1、外科应用抗菌药物的原则宁夏医学院附属医院 徐俊抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则。抗菌药物的种类很多，有磺胺药、喹诺酮类、抗生素和中药等。因此，应用抗菌药物来防治外科感染时，要尽早明确病原菌、严格抗生素使用的适应证、选用合适的抗生素、药物剂量、给药方案及个体化、联合用药、减少药物副作用等。（一）适应证1.较严重的感染，无局限化倾向的感染，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、脓毒症、手部感染等。2.配合手术治疗外科感染。凡一些轻微而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等，则不需应用抗菌药物。（一）适应证3.预防性应用抗菌药物,主要适应证是：l严重创伤:开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏
2、器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。l大面积烧伤。l结肠手术前肠道准备。l急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。（一）适应证l有高危因素如营养不良、糖尿病、免疫功能低下的病人需作手术治疗时。l进行人造物留置手术。l有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需作手术时l 清洁大手术，手术时间长，创伤较大，一旦感染后果严重者。（二）抗菌药物的选择一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点，副作用、药源和费用和病人的全身情况。（二）抗菌药物的选择l先根据各种感染的一般规律估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物。如23日后疗效仍
3、不明显，则应更换药物种类。l如有条件，根据脓液或血液细菌培养和药物敏感试验结果换用有效药物。l对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗，除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外，对消化道真菌感染，一般可选用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可选用氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。（二）抗菌药物的选择表12-2 抗菌药物的选用致病菌主要外科感染首选药物可选药物葡萄球菌疖、痈、脓肿、淋巴结炎、败血症、急性骨髓炎青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶，苯唑西林、氯唑西林（用 于耐 药菌株）红霉素、万古霉素、头孢菌素、克林霉素链球菌急性蜂窝织炎、丹毒(淋巴管炎)、淋巴结炎、败血症青霉素、磺胺甲噁唑+甲
4、氧嘧啶、氨苄西林+氨基糖甙类（用于肠球菌）红霉素、万古霉素、头孢菌素大肠杆菌胆道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、败血症哌拉西林+庆大霉素，诺氟沙星(用于尿路感染)氨苄西林、新头孢菌素、头孢菌素、吡哌酸(用于尿路感染)（二）抗菌药物的选择表12-2 抗菌药物的选用致病菌主要外科感染首选药物可选药物绿脓杆菌大面积烧伤创面感染、败血症、尿路感染哌拉西林+妥布霉素，多粘菌素羧苄西林、新头孢菌素变形杆菌大面积烧伤创面感染、尿路感染、腹膜炎青霉素(用于奇异变形杆菌)、哌拉西林(用于奇异变形杆菌和其他变形杆菌)羧苄西林、新头孢菌素、氨基糖甙类克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌大面积烧伤创面感染、腹膜炎、败血症氨基
5、糖甙类新头孢菌素、哌拉西林（二）抗菌药物的选择表12-2 抗菌药物的选用致病菌主要外科感染首选药物可选药物拟杆菌腹膜炎、静脉炎、败血症甲硝唑、头孢菌素(用于脆弱拟杆菌)、青霉素、氯霉素(用于其他拟杆菌)克林霉素、氯霉素(用于脆弱拟杆菌)、克林霉素、头孢菌素(用于其他拟杆菌)结核杆菌 结核病链霉素+异烟肼利福平、乙胺丁醇、卡那霉素白色念珠菌二重感染(局部或全身)二性霉素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染)氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑（二）抗菌药物的选择注：1.头孢菌素包括第一代和第二代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多等。2.新头孢菌素指第三代
6、头孢菌素、如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。3.氨基糖甙类指庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。（二）抗菌药物的选择1.可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的。2.有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。3.在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。（三）给药方法对较轻和较局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法给药。但对严重的感染，能静脉应用的抗菌药物应从静脉途径给药。一般来说，除个别的抗菌物外，分次静脉注射给药的方法较好，与静脉滴注相比，它产
7、生的血清内和组织液内的药物浓度较高。（三）给药方法除红霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、二性霉素B等主要在肝代谢，一般不受肾功能的影响外，磺胺药和大多数抗生素都在代谢后通过肾排出，故肾功能有损害时应根据损害程度，相应延长给药间期，以免加重毒性反应；用氯霉素、红霉素、克林霉素、耐酶青霉素、利福平、多西环素，如肝功能正常，基本上可不改变给药间期。（三）给药方法关于停药时间，一般认为在体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好转后34日，即可停药。但严重感染如脓血症等，停药不能过早，而应在12周后停药，以免感染复发。至于某些特殊感染，如急性骨髓炎，则需在感染控制后34周才能停药。（三）给药方法应注意防止严重过敏和毒性反应的发生。预防手术后感染时，一般应在术前和术中给抗菌药物各一次，术后继续用12日。（四）联合应用抗菌药物目的：l获得协同作用，提高抗菌效能。l防止细菌产生耐药性。l降低个别药物的剂量，减少毒性反应。（四）联合应用抗菌药物主要用于：l严重感染，单用一种抗生素不能控制者。l混合感染。l尚未确定致病菌的严重感染。l较长期用药中，防止耐药菌株的产生。l二重感染。l药物不易渗入感染部位。
