1、糖尿病防治糖尿病防治糖尿病防治D M医生培训课件1主要内容主要内容糖尿病总论糖尿病的饮食及运动疗法糖尿病的药物治疗糖尿病肾脏肾脏血糖血糖尿糖尿糖 胰岛素胰岛素 绝对不足绝对不足 相对不足相对不足胰胰腺腺糖尿病总论肾脏血糖尿糖 胰岛素 绝对不足胰岛 细胞胰胰岛素抵抗胰岛素抵抗遗传易感性、遗传易感性、肥胖、肥胖、西化的生活方式西化的生活方式2型糖尿病型糖尿病IR细胞功能衰细胞功能衰竭竭 糖尿病的概念发病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，多尿多尿多饮多饮皮肤搔皮肤搔痒痒体重减体重减轻轻多多食食疲疲乏乏可毫无症状可毫无症状DM医生培训课件5糖尿病的症状多尿多饮皮肤搔痒体重减轻多食疲乏可毫无症
2、状D M医糖尿病的分型1 型糖尿病D M医生培训课件61 型糖尿病的特点原名胰岛素依赖型（I D D M）,型。D M医生2 型糖尿病的特点原名非胰岛素依赖型（N I D D M）,型D M医特殊类型糖尿病的特点病人不多，种类多：D M医生培训课件9妊娠糖尿病的特点妊娠期间发生或发现。D M医生培训课件1 0种子种子：遗传因素。：遗传因素。土壤土壤：环境因素。：环境因素。树干树干：胰岛素抵抗。：胰岛素抵抗。花朵花朵：高体重、：高体重、高血糖、高血压、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高血脂、高血粘、高尿酸、高高尿酸、高UAEUAE、高脂肪肝发生率、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。高胰岛素血症。果实
3、果实：肥胖症肥胖症、糖、糖 尿病、高血压病、尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。冠心病、脑卒中。代谢代谢综合综合征征种子：遗传因素。代谢综合征D糖尿病诊断标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平2.空腹糖调节受损IGRI G R（I F G 及/或I G T）及糖尿病诊断标准 糖尿病的三句话 D M医生培训课件1 4患病率急剧增高1 型发病率：1 9 9 6 年 0.5 7 1 0 万，全 微血管病变大血管病变糖尿病的危害急性并发症：微血管病变D M医生培训课件1 6糖尿病的慢性并发症 微血管病变 视网膜病（T2DM患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 心脑血管疾病心
4、脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 3倍 25倍 17倍 5-7倍 慢性并发症的危害T 2 D M患者与正常人群各类严重疾病的患病率比患病率急剧增加的原因遗传因素：D M医生培训课件1 9防治糖尿病的三个“五”预防糖尿病的五个要点D M医生培训课件2预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿D M医生培训课件五驾马车五驾马车治疗糖尿病的五驾马车糖尿病教育与心理治疗五驾马车D M医生培训糖尿病教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识D M医生培训课件2 3油脂类（0.50.5两）奶类（奶类（2 2两）两）豆类（豆类（1 1两）两）畜禽肉畜禽肉1-21-2两两鱼虾鱼虾1 1两两.蛋蛋0.50.
5、5两两蔬菜蔬菜0.50.5至至1 1斤斤水果水果2 2至至4 4两两谷类谷类5 5两至两至1 1斤斤碳水化合物碳水化合物55-65%,蛋白质蛋白质15%脂肪脂肪20-25%饮食营养金字塔饮食营养金字塔不能光少吃饭不能光少吃饭!饮食疗法 控制总热量油脂类（0.5 两）奶类（2 两）畜禽肉饮食治疗糖尿病综合治疗的基础定时定量定餐，并且一定要与注射n 主食固定，按体力需要，每日主食如下：主食固定，按体力需要，每日主食如下：n休息病人，休息病人，200250克克n轻体力劳动者，轻体力劳动者，250300克克n中等体力劳动者，中等体力劳动者，300400克克n重体力劳动者，重体力劳动者，400克以上克以
6、上n 每日新鲜蔬菜每日新鲜蔬菜500克以上，牛奶克以上，牛奶250毫升，鸡蛋毫升，鸡蛋1个，瘦个，瘦肉肉100克，豆制品克，豆制品50/100克北豆腐，烹调用油克北豆腐，烹调用油1530克，克，盐盐6克克n 可运用食物互换法，避免饮食单调可运用食物互换法，避免饮食单调不用勺吃饭粗算法主食固定，按体力需要，每日主食如下：不用勺吃饭D M医生舒服 运动疗法 四微：微出汗、微心慌、微喘气、腿微酸持之以恒尽量定时、定量就餐，按时、按量用药运动调节出差，旅游注意事运动调节应禁止运动的情况血糖1 6.7 mmo l D M医生糖尿病监测血糖：每月至少2 次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测(1)ADA St
7、andards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care 26(suppl 1)S33-S50.January 2003.为什么要进行自我血糖监测（S MB G，S e l f Mo n i t o病人若未能达至治疗目标，将大病人若未能达至治疗目标，将大大增加身处危险区域的时间和风大增加身处危险区域的时间和风险，引发严重的并发症。险，引发严重的并发症。过高血过高血糖值的糖值的危险：危险：心脏病心脏病中风中风截肢截肢失明失明过低血糖值的危险：过低血糖值的危险：精神混乱精神混乱昏厥昏厥病人若未能达至治疗目标，
8、将大大增加身处危险区域的时间和风险，病情病情稳定后，可半月壹个月稳定后，可半月壹个月 血糖高、且不稳定、或用胰岛素的，血糖高、且不稳定、或用胰岛素的，一天一天 用口服药者、一般控制时，一用口服药者、一般控制时，一 天天自我血糖监测频率 病情稳定后，可半月壹个月监测一天（空服尿糖不能很好监测尿糖不能很好监测180 mg/dL的高血糖情况的原因的高血糖情况的原因肾阈值尿糖不能很好监测 1 8 0 mg/d L 的高血糖情况的原因搜集搜集设定设定选择选择评估评估2、因应个别、因应个别需要，设定需要，设定特定的血糖特定的血糖值目标值目标4、利用自我、利用自我血糖监测的血糖监测的结果，按需结果，按需要评
9、估要评估/调整调整治疗方法治疗方法/目目标标3、选择适当的治疗方法、选择适当的治疗方法定期定期复诊复诊以阻止糖尿病病情恶化以阻止糖尿病病情恶化 参考自参考自Nomura et al,2004 1、搜集病人资料（自我血糖监测结果）、搜集病人资料（自我血糖监测结果）控制血糖和维持血糖的步骤控制血糖和维持血糖的步骤搜集设定选择评估2、因应个别需要，设定特定的血糖值目标4、利卓越的测试性能卓越的测试性能准确性考察精确性考察经典的稳步血糖仪卓越的测试性能准确性考察精确性考察D M医生培标准体重标准体重(公斤公斤)=身高身高(cm)-105监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥（臃肿的杀手）标准体重(有并发症
10、或老年的有并发症或老年的:F7.0;P10;HbAIc7%I D F 于E A S D 发布了第一个全球 控制 T 2 D M指南(2 0 糖尿病治疗目标 参数 糖尿病的药物治疗D M医生培训课件4 0口服抗糖尿病药物分类促胰岛素分泌剂D M医生培训课件4 1非磺酰脲类磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损a糖苷酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类各类口服抗糖药的作用部位 非磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损 a 糖磺酰脲类药物磺酰脲类药物q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 (tolbutamidetolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲 (chlorpropami
11、dechlorpropamide)q第二代第二代格列苯脲格列苯脲 (glibenclamideglibenclamide)格列奇特格列奇特 (gliclazidegliclazide)格列吡嗪格列吡嗪 (glipizideglipizide)格列喹酮格列喹酮 (gliquidonegliquidone)q第三代第三代 格列美脲格列美脲 (glimepirideglimepiride)磺酰脲类药物第一代D M医生培训课件4 3磺酰脲类药物作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离 磺脲药适用对象，副作用适应2 型糖尿病，有胰岛素分泌者。D 磺脲类D M医生培训课件4 6非磺脲类胰岛素促泌剂
12、:格列奈类非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药匹配血糖升高和胰岛素升高的时间血糖胰岛素诺和龙恢复胰岛素生理性一相分泌快速降低餐后血糖减轻B细胞负荷匹配血糖升高和胰岛素升高的时间血糖胰岛素 诺和龙一种新降糖灵要陶汰降糖灵要陶汰双胍类 R N H C N H N H C N H -增加外周糖的利用改善改善 细胞功能细胞功能AdiposetissueMuscleLiverPancreas降低肝糖产生降低肝糖产生减少游离脂肪酸，降低脂毒性改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗增加外周糖的利用改善 细胞功能A d i p o s et i s s u e 双胍药适用对象及副作用各型糖尿病，食欲较为旺盛者D M医生 在肠
13、内吸收很少 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病 副作用拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用噻唑烷二酮作用机制增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变种病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 噻唑烷二酮适用对象各
14、型糖尿病及血糖增高阶段者D M医生培训噻唑烷二酮类药物的不良反应与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖服 药 时 间磺脲类：餐前半小时D M医生培训课件5 9正常人的胰岛素分泌 正常人每天分泌胰岛素4 0 5 0 u D M医生胰岛素与糖尿病与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。D 胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式药用胰岛素的种类 胰岛素不断研发进步的趋势 胰岛素治疗目的 H b A 1 c 控制在 6.5-7.5%水平D M哪些人要用胰岛素？1 型糖尿病，终身要用。D M医生培训课件6 42 型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮
15、症酸中毒等。胰岛素治疗给患者带来的好处 1）减轻高血糖毒性D M医生培心理性胰岛素抵抗 胰岛素是不是会用上瘾？D M医生培训课件6或或N20-45%20-30%20-30%20-30%餐前餐前30H餐前餐前30H餐前餐前30H10PM H 1 型糖尿病胰岛素治疗指南 初剂剂量宜小，以后根据临床调胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 I D F 推荐起始胰岛素治疗胰岛素补充治疗D M医生培训课件胰岛素联合或者补充治疗胰岛素联合或者补充治疗继续口服降糖药物治疗，继续口服降糖药物治疗，剂量不变剂量不变 从早餐前或晚餐前从早餐前或晚餐前0.1-0.20.1-0.2单位单位/公斤体重中效公斤体重中效 胰岛素胰岛
16、素NPH(NPH(如诺和灵如诺和灵 N)N)开始开始 或长效胰岛素或长效胰岛素N或长效或长效2 2型糖尿病胰岛素治疗指南型糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素联合或者补充治疗N 或长效2 型糖尿病胰岛素治疗指南D M医如诺和如诺和灵灵30R30R或或50R50R2 型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素替代治疗：每日二次如诺和 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐 303030%诺和锐诺和锐 3030精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素人胰岛素30R30R可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素(NPH)NPH)双相混悬双相混悬:组成 预混胰岛素类
17、似物-诺和锐 3 03 0%诺和锐3 0 精门冬胰岛素吸收迅速，控制餐门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖后高血糖精蛋白结合的结晶门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平提供基础胰岛素水平 诺和锐诺和锐 3030 更好的模拟生理性胰岛素分泌模式更好的模拟生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素诺和锐诺和锐 3030门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结合的结晶门冬胰岛Warren ML et al.Diabetes Res Clin Pract 2004;66(1):23-29餐前注射后
18、餐前注射后餐后注射后餐后注射后平均血糖(mg/dl)-15 60120 180 240时间(分钟)Wa r r e n ML e t a l.D i a b e t e s R e s R 20-45%R 20-30%R 20-30%N 20-30%10Pm餐前餐前30分钟分钟餐前餐前30分钟分钟餐前餐前30分钟分钟如果餐后血糖水平太高，如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素加用速效胰岛素2 型糖尿病胰岛素治疗指南胰岛素替代治疗：每日注射4 次R 2 02 型糖尿病初诊用胰岛素 2 型糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意。D M医生培训注射注射部位轮流部位轮流交替交替酒精消酒精消毒不用毒不
19、用碘伏碘伏DM医生培训课件78注射酒精消D M医生培训课件7 8操作简便、易教易用，是注射系操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势统的发展趋势胰岛素泵胰岛素泵胰岛素注射系统发展趋势操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋 胰岛素治疗的副作用低血糖症D M医生培训课件8 0胰岛素的携带与保存胰岛素的携带与保存=避免阳光直射避免阳光直射=避免用干冰避免用干冰=避免长时间振荡避免长时间振荡=需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素=乘飞机时不能将胰岛乘飞机时不能将胰岛 素放在托运行李中，素放在托运行李中，要随身携带要随身携带诺和灵诺和灵胰岛素的有效期胰岛素的有效期 28C瓶装胰岛素，可以保存瓶装胰岛素，
20、可以保存2年半年半笔芯胰岛素，可以保存笔芯胰岛素，可以保存2年半年半 室温（室温（25C）瓶装胰岛素，保存瓶装胰岛素，保存6周周 笔芯胰岛素，保存笔芯胰岛素，保存4周周 笔中胰岛素不要在冰笔中胰岛素不要在冰 箱保存箱保存胰岛素的携带与保存 避免阳光直射诺和灵 胰岛素的有效期磺酰脲类磺酰脲类瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍增敏剂增敏剂:文迪雅文迪雅-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂（拜糖苹）（拜糖苹）胰岛素胰岛素药物联合应用的可能选择磺酰脲类二甲双胍-糖苷酶胰岛素D M6.5%6.5%D M医生培训课件8 3 ADA 和和EASD有关血糖管理的共识有关血糖管理的共识加基础胰岛素加格列酮类加用基础胰岛素或
21、胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加磺脲类A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*check A1C every 3 months until 7%and then at least every 6 months Diabetes Care 2006,29(8):1963-72STEP1STEP2 A D A 和E A S D 有关血糖管理2 2型糖尿病三级预防概述型糖尿病三级预防概述餐餐 后后高血糖高血糖-细胞
22、功能障碍细胞功能障碍胰岛素抵抗胰岛素抵抗2 型糖尿病型糖尿病大血管大血管+微血管病变微血管病变基基 因因+环境因素环境因素糖尿病前期糖尿病前期生活方式，药物生活方式，药物 干干 预预（格（格华止、拜糖平、文迪雅）华止、拜糖平、文迪雅）1级级2级级3级级减少残废率。死亡率，改善生活质量减少残废率。死亡率，改善生活质量2 型糖尿病三级预防概述餐 后-细胞功能障碍胰岛素抵抗2 总结糖尿病是一种慢性全身性的全球流行性疾病D M医生培训课联系方式联系方式:0791-2886028(小灵小灵 通通),门诊时间：周一全天，周三上门诊时间：周一全天，周三上午内分泌专家门诊午内分泌专家门诊南昌大学第二附属医院 赖晓阳联系方式:0 7
