素类的特点及合理应用头孢菌素类的特点及合理应用 v1、头孢菌素类为头孢菌素类为杀菌剂杀菌剂 v2、抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成 v3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、分为一、二、三、四代四
9、代v4、头孢菌素对头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强素类强 临床常用的头孢菌素类临床常用的头孢菌素类v第一代第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。v第二代：第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。v第三代：第三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。v第四代：第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。第一代头孢菌素的特点第一代头孢菌素的特点v1、对对G G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头菌抗菌作用
10、优于第二代与第三代头孢菌素。孢菌素。v2 2、抗阴性杆菌作用较弱。抗阴性杆菌作用较弱。v3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。对绿脓杆菌与厌氧菌无效。v4、某些一代品种有不同程度的肾毒性不同程度的肾毒性。第二代头孢菌素的特点第二代头孢菌素的特点v1、第二代头孢菌素的第二代头孢菌素的抗菌谱抗菌谱较第一代有所较第一代有所扩扩大大,抗阴性杆菌活性加强抗阴性杆菌活性加强v2 2、对、对G G+菌菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强代头孢菌素强v3 3、对厌氧菌有一定作用、对厌氧菌有一定作用v5 5、对绿脓杆菌无效、对绿脓杆菌无效v6 6、肾毒性比一代头孢菌素低肾毒性比一代头孢菌
11、素低三代头孢菌素特点三代头孢菌素特点v1、广谱抗菌谱广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素显超过一代与二代头菌素v2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素代头孢菌素v3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用v4 4、体内分布较广，组织通透性较好、体内分布较广，组织通透性较好第四代头孢菌素第四代头孢菌素v1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G G+菌菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素v2、对对内酰胺酶比第三代头
12、孢菌素更稳定内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定v3 3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）的作用仍不理想的作用仍不理想一四代头孢抗菌活性比较一四代头孢抗菌活性比较v头孢分类头孢分类 抗菌活性抗菌活性 v 对对G G菌菌 对对G G 菌菌 v第一代第一代 v第二代第二代 v第三代第三代 v第四代第四代 v 一四代头孢酶稳定性的比较一四代头孢酶稳定性的比较v头孢分类头孢分类 对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性v 金葡菌金葡菌 G G 杆菌杆菌 v第一代第一代 v第二代第二代 v第三代第三代 v第四代第四代 头孢菌素类的不良反应v1、变态反应变态反应：v2
13、、胃肠道反应，胃肠道反应，VimBVimB族和族和K K族缺乏，凝血族缺乏，凝血功能障碍功能障碍v3 3、肝毒性：使、肝毒性：使ALTALT、ALPALP、BILBIL升高，较轻，升高，较轻，停药后多数可恢复正常停药后多数可恢复正常v4 4、肾毒性：偶见蛋白尿和、肾毒性：偶见蛋白尿和BUNBUN、CrCr升高；升高；v5 5、造血系统毒性、造血系统毒性v6 6、“醉酒样醉酒样”反应反应头孢菌素类药物的注意事项头孢菌素类药物的注意事项 v1、防止过敏反应：防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现与青霉素类药物有交叉过敏现象象（1010左右），对头菌素过敏者中左右），对头菌素过敏者中9090对青霉
14、素对青霉素过敏；对青霉素过敏者中过敏；对青霉素过敏者中5 51010对头孢菌素过对头孢菌素过敏。因此，敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用用v2 2、可能引起、可能引起二重感染二重感染，用药期间出现腹泻，考虑，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。疗。v3 3、注射溶液要现配现用，不能与、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3NaHCO3等碱性液等碱性液体混装在一个容器内体混装在一个容器内 单环类单环类内酰胺抗生素内酰胺抗生素v氨曲南氨曲南v抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性
15、菌有很强的抗菌活性，抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，v对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法v不良反应少而轻微不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系统反应，也无，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，v二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素v 碳青霉烯类碳青霉烯类v亚胺
16、培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠(泰能泰能）v抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定v主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者v与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对对内酰胺类药物过敏者慎用内酰胺类药物过敏者慎用 v老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可他可诱发癫痫因素诱发癫痫因素的患者慎用的患者慎用.肾功能减退，应调
17、整肾功能减退，应调整剂量剂量 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 v许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素内酰胺酶使上述抗生素水解失活水解失活。v目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 。v内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的
18、感染起的感染v 喹诺酮类药物喹诺酮类药物v1 1、化学合成抗菌药、化学合成抗菌药 v2 2、抑制细菌的、抑制细菌的DNADNA旋转酶，使旋转酶，使DNADNA不能控制不能控制mRNAmRNA和蛋白质和蛋白质的合成。的合成。属于杀菌剂属于杀菌剂。v3 3、分四代、分四代v第一代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。v第二代第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸v第三代第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；：抗菌谱广，体内分布
19、广泛，组织浓度高；消除消除半减期长；每日仅需给药半减期长；每日仅需给药1 12 2次，使用方便，次，使用方便，尤其对革尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物可作为二线抗结核药物。v第四代第四代：加替沙星：加替沙星 第三代喹诺酮类第三代喹诺酮类v抗菌谱增大，对革兰阴性菌作用增强，对革抗菌谱增大，对革兰阴性菌作用增强，对革兰阳性菌也有抗菌作用。兰阳性菌也有抗菌作用。v包括诺氟沙星包括诺氟沙星(氟哌酸氟哌酸)、环丙沙星、氧氟沙、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛星、左氧氟沙星、依诺沙星、氟罗
20、沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。v临床上可用于各种感染的治疗。临床上可用于各种感染的治疗。喹诺酮类药物注意事项喹诺酮类药物注意事项v不宜用于孕妇、哺乳期妇女不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童、儿童 （1818岁以下）岁以下）v不宜应用不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史有癫痫史的患者的患者v避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令法华令)等药等药物同时应用物同时应用 v不宜与阿的平和不宜与阿的平和H H2 2受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 v不宜与制酸剂同时应
21、用不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎药合用酸剂和非皮质激素类抗炎药合用 喹诺酮类的不良反应喹诺酮类的不良反应v胃肠道反应胃肠道反应v中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫发癫痫v变态反应变态反应v光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。露在阳光下照射。v影响软骨发育影响软骨发育v一过性一过性WBCWBC减少，减少，ALTALT、BUNBUN、CrCr升高等。升高等。大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素v1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体作用机理：作用于细菌细胞核糖体
22、5050S S亚单位，阻碍亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成细菌蛋白质的合成v2 2、快效抑菌剂，抗菌谱窄快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，但比青霉素略广，主要作主要作用于用于G G+菌，对菌，对G G-菌作用较差，菌作用较差，易形成耐药性易形成耐药性v3 3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物选药物v4 4、不良反应：、不良反应：(1)(1)肝毒性肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。酶升高等，一般停药后可恢复。(2)(2)局部刺激局部刺激 不宜肌不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液
23、宜稀内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(0(01 1)，滴入速度不宜过快。，滴入速度不宜过快。(3)(3)胃肠道反应（胃肠道反应（4 4）可抑制）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素v抗菌机理：主要为通过阻止抗菌机理：主要为通过阻止mRNAmRNA与核糖与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成v抗菌谱主要抗菌谱主要G G-菌，菌，对多数需氧对多数需氧G G-杆菌和少杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它
24、枝杆菌属分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性也有较好的抗菌活性 v剂量或浓度依赖型抗感染药物剂量或浓度依赖型抗感染药物，杀菌作杀菌作用与药物的峰浓度有关，用与药物的峰浓度有关，具有首次接触具有首次接触效应和抗生素的后效应效应和抗生素的后效应 ，可每日给药，可每日给药1 1次次 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素v变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）试（链霉素除外）v与与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷
25、类易于进入细菌体内，与核壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用糖体结合而发挥其抗菌作用v耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇年人、婴幼儿和孕妇氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素v与强利尿药与强利尿药(如呋塞米等如呋塞米等)联用可加强耳毒性。联用可加强耳毒性。v与其他有耳毒性的药物与其他有耳毒性的药物(如红霉素等如红霉素等)联合应联合应用，耳中毒的可能加强。用，耳中毒的可能加强。v与头孢菌素类第与头孢菌素类第1-21-2代联合应用，可致肾毒性
26、代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。v本类药物与碱性药本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。相应增强，必须慎重。v耐药菌株已有明显增多。耐药菌株已有明显增多。肽类抗生素的特点及合理应用肽类抗生素的特点及合理应用 v 糖肽类抗生素被认为是糖肽类抗生素被认为是治疗治疗MRSAMRSA感染感染的唯一有肯定的唯一有肯定疗效的抗感染药物疗效的抗感染药物v万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽万古霉素、去甲万古霉素、替考拉
27、宁、多属于多肽类抗生素类抗生素v属于属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确，临床疗效确切，但切，但肾毒性明显肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用物耐药时才考虑应用细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用 v病原体种属增加病原体种属增加 新病原体：衣原体、军团新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等菌、卡氏肺孢子虫等v条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌呼吸道的重
28、要病原菌，如铜绿假单孢菌，如铜绿假单孢菌(假单假单孢菌属孢菌属)、不动杆菌、不动杆菌(不动杆菌属不动杆菌属)、粪产碱杆、粪产碱杆菌菌(产碱杆菌属产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢黄单孢菌属菌属)；脑膜败血黄色杆菌；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属黄色杆菌属)细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用v病原体分布的变迁病原体分布的变迁v 随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如如6060年代以年代以G G球菌为主，球菌为主，7070年代以肠杆菌科年代以肠杆菌科为主，为主，8080年代条件致病菌上升为主要致病菌，年代条件致病菌上升为主要致病
29、菌，进入进入9090年代年代G G菌又重新成为主要致病菌，其菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。也占致病菌的一定地位。细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用v耐药菌株不断出现耐药菌株不断出现 v耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)PRSP)v耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSAMRSA，ORSA)ORSA)v耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）v耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)VRE)细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用v细菌生物被膜细菌生
30、物被膜(BF)BF)给治疗带来的困难给治疗带来的困难v BFBF是细菌为适应自然环境而形成的，是是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：抗菌药物渗透障碍、被吸附、染的机理为：抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。易反复发作，成为下降，阻碍吞噬作用。易反复发作，成为再发根源再发根源 细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用v超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(E
31、SBLs)ESBLs)：ESBLsESBLs指质粒指质粒介导的能水解甲氧亚氨基介导的能水解甲氧亚氨基内酰胺类内酰胺类噻肟、噻肟、他啶、氨曲南的他啶、氨曲南的内酰胺酶，但能被克拉维酸内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：常迅速遍及全球，其危害性很大，因为：常是院内感染暴发的原因；在菌株间或菌属是院内感染暴发的原因；在菌株间或菌属间传递，携带间传递，携带ESBLsESBLs基因的耐药质粒可长时间基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。存在，可再次暴发感染。细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗
32、生素应用v细菌细菌L L型型v L L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在人体内恢往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。细胞定的致病性。细胞L L型对抗生素的敏感性与母菌不型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。慢性化的原因。抗生素临床应用的
33、基本原则抗生素临床应用的基本原则v正确选药正确选药 尽早确立病原学诊断尽早确立病原学诊断(主要为细菌学主要为细菌学)，测定细菌药物敏感试验是正确选用抗菌药物的先测定细菌药物敏感试验是正确选用抗菌药物的先决条件。决条件。v应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。基础疾
34、病等患者的用药。抗生素临床应用的基本原则抗生素临床应用的基本原则v经验性治疗经验性治疗 在病原菌分离出来之前，或药在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：感染直接威胁生命时；如须尽快治疗：感染直接威胁生命时；如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；致病菌可预测到，来威胁不大的感染加剧；致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。即使治疗失败，所引起的危险性不大。抗生素临床应用的基本
35、原则抗生素临床应用的基本原则v特定性治疗特定性治疗 当感染类型已确定，病原菌获当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择得阳性结果，药物试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。抗菌药物进行特定性治疗。v尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或混合感染，则应采用联合抗菌治疗混合感染，则应采用联合抗菌治疗v若按标准治疗方案失败时，则须进一步研究若按标准治疗方案失败时，则须进一步研究病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗治疗 抗生素的配伍应有抗生素的配伍应有v出现严重感染时，要选用两种抗生素联合
36、应用，但出现严重感染时，要选用两种抗生素联合应用，但不是品种越多越好。不是品种越多越好。v注意繁殖期杀菌剂注意繁殖期杀菌剂(内酰胺类、万古霉素内酰胺类、万古霉素)与静与静止期杀菌剂止期杀菌剂(氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类)有协同作用有协同作用v静止期杀菌剂与快速抑菌剂静止期杀菌剂与快速抑菌剂(氯霉素、林可霉素、氯霉素、林可霉素、大环内脂类大环内脂类)有累加作用，有累加作用，v但注意不要联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂，但注意不要联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂，因前者阻止细菌进入繁殖期，后者则无从发挥作用。因前者阻止细菌进入繁殖期，后者则无从发挥作用。抗生素后效应抗生素后效应(PA
37、E)PAE)vPAEPAE：在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数：在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间生长的延迟时间v一般而言，一般而言，各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不同各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不同程度的程度的PAEPAE，但只有氨基糖苷类和喹诺酮类对革兰但只有氨基糖苷类和喹诺酮类对革兰阴性杆菌有比较满意的阴性杆菌有比较满意的PAEPAE，碳青霉烯类及第四代碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAEPAE，而青而青霉素类及第一二三代头孢菌素则没有。霉素类及第一二三代头孢菌素则没有。v抗生素的使用间隔除要考虑其半衰期外，
38、还应考虑抗生素的使用间隔除要考虑其半衰期外，还应考虑有无有无PAEPAE及其长短。及其长短。肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用 v许多抗生素主要在肝脏内进行代谢许多抗生素主要在肝脏内进行代谢 v肝病时药物的体内代谢过程受到影响肝病时药物的体内代谢过程受到影响v而抗生素本身可引起各种肝损害而抗生素本身可引起各种肝损害 肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用v根据药物代谢途径将抗感染药物分为根据药物代谢途径将抗感染药物分为3 3类：类：v1 1、主要由肝脏清除的抗感染药物：主要由肝脏清除的抗感染药物：如氯霉素、如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、利福平、红霉素酯化物、氨
39、苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素异烟肼、两性霉素B B、四环素类、磺胺药、酮四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清康唑、米康唑等。这类肝功能减退时药物清除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，除或代谢产物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。肝病时宜避免应用。肝功能不全抗菌素的应用肝功能不全抗菌素的应用v2 2、经肝、肾两种途径清除的抗感染药物经肝、肾两种途径清除的抗感染药物：如青霉：如青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。这类肝、素中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。这类肝、肾功
40、能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时肾功能均受损时，血药浓度明显升高，严重肝病时应减量应用应减量应用v3 3、经肾排泄的抗感染药物：经肾排泄的抗感染药物：如氨基糖苷类、大部如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量菌素等。这类肝功能减退时不需调整剂量肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用 v首次给药剂量可按常规，不必调整首次给药剂量可按常规，不必调整v经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有3 3种：种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；减少给
41、给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；减少给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来来v根据肌酐清除率调整剂量。根据肌酐清除率调整剂量。3 3个变量为年龄、体重和个变量为年龄、体重和性别。计算公式为性别。计算公式为Cookcroft-GaultCookcroft-Gault公式公式v男性：男性：体重（体重（KgKg）（）（140-140-年龄）年龄）v 72 72血清肌酐（血清肌酐（mg/dlmg/dl）v v女性：女性：上述上述0.850.85肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用v肾功能不全者宜选用主要经肝胆系统排肾功能不全者宜选用主要经肝胆系
42、统排泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗泄、或虽经肾排泄却无明显肾毒性的抗菌药菌药v剂量基本不变剂量基本不变 ：红霉素、氨苄西林、阿红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素林、林可霉素 、头孢曲松、头孢哌酮、头孢曲松、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星环丙沙星 、甲硝唑、甲硝唑 、两性霉素、两性霉素B B、酮康酮康唑唑肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用v剂量需适当调整剂量需适当调整v青霉素青霉素 、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢
43、拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星 肾功不全时抗菌药物的应用肾功不全时抗菌药物的应用v剂量必需减少或不宜使用剂量必需减少或不宜使用v氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用 v 由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感
44、染一旦发多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应重者可危及生命，故应尽早、准确、合理地尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染一般主张联合选用抗生素，及时控制感染一般主张联合用药用药v应尽可能使用杀菌剂，常用应尽可能使用杀菌剂，常用内酰胺类内酰胺类老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用v适当减少使用口服抗生素适当减少使用口服抗生素 老年人由于胃动老年人由于胃动力减弱，胃酸减少，胃排空及吸收功能差，力减弱，胃酸减少，胃排空及吸收功能差，胃部反应多，因此，宜选择非口服胃部反应多，因此，宜选择非口服(包括肌
45、肉包括肌肉注射或静脉滴注注射或静脉滴注)的抗生素，可减少胃肠道不的抗生素，可减少胃肠道不良反应，提高生物利用度。良反应，提高生物利用度。老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用v避免大剂量、长时间使用抗生素避免大剂量、长时间使用抗生素:老年人常有老年人常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白血症，使血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白血症，使用蛋白结合率高的抗生素时，易致游离药物用蛋白结合率高的抗生素时，易致游离药物浓度增高，出现毒性反应，因此，应根据情浓度增高，出现毒性反应，因此，应根据情况监测血药浓度况监测血药浓度 老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用v联合用药多，不良反应发生率高联合用药多，不良反应发生
46、率高 老年肺部老年肺部感染患者常因有复合感染或耐药菌感染，需感染患者常因有复合感染或耐药菌感染，需多种抗生素联合应用，往往导致肝肾功能损多种抗生素联合应用，往往导致肝肾功能损害加重。如氨基糖苷类与万古霉素联合应害加重。如氨基糖苷类与万古霉素联合应用另外，喹诺酮类、大环内酯类与茶碱类用另外，喹诺酮类、大环内酯类与茶碱类一起使用时，可导致茶碱蓄积，加重毒性反一起使用时，可导致茶碱蓄积，加重毒性反应。应。老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用v慎用氨基糖苷类抗生素：均有肾毒性慎用氨基糖苷类抗生素：均有肾毒性，因老年人肾，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。老年功能处于临界水平，药物促使其
47、发生尿毒症。老年人常有不同程度肝肾功能损害，选择经肝脏代谢和人常有不同程度肝肾功能损害，选择经肝脏代谢和肾脏排泄的抗生素时应慎重，并相应调整剂量，如肾脏排泄的抗生素时应慎重，并相应调整剂量，如氨基糖苷类、糖肽类、第一代头孢菌素。氨基糖苷类、糖肽类、第一代头孢菌素。氟喹诺酮类经肾排泄，有一定的肾毒性，且对氟喹诺酮类经肾排泄，有一定的肾毒性，且对骨关节和中枢神经系统的影响，对骨关节和中枢神经系统的影响，对7070岁以上的老人岁以上的老人需谨慎、减量使用。需谨慎、减量使用。老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用v注意肝损害注意肝损害 老年人由于肝脏酶活力下降，老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往
48、往比青壮年人多药物在体内积蓄往往比青壮年人多v大环内酯类、氯霉素，利福平、异烟肼、两大环内酯类、氯霉素，利福平、异烟肼、两性霉素性霉素B B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等对肝脏有一定的损害，长时间唑、氟康唑等对肝脏有一定的损害，长时间使用时应注意调整剂量，并均应严密监测肝使用时应注意调整剂量，并均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。老年人抗生素的应用老年人抗生素的应用v注意不良反应注意不良反应 老年人应用抗感染药物时易产生不老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋
49、、良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等神经系统表现等v防止二重感染防止二重感染 老年人机体免疫功能不全，基础病老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染 v注意药物之间的相互作用注意药物之间的相互作用 老年人多同时患有多种老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用物之间相互作用 孕孕 妇妇 vFDAFDA建立了一个评定抗生素在孕妇中使用安全建立了一个评定抗生素在孕妇中使用安全性的药物种类系统。性的药物种类系统。v没有抗生素被列
50、为没有抗生素被列为A A类类(对胎儿无损害对胎儿无损害)。v青霉素、包括与青霉素、包括与内酰胺酶抑制剂合用的药内酰胺酶抑制剂合用的药物物 克拉维酸、舒巴坦克拉维酸、舒巴坦(sulbactam)sulbactam)、他唑巴他唑巴坦坦(tazobactam)tazobactam)、头孢菌素和氨曲南、红霉头孢菌素和氨曲南、红霉素、阿奇霉素、氯林可霉素被列为素、阿奇霉素、氯林可霉素被列为B B类类(无证无证据对人胎儿有损害据对人胎儿有损害)。孕孕 妇妇v喹诺酮类、四环素类和氨基糖甙类不可应用喹诺酮类、四环素类和氨基糖甙类不可应用于孕妇，于孕妇，除非没有更安全有效的药物可以替除非没有更安全有效的药物可以
