1、CTEPH诊断治疗进展诊断治疗进展定义 CTEPH是一类因肺动脉内血栓栓塞未及时溶解所致相应肺血管狭窄或闭塞，进而诱发无血栓栓塞部位血管发生不同程度小肺动脉重构的疾病 充分抗凝充分抗凝3月月 血流动力学定义 mPAP 25 mm Hg PAWP 15 mm HgN Engl J Med.2004;350:2257-2264CTEPH诊断治疗进展发病机制 肺血栓栓塞 症状或非症状性 未能及时溶解，管腔内堵塞血栓机化再通；非堵塞管腔分支小肺动脉发生重构 常为诱发因素 部分患者行PEA术后仍存在严重肺动脉高压Chest.1993;103;685-692.CTEPH诊断治疗进展流行病学 CTEPH是症
2、状性或非症状性PE的晚期并发症，PE后2年内有3.8%患者发展为CTEPH 美国每年新发CTEPH患者约1200015000例 患者往往进展为严重右心衰竭而导致早期死亡N Engl J Med.2004;350:2257-64.CTEPH诊断治疗进展危险因素CTEPH危险因素文献报道OR值感染性脑室心房分流/起搏器植入13.0(2.5129),76.4(7.710351)脾切除13.0(2.7127),17.9(1.62438)复发静脉血栓栓塞症 14.5(5.443.1)甲状腺疾病 6.1(2.715.1)既往静脉血栓栓塞症4.5(2.49.1)抗磷脂抗体综合征4.2(1.612.2)恶性肿
3、瘤3.8(1.510.4)炎症性肠病3.2(0.716.0)非O型血2.1(1.13.9)纤维蛋白原 AaThr312Ala基因多态性1.7(1.12.5)HLA-B*52012.1(1.33.6),2.5(1.63.9)HLA-DPB1*3.4(1.76.7),5.1(2.510.2)IKBL-p*032.3(1.53.7)Proc Am Thorac Soc.2006;3:568-70.CTEPH诊断治疗进展临床症状体征 临床症状 和其他类型PAH临床症状相似 咯血发生率高 易合并下肢DVT或PE复发 体征 肺动脉高压和右心衰体征 肺动脉狭窄杂音(需要和其他引起肺动脉狭窄疾病鉴别)部分患者
4、合并下肢深静脉瓣功能不全CTEPH诊断治疗进展临床症状体征下肢深静脉瓣功能不全所致双下肢色素沉着CTEPH诊断治疗进展 首个国际多中心CTEPH注册登记研究 入选时间:2007/22009/1 26 欧洲中心和1个加拿大中心 共连续入选679例CTEPH患者 平均年龄 51岁 男女比例1:1Circulation.2011;124:1973-1981CTEPH诊断治疗进展所有所有CTEPH患者患者(n=679)确诊既往有急性PE病史74.8%有超过1次的PE事件32.8%既往发生PE时被诊断为“大面积PE”40.8%确诊既往有DVT病史56.1%急性PE合并DVT55.4%急性PE无DVT42
5、.6%溶栓治疗14.4%腔静脉滤器植入术12.4%Circulation.2011;124:1973-1981CTEPH诊断治疗进展所有所有CTEPH患者患者(n=679)诊断诊断CTEPH时有重要合并症时有重要合并症78.4%易栓症31.9%既往重大手术史21.7%下肢静脉曲张20.8%肥胖17.6%慢性静脉瓣功能不全15.5%长时间住院16.0%恶性肿瘤病史12.7%冠心病和/或心肌梗塞11.8%脾切除3.4%脑室心房分流术0.9%Circulation.2011;124:1973-1981CTEPH诊断治疗进展诊断方法和要点 病史和危险因素采集 影像学 肺通气/灌注显像(V/Q)CTPA
6、 MRA 肺动脉造影 腔内影像学：肺血管镜及OCTCTEPH诊断治疗进展V/Q显像显像 V/Q显像是筛查CTEPH的首选方法，敏感性可达97%和肺通气相比，有节段性灌注缺损要警惕CTEPH可能 排除其他可导致相对灌注缺损疾病CTEPH诊断治疗进展CTPA 诊断CTEPH最常应用方法 可直接观察到管腔内血栓（常为附壁）肺动脉分支的狭窄和闭塞 管腔内网格和条索样改变 HRCT可观察到“马赛克征”CTEPH诊断治疗进展CTPACTEPH患者肺动脉内网格和条索样改变提示血栓机化后再通CTEPH诊断治疗进展CTPACTEPH马赛克征IPAHPVOD弥散磨玻璃影CTEPH诊断治疗进展CTPA 评价外科手术
7、风险的重要方法 判断肺动脉堵塞位置和程度 明确支气管动脉扩张情况 制定手术计划CTEPH患者的支气管动脉扩张Clinical Radiology.2012;67:277-285CTEPH诊断治疗进展CTPA 同时也是最易被误诊漏诊方法 诊断CTEPH敏感性仅51%即使320排CT诊断肺动脉段一级血管狭窄或闭塞的敏感性为86%有充盈缺损易被误诊急性PE 无充盈缺损易被漏诊J Nucl Med 2007;48:6804.Chest 2013;143:10707.CTEPH诊断治疗进展MRA 无创评价肺血管病变方法 同时可评估右心功能 对于不适合行CTPA检查患者可考虑MRA评价肺血管病变Proc
8、Am Thorac Soc.2006;3:577-583.CTEPH诊断治疗进展传统肺动脉造影 诊断CTEPH影像金标准 右心导管同时测定肺循环血流动力学指标 是目前评价肺动脉内膜剥脱术可行性的最常用方法 有创，需要在有经验中心进行影像资料来自阜外医院CTEPH诊断治疗进展肺血管镜主要用于肺动脉内膜剥脱术中术前术后HEART.2007;93;1152-1158.CTEPH诊断治疗进展光学相干断层显像(OCT)可观察到CTEPH患者肺动脉管腔内最具诊断标志的网格和条索结构影像资料来自上海市肺科医院CTEPH诊断治疗进展鉴别诊断 急性PE 起病急，往往有急性加重过程，可伴胸痛，咯血，肺梗死等症状
9、部分患者有明显静脉血栓危险因素 D-dimer可显著增高 CTPA提示血栓位于管腔中间 急性期右心室可有轻中度扩张，增厚不明显，sPAP一般低于70mmHg，mPAP低于40mmHg 溶栓和抗凝治疗有效CTEPH诊断治疗进展鉴别诊断 肺动脉原发肉瘤 常表现为主肺动脉和两侧肺动脉主干的巨大占位，段一级动脉不受累 充盈缺损可呈分叶状 一般不伴下肢DVT PET-CT可有高摄取表现European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.2013;43:787-93.CTEPH诊断治疗进展左下肺动脉近端闭塞，FDG-PETCT提示摄取增高，EBUS穿刺活检后病理确诊为p
10、oorly differentiated spindle-cell malignancy右下和左下肺动脉管腔内栓塞，FDG-PETCT提示摄取增高，EBUS穿刺活检后病理确诊为血栓，抗凝后好转CTEPH诊断治疗进展鉴别诊断 大动脉炎累及肺动脉 青年多见，尤其女性 可有发热，乏力，体重减低等全身症状 部分有结核感染病史 大部分患者有主动脉分支受累症状，体征和影像学改变 肺动脉受累时常累及主肺动脉，“线样”狭窄，“鼠尾样”狭窄，动脉血管壁增厚，是相对特异征象右下肺动脉”线样”闭塞右肺动脉”鼠尾样”狭窄降主动脉和双侧肺动脉管壁增厚CTEPH诊断治疗进展鉴别诊断 纤维纵膈炎 不明原因的纤维组织增生性疾
11、病，可能与结核感染，结节病，浆细胞疾病，放疗等有关。常累及两肺动脉近端 纵膈有占位 可伴支气管狭窄Circulation.2012;125:2045-2047.CTEPH诊断治疗进展CTEPH诊断流程疑诊疑诊超声心动图VQ扫描确诊确诊 右心导管评估血流动力学 肺动脉造影（或CTPA,MRA）OCT手术风险评估手术风险评估血流动力学合并症外科医生和围术期管理团队经验J Am Coll Cardiol.2013;62:D9299.CTEPH诊断治疗进展治疗 肺动脉内膜剥脱术(PEA or PTE)首选治疗方案 所有CTEPH均应进行PEA手术评估 药物治疗 肺动脉高压药物治疗 抗凝治疗 其他右心衰
12、对症治疗 经皮肺动脉球囊扩张术(PTPA)不适合或无法进行PEA术可尝试PTPA术CTEPH诊断治疗进展Circulation.2011;124:1973-1981.CTEPH诊断治疗进展除外患者病情和血流动力学受损情况患者围术期死亡率和手术经验相关J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:702-10CTEPH诊断治疗进展1998/72002/7 完成的近500例PTE手术 围术期死亡率4.4%Ann Thorac Surg 2003;76:1457 64CTEPH诊断治疗进展Ann Thorac Surg 2012;94:97103近500例患者中外周III型病变
13、比例增加，但围术期死亡率降低至2.2%CTEPH诊断治疗进展Ann Thorac Surg 2012;94:97103手术治疗患者长期预后明显优于单纯药物治疗患者CTEPH诊断治疗进展UCSD PTE ProgrammCTEPH诊断治疗进展 共完成约3000例PTE手术 更多为难度较大的III型病变 近2年住院期间死亡率低于1%CTEPH诊断治疗进展经皮腔内肺动脉成形术(PTPA)是一种新型治疗技术 通过多次多部位球囊扩张技术 可显著改善肺血管阻力和肺动脉压力 显著改善运动耐力，提高6分钟步行距离 长期疗效尚未被确认 Circ Cardiovasc Interv.2012;5:756-62;C
14、irc Cardiovasc Interv.2012;5;748-55;J Am Coll Cardiol.2013;62:D929CTEPH诊断治疗进展PTPA术基线状态 PTPA治疗后 CTEPH诊断治疗进展PTPA术基线状态 PTPA治疗后CTEPH诊断治疗进展 CHEST 研究证实利奥西呱(Riociguat)可改善CTEPH患者的6分钟步行距离及血流动力学指标 目前国际上仅利奥西呱具备CTEPH适应证N Engl J Med.2013;369:319-29.CTEPH诊断治疗进展肺动脉高压药物治疗其他类型肺动脉高压治疗药物被广泛应用于CTEPH治疗，但尚无随机对照研究证实这些药物应用的效果和安全性；目前单纯药物治疗CTEPH患者3年生存率为53-70%；安立生坦和Maticentan均在进行国际III期临床研究，入组无法手术的CTEPH患者CTEPH诊断治疗进展
